老年卵巢癌患者肿瘤细胞减灭术后尿路感染危险因素分析

王玫婷，张 瑜，张俊伟，李艳芹，朱前勇

（1.新乡医学院，新乡 453003；
2.河南省人民医院妇科，郑州 450000）

卵巢癌是恶性程度和死亡率最高的妇科恶性肿瘤，由于卵巢癌具有早期无症状、缺乏敏感性筛查方法的特点，有大约70%～80%的患者在初次诊断时已进展至中晚期［1］，而且有80%的卵巢癌患者会在术后1～2年内复发［2］。根据国际妇产科联盟统计，卵巢癌患者的5 年总体生存率低于40%［3］，临床分期Ⅳ期患者的5 年生存率低于5%［4］。目前，手术后采用卡铂联合紫杉醇铂类化疗是治疗卵巢癌的一线方案，其临床缓解率可达到60%～80%［5］。肿瘤细胞减灭术是针对晚期卵巢癌的标准手术治疗方案也是最佳治疗方案，减瘤比例满意的肿瘤减灭术能够延长患者的生存时间和提高其总生存率［6］，但其手术切除范围不仅包括卵巢、子宫、大网膜，还要尽量将盆腔、腹腔内直径超过2cm 的转移灶和受累淋巴结切除，手术还常常涉及肠道、泌尿道及盆腔大血管［7］，而且一些患者在术前还要接受2～3 个疗程的新辅助化疗以具备充分的手术条件［8］，故手术难度较高、手术损伤大、并发症较多，而术后并发症的高发对于患者的术后康复过程和生活质量将产生严重的不良影响。尿路感染是卵巢癌肿瘤细胞减灭术后的常见术后感染类型，这与手术术式和女性泌尿道特殊的生理结构有关［9］。老年卵巢癌患者由于免疫力较低、器官贮备能力差、合并基础疾病比例较高，故术后尿路感染的发生率更高［10］，对其相关因素进行分析对于医院感染的预防和控制工作具有重要的意义。然而，国内外未见针对老年卵巢癌患者肿瘤细胞减灭术后尿路感染的相关因素的专题性研究，基于此研究现况，本文针对老年卵巢癌患者肿瘤细胞减灭术后尿路感染的危险因素进行了分析，现报道如下：

1.1 对象 连续选取2015 年6 月～2019 年6 月在河南省人民医院妇科治疗、符合研究对象入选标准的295例老年卵巢癌患者作为研究对象，通过查阅病案方式对其术后尿路感染情况及相关因素进行回顾性分析。

1.1.1 纳入标准 纳入患者均符合美国国立综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）制订的《卵巢癌临床实践指南》的卵巢癌诊断标准［11］，经影像学检查和术后病理确诊。患者年龄均大于60 岁，临床分期均为Ⅲ期及以上且盆腹腔包块固定，均为择期行肿瘤细胞减灭术，临床资料完整，术后住院时间长于5d。

1.1.2 排除标准 复发性卵巢癌行二次肿瘤细胞减灭术的患者；
合并肝肾功能不全、心脑血管意外、血液疾病、自身免疫病或免疫缺陷病、其它部位恶性肿瘤的患者；
术前明确诊断合并急慢性感染的患者；
长期应用免疫抑制剂或糖皮质激素的患者。

1.2 观察指标

1.2.1 术后尿路感染诊断 根据国家卫计委制订《医院感染诊断标准（试行）》［12］针对纳入患者术后尿路感染发生情况进行诊断和评价，诊断标准为：①患者于术后出现尿频、尿急、尿痛等尿路刺激征，尿液检查沉渣镜检平均每个高倍视野白细胞数≥5 个，尿液病原菌检查阳性。根据患者是否合并尿路感染将其分为感染组和非感染组。

1.2.2 相关因素调查 采用查阅病案的方法对感染组与非感染组患者的年龄、体质指数、导尿管留置时间、导尿管插管次数、手术时间、术中失血量、住院时间、合并糖尿病、合并高血压、预防性应用抗菌药物、术后低蛋白血症等情况进行调查和对比，其中，糖尿病的诊断标准参考中华医学会糖尿病学分会制订的《中国2 型糖尿病防治指南》［13］，具体标准为空腹血糖≥7mmol/L、餐后血糖≥11.1mmol/L；
高血压的诊断标准参考高血压联盟（中国）和国家心血管病中心制订的《中国高血压防治指南》［14］，具体标准为非同日3 次测量血压，收缩压≥140mmHg 和/或舒张压≥90mmHg；
低蛋白血症的诊断标准参考人民卫生出版社出版的《内科学（第8 版）》［15］，具体标准为血浆白蛋白<30g/L。

1.2.3 质量控制 所有参与研究人员均首先接受为期3d 的培训，针对数据录入过程中的相关问题进行讲解，数据录入首先由两组研究人员（每组3 人）通过查询医院病案信息管理系统分别进行并建立数据库，由第三组研究人员（2 人）进行数据复核，如有差异，由复核人员重新查阅病案信息进行最终确定。

1.3 统计方法 采用SPSS 19.0 统计学软件进行数据分析，正态计量数据用mean±SD 表示，计数资料采用例数或百分比表示，两组独立，正态，方差齐资料组间比较采用t 检验；
样本率的比较采用卡方检验或Fisher确切概率法；
单因素分析有统计学意义的则纳入多因素分析，多因素分析采用Logistic 回归模型；
P<0.05 为差异有统计学意义。

