单孔胸腔镜手术对中老年NSCLC,患者术后免疫炎性反应的影响

王宗春，何爱兵，戴成林

（安徽省天长市人民医院胸外科，天长 239300）

近年来肺癌的发病率和病死率逐步攀升，肺癌也成为了全世界病死率最高的癌症，非小细胞肺癌（nonsmall cell lung cancer，NSCLC）作为常见的肺癌之一，生存率很低，常伴有胸闷、胸痛等临床症状［1］。目前临床上对于I-IIIA 期患者常选用手术治疗，由于胸腔镜手术（video-assisted thoracoscopic surgery，VATS）具有微创、减少疼痛、恢复时间及应激反应等优点，近年来成为许多患者的治疗首选［2］。然而三孔四孔等多孔VATS还是无法避免对患者免疫功能造成影响，增加感染几率，影响术后恢复，近年来单孔胸腔镜手术（Uniporal-VATS）由于其能在保证良好治疗效果的同时，还能避免辅助性操作孔，减轻胸壁神经及周围组织的受损程度，被越来越多的患者青睐［3］。本研究回顾性分析了47 例行Uniporal-VATs 和46 例行三孔VATS 的中老年NSCLC 患者的临床资料，对两种手术方式进行对比分析，旨在寻找能减小术后免疫炎性反应的治疗方法。

1.1 一般资料 选取2018 年1 月～2020 年10 月间我院收治的47 例行单孔胸腔镜肺癌根治术的中老年NSCLC 患者为观察组，46 例行三孔胸腔镜肺癌根治术的中老年NSCLC 患者为对照组。纳入标准：（1）符合《中国原发性肺癌诊疗规范》［4］中关于NSCLC 的诊断标准；
（2）根据TNM 分期属于I-IIIA 期［5］；
（3）临床资料完整；
（4）年龄在45～75 岁间。排除标准：（1）合并其他疾病；
（2）术前接受放化疗治疗；
（3）癌症转移；
（4）有严重胸部创伤或手术史。观察组中男25 例，女22 例，年龄48～73 岁，平均（61.77±5.04）岁；
TNM 分期：Ⅰ期18 例，Ⅱ期21 例，IIIA 期8 例。对照组中男24 例，女22 例，年龄46～74 岁，平均（62.35±5.61）岁；
TNM 分期：Ⅰ期16 例，Ⅱ期23 例，IIIA 期7 例。两组患者的一般资料具有可比性（P>0.05）。本研究方案已经过伦理委员会批准。

1.2 治疗方法 所有患者手术时均侧卧，腰部垫高，全身麻醉，气管双腔插管，在健侧进行单肺通气，建立静脉通路。对照组接受三孔VATS 治疗，在腋前线第4 肋间、腋中线第7 肋间、腋后线第7 肋间分别作约3～5cm的主操作孔、观察孔及辅助操作孔。在全电视胸腔镜下完成肺叶及肺段切除及纵隔淋巴结清扫术。采用一次性直线切割缝合器切割肺静/动脉、支气管，再予丝线双道结扎，然后予超声刀离断，使用hemlock 夹闭处理，按个体叶间裂发育状态决定处理顺序。淋巴结清扫包括肺门、肺内、纵隔淋巴结。观察组采用Uniporal-VATS 治疗。在腋前线第4 或5 肋间作3.5～5.0cm 切口，在孔内置入弹性橡胶保护套，在胸腔镜显示器辅助下完成肺叶切除，彻底清扫纵隔、肺门淋巴结，游离标本后放入取物袋内，术毕留置闭式胸腔引流管。

1.3 观察指标 手术情况：观察并记录两组患者手术时间（从手术开始到结束所用时间）、淋巴清扫数、术中出血量及住院时间。（2）免疫功能：手术前后取两组患者静脉血3mL，离心处理后，采用流式细胞仪测定T 淋巴细胞（T lymphocyte，CD3+）、辅助性T 细胞（Helper T cells，CD4+）、CD4+/CD8+，统计分析。（3）炎性反应指标：分别于治疗前后采集两组静脉血3mL，1000r/min 离心5 min，用酶联免疫法（Enzyme-linked immunoassay，ELISA）检测白细胞介素-6（Interleukin-6，IL-6）、白细胞介素-8（Interleukin-8，IL-8）、C 反应蛋白（CRP）、肿瘤坏死因子α（TNF-α）变化。（4）安全性分析：记录两组患者术后并发症发生率。

1.4 统计学方法 数据应用SPSS 21.0 软件进行处理。计量资料以mean±SD 表示，采用t 检验。计数资料用%表示，两组间比较采用χ2检验，等级资料采用秩和检验。P<0.05 表示差异有统计学意义。

2.1 两组患者手术情况比较 观察组手术时间长于对照组、住院时间短于对照组（P<0.05），术中出血量、淋巴清扫数目与对照组无明显差异（P>0.05），见表1。

表1 两组手术情况比较

2.2 两组患者手术前后炎症指标比较 术后，两组炎症指标IL-6、IL-8、CRP、TNF-α均升高，观察组升高量小于对照组（P<0.05），见表2。

表2 两组手术前后炎症指标比较

2.3 两组患者手术前后免疫功能指标比较 术后，两组CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均下降且观察组高于对照组（P<0.05），见表3。

