现代影像学时代神经系统病史、体检与定位诊断的重要性

马廉亭

医学是实践科学，中国传统医学的诊断依据“望、闻、问、切”，而西医的诊断依据“视、触、叩、听”，这些经典结论是从长期的临床实践中总结得出并经临床反复应用证明的。

过去中西医诊断疾病主要根据病史、体检及全面的神经系统检查结果，再结合神经系统解剖和神经系统疾病定位诊断知识判断病变的部位（脊髓疾病还要判断纵横定位），最终结合病史、起病缓急、起病方式、年龄、性别、流行病学历史等进行疾病的定性诊断分析，即患者可能患的是什么病？从而再结合实验室和影像学检查得出临床初步诊断，再经临床辩证施治、循征医学选择治疗方式、方法，应用药物、手术、介入放射或联合治疗验证，获得病理学、细菌学、毒理学、分子医学、基因诊断等结果以得出科学的、符合患者实际的最终诊断。患者的治疗效果进一步验证了现代影像学表现的正确与否，通过多次实践提高了影像诊断的价值和水平。

随着科学技术的发展，尤其是数字化技术引入医学影像设备，诸如CT、CTA、MRI、MRA、DSA 及彩色超声多普勒等设备在临床诊断治疗中的应用，为临床诊断提供了客观依据，甚至可作为疾病诊断的金标准，提高了临床诊断、治疗、科研及教学水平，同时也影响了临床医生在疾病诊断治疗中的思维和决策，提高了其对数字影像设备提供的影像新表现的认知水平及诊断疾病的精准程度，但也增加了临床医生对这些先进数字化影像设备的依赖性和不适当的过度应用，产生诊断靠“影像”的依赖思想。医学影像设备的应用不能代替病史询问、体检、神经系统检查以及对神经系统疾病的定位诊断、定性诊断，原因如下：

1.现代数字化影像设备提供二维、三维图像，除人体正常解剖结构外，还有疾病的影像学表现。例如神经系统疾病，CT 常表现高密度、低密度、混杂密度病变，进一步提示为出血、血肿、蛛网膜下腔出血、脑水肿、脑梗死、占位性病变等，MR 表现为高信号、低信号、混杂信号，进一步提示脑出血、脑水肿、脑梗死、脑白质变性、颅内占位性病变等。但影像学表现一般不能做出疾病的定性诊断，即患的是什么病。

2.在临床诊断选择影像学检查时，具体到每例患者的最佳首选影像检查类型、检查部位，这些都离不开病史、体检与神经系统检查及神经系统疾病定位诊断知识，要视具体情况而定，不能无根据的随意选择。

3.利用现代影像资料、实验室检查等进行具体疾病临床诊断分析，仍需注意病史、体检尤其是神经系统检查阳性体征，再结合神经系统疾病定位诊断基本知识，得出比较符合患者的病情初步诊断。

4.按初步诊断进行药物治疗、外科手术、介入神经放射治疗等，获得病理学、分子医学、基因学、细菌学及毒理学等科学、客观、符合患者实际的最终诊断。最终诊断不是临床症状、影像学表现的诊断，而应该是疾病诊断，包含病因、病变部位、发病机制、病理等综合内涵。

5.掌握患者病史、体检、神经系统检查及神经系统疾病定位诊断知识，可在为患者选择影像学检查种类和部位时避免不恰当的盲目选择，而做到个性化诊疗。在结合影像学表现判定诊断结论时，对影像学表现进行分析、鉴别，避免误诊、误判和漏诊，提高诊断水平。

综上所述，在现代医学影像时代，尽管影像设备广泛应用于临床诊断治疗且发展进步日新月异，但仍不能忽视病史、体检、神经系统检查以及神经系统疾病的定位诊断，这是影像学检查不能替代的，也是临床诊断的第一手资料和治疗疾病的基础，是神经内外科、介入神经放射医生等医务工作者的基本功。

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