2.1 老年卵巢癌患者肿瘤细胞减灭术后尿路感染的单因素分析 有42 例患者发生术后尿路感染，感染率为14.24%，患者的临床症状和体征以尿路刺激征、发热、排尿不畅或尿潴留、肾区叩击痛、尿道口瘙痒为主，见表1。感染组患者与非感染组患者在年龄、导尿管留置时间、导尿管插管次数、术中出血量、住院时间、合并糖尿病比例、术后低蛋白血症发生率方面的差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

表1 老年卵巢癌患者肿瘤细胞减灭术后尿路感染的临床症状和体征情况分析

表2 老年卵巢癌患者肿瘤细胞减灭术后尿路感染的单因素分析

2.2 老年卵巢癌患者肿瘤细胞减灭术后尿路感染的多因素分析 Logistic 多元回归分析结果显示，老年卵巢癌患者肿瘤细胞减灭术后尿路感染的发生与导尿管留置时间、合并糖尿病、术后低蛋白血症具有相关性（P<0.05）。见表3。

表3 老年卵巢癌患者肿瘤细胞减灭术后尿路感染相关因素的Logistic多元回归分析

本研究结果提示了影响老年卵巢癌患者肿瘤细胞减灭术后尿路感染风险的因素不仅包括了患者自身基础疾病，也包括了留置导尿管及术后机体营养水平等因素。在近年来的研究中，对于肿瘤细胞减灭术后尿路感染的专题性研究比较缺乏，而有的研究者针对患者卵巢癌手术或切除术进行了分析。这些研究［16-17］结果显示，发生尿路感染患者的主要临床表现均为尿路刺激征、尿潴留、尿道口瘙痒、尿液浑浊等，这与本研究研究结果基本一致，但是，这些研究报道的尿路感染发生率差异较大，从不足10%到超过40%不等，本研究报道的感染率为14.24%，处于比较适中的区间，这可能与本研究对象中排除了合并肝肾功能不全等严重基础疾病的患者有关；
关于感染相关因素，这些研究报道中得出了与本研究类似的结论，但同时也报道了年龄、插管次数、住院时间、腹主动脉旁淋巴结清扫和肠切除、血红蛋白等因素可影响感染风险。笔者认为，产生上述差异可能是由于选择的研究对象和手术术式不同所致，一般来说，肿瘤细胞减灭术是针对晚期卵巢癌的术式，创伤相对较大，而且手术范围很可能累及泌尿系统，导致患者术后尿路感染风险的显著增加［18］，同时，老年患者术后尿路感染的相关因素也与中青年患者存在着较大的差异［19］，因此，笼统地选择异质性较高的研究对象进行分析，其结果论证能力和可重复性明显不足，应针对接受特定术式、具有类似病情和易感因素的患者人群进行专题性分析，本研究选取老年卵巢癌肿瘤细胞减灭术后患者作为研究对象也正是基于这种考虑，当然，本研究结果还需要进一步扩大样本的多中心研究予以分析和证实。

通过本研究结果可见，积极控制导尿管相关尿路感染和纠正术后营养不良是预防和控制老年卵巢癌肿瘤细胞减灭术后尿路感染的重要环节。近年来，研究者通过临床观察发现，由留置导尿管引起的术后尿路感染是临床最常见的术后感染之一［20］，引发感染的主要原因包括了操作、导尿管选择、膀胱冲洗、患者自身因素等多个方面［21］，置导尿管时间、导尿管插管困难、多次插管、既往导尿管留置史、麻醉时间过长、糖尿病史、年龄、意识障碍、不当膀胱冲洗、胃肠减压、灌肠、集尿袋更换时间长等多种因素均与术后导尿管相关尿路感染有关［22］，其中，置导尿管时间在多项研究中均被证实为术后尿路感染的独立危险因素［23］。因此，在临床工作中要严格控制长期留置导尿管置管指征、减少尿道损伤、提高操作人员技能、预防逆行感染、提高尿管系统密闭性、确保尿管系统通畅性，从而达到有效预防导尿管相关性尿路感染的目的。低蛋白血症是重大术后的常见并发症之一，其原因比较复杂，与手术创伤、术后应激和感染等多种因素有关［24］。与此同时，重症患者血浆白蛋白水平与其血清炎症因子表达和外周血T细胞亚群指标均具有相关性［25］，低蛋白血症可提升患者的炎症应激程度，导致免疫功能紊乱，显著提升患者的细菌和真菌感染风险，对疾病的转归产生严重的不良影响［26］。在针对恶性肿瘤或器官功能失代偿期的手术中，术后低蛋白血症能够增加术后感染等并发症的发生率和病死率，严重影响手术疗效，而随着血浆白蛋白水平的上升，术后并发症的发生率也会随之明显下降［27］，因此，术后早期的营养支持是老年卵巢癌肿瘤细胞减灭术后治疗和感染预防的重要环节，对于无法采用早期肠内营养的患者，应加强早期静脉营养支持，特别是要纠正手术应激引起负氮平衡，维持正常的营养水平。

值得提出是，由于临床病案资料的限制，本研究所分析的与老年卵巢癌肿瘤细胞减灭术相关的危险因素不够全面，这是本研究的不足之处。事实上，除了本研究分析的相关因素外，腹水量、手术范围等诸多因素也会对其产生影响，而随着腹腔镜技术的发展，腹腔镜下晚期卵巢癌细胞减灭术的开展也越来越多，这也在一定程度上降低了手术创伤和术后感染风险［28］，这些因素均有待于开展进一步的研究进行分析。

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