表3 两组手术前后免疫功能指标比较

2.4 两组患者术后并发症比较 术后，观察组并发症发生率低于对照组（P<0.05），见表4。

表4 两组患者术后并发症比较［n（%）］

临床上治疗中老年NSCLC 患者的主要方法是手术治疗，但传统开胸肺癌根治术会对中老年患者造成较大的创伤，使其免疫力下降，术后恢复缓慢。随着科技不断发展与进步，VATS 因其创面小、恢复快的优点逐渐成为治疗NSCLC 的主要手术方法，更受到中老年NSCLC 患者的青睐。而Uniporal-VATS 作为其中的一种方法，其相比于3P-VATS 巨有更少的手术切口，更利于患者恢复，已经被证实其可实施性及安全性［8］。有研究证明［9］Uniporal-VAT 不会增加手术难度，并且能有效完成与多孔VATS 基本相同的清扫范围。虽然Uniporal-VAT 的操作视角存在局限，但是操作过程中腔镜视野与器械投射面是保持一致的，可有效判断操作距离，不会影响操作，使得操作支点、靶区与腔镜观察处形成稳定的“操作三角”，其操作效果与多孔VATS及开胸效果相似。本研究分析Uniporal-VAT 手术情况发现，观察组手术时间更长，住院时间更短，术中出血量、淋巴清扫数目差异无意义，说明Uniporal-VAT 虽然操作时间更长，但是其创面更小，有利于患者恢复，缩短住院时间，更快地投入正常的生活，进一步证明了前人的研究。这是因为Uniporal-VAT 只有一个切口，手术中需要用到的操作器械和胸腔镜等工具只能经由该切口进出胸腔，为避免器械之间造成干扰，对人体的血管、神经等组织造成器械损伤，需要多加注意，会在手术期间多次进行调整，进而延长手术所需时间［10］。

Uniporal-VAT 手术创伤虽然小，但仍然会使患者由于创口和疼痛刺激，身体出现炎症反应，身体会分泌大量CRP，促使IL-6、IL-8、TNF-α等炎症因子产生，造成伤口处聚集大量炎症细胞，除了机体会处于微炎症状态，切口处也会发生炎症反应，不利于伤口愈合，所需时间增加［11-12］。本研究对比Uniporal-VAT 和3P-VATS 的术后炎症反应，结果显示，两组炎症指标IL-6、IL-8、CRP、TNF-α均升高，观察组升高量小于对照组，说明虽然Uniporal-VAT 也会造成机体炎症反应的发生，但是其程度低于3P-VATS 术后炎症反应，有利于创口愈合。Uniporal-VAT 的创口少而小，操作器械和胸腔镜都是通过单孔进出，对患者造成的手术损伤程度更轻，有利于其恢复。叶超等［13］研究发现，采用Uniporal-VAT 治疗NSCLC，患者的炎症反应更轻，更有利于患者术后恢复，这一结论与本研究结果相符。

手术期间，组织创伤及出血等情况与患者机体免疫情况息息相关，当创口造成严重创伤后会造成全身免疫反应被抑制，导致免疫功能下降［14］。本研究将T淋巴细胞亚群作为观察机体免疫反应变化的指标，其中CD3+为T 淋巴细胞表面标志物，可敏感的将活化信号传导至细胞内部，激活细胞；
CD4+辅助T 细胞主要介导炎性反应与细胞免疫，调节性T 细胞主要参与过敏反应、产生抗体及B 淋巴细胞增殖［15］。本研究结果显示，相关免疫功能指标均下降，然而相比于对照组，采用Uniporal-VAT 治疗NSCLC 的观察组指标更高，说明Uniporal-VAT 对于免疫反应仍然存在抑制作用，但其相较于3P-VATS 程度更轻。Uniporal-VAT 创口数量少，而且为了方便手术操作，其操作部位选在前胸壁大肌下缘或旁缘肋间，该部位肌肉组织较少，从该部位入手可明显降低切口部位的肌肉及神经损伤，避免过多对免疫功能造成抑制。既往研究显示［16-17］，Uniporal-VAT 对于机体免疫功能抑制作用较小，且术后患者免疫指标恢复更快，与本研究具有相似之处。3P-VATS术后患者常伴有切口感染、胸腔积液、肺不张等并发症，影响患者术后恢复。此外，在本研究中，观察组并发症发生率低于对照组，说明采用Uniporal-VAT 治疗中老年NSCLC 患者发生并发症的概率更低。这是因为Uniporal-VAT 切口更少，减少损伤，降低并发症发生风险。

综上所述，Uniporal-VAT 治疗中老年NSCLC 患者，可有效缩短手术时间及住院时间，减轻术后免疫炎症反应，且并发症发生情况较少，利于术后恢复。

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