基于“心体阴用阳”理论运用“热毒”学说治疗糖尿病心肌病探析

张钟文，邹耀武，于少泓，刘 芳，尹燕燕，孙赫琳，廖 琳，姚鹏宇

（1.山东第一医科大学第一附属医院/山东省千佛山医院内分泌病学与代谢病学科，济南 250014；
2.菏泽市中医医院内分泌科，山东 菏泽 274002；
3.山东中医药大学第二附属医院康复医学科，济南 250001；
4.山东中医药大学中医学院，济南 250335；
5.山东省名老中医药专家陶汉华传承工作室，济南 250014）

糖尿病心肌病是糖尿病的常见并发症之一，其临床致死率较高，根据中医药理论整体性与特异性特点，选取糖尿病的致病学说“热毒论”与心系疾病诊疗的指导思想“心体阴用阳”理论，以病变脏腑理论与疾病致病学说两者共为出发点和遵循条件，对指导临床诊疗实践，传承创新具有重要意义。

糖尿病心肌病是指在糖尿病患者中发生的以心肌结构和功能重构为特征的心肌病，其发生不依赖于冠状动脉病变、高血压、瓣膜病或其他心脏疾病，以心肌肥大、纤维化和心肌微血管病理改变为主，最终发展为慢性心力衰竭[1]。“心体阴用阳”理论是根据心的生理结构、功能及病理特点，融合阴阳学说，用来指导临床实践的理论[2]。“热毒”学说是根据高糖状态导致疾病的病理特点，从中医学热毒出发论治糖尿病。糖尿病心肌病是糖尿病热毒致病波及于心的一类疾病，它既属于热毒致病主要病位在心的一种疾病，又是心系疾病中热毒导致的一种疾病，根据不同的侧重点，而有不同的解读方式。

1.1 “心体阴用阳”理论

体用之论始于春秋战国之际，发扬于诸子百家之中，亦在中医学上得到广泛应用。“心体阴用阳”理论是基于中医学心脏的直观解剖、生理特性及功能，结合临床心系疾病诊疗经验而建立的[3]。这一理论以体、用为纲，执简驭繁，指导心系疾病的系统诊疗。心体阴用阳理论可分四个方面：其一，概括五脏六腑中心的生理特性及生理功能，将体用与阴阳融合，指出心体属阴，主静，心用属阳，主动，涉及心主通明、主血脉等生理功能的描述；
其二，从病体和病用两个角度论述心的病理状态，并衍生了病用为多，病体为少、先病用后病体，最终体用同病等病理认识；
其三，根据体用之别归纳用药，将心系疾病用药分为体、用两大范畴，再根据补、泻等进一步细致划分；
其四，据理立法，指导方剂，基于心体阴用阳理论确立治法指导组方，如“阴药为体，阳药为用”的炙甘草汤等。心体阴用阳理论是心系疾病诊疗需要遵循的原则，是指导心系疾病治疗的核心理论。

1.2 糖尿病热毒论

凡具火热性质者皆可曰热，能害人之物皆可视为毒，热分内外，毒亦有之。热与毒相兼为患，热邪盛变或久积均可化生热毒，兼具热邪火热之性和毒自身的特点[4]。血糖为人体精微物质，濡养机体、提供能量，胰岛功能异常等因素导致糖代谢紊乱，出现高血糖状态，是糖尿病发病的基本机制。阳气者，人身之常也，阴虚、阳亢导致阳气偏盛，则阳盛化热，热邪氤氲不解，则化生热毒，热毒涉及广泛，变化多端，病及全身。糖尿病的高血糖状态与“阳化热毒”致病有着高度的一致性，基于这一特点，提出糖尿病热毒论。糖尿病多从消渴立论，纵观古往今来历代医家，多从火热论治消渴，如朱丹溪言：“消渴之热，本湿寒之阴气衰，燥热之阳气大甚”。张景岳云：“三消证，古人以上焦属肺，中焦属胃，下焦属肾，而多从火治，是固然矣”，然从热论治糖尿病尤有未备，结合“痈疽原是火毒”等中医学理论及糖尿病并发症的发病特点，“热毒”是糖尿病的核心病机。

高血糖状态是人身精微物质变为病理产物的一种状态，参考其消耗性、损伤性的特点，属阳邪范畴，从阳化火。遵循《内经》“少火生气”“壮火食气”“火与元气不两立”及《金匮要略心典》“毒，邪气蕴结不解之谓”的观点，以热毒概念解释糖尿病这一全身性疾病，十分契合疾病特点。以热毒为始动病因认识糖尿病，在“热毒致病”大框架下，结合迁延脏腑及形体官窍的生理病理特点，从藏象理论出发，针对不同的并发症，选择合适的理论及观点，与热毒学说进行衔接或融合，能够更好的从人与病两个整体去把握疾病特点，进行诊疗。糖尿病心肌病是一种复杂的病理生理过程，导致心肌纤维化和心功能障碍，最终形成心力衰竭的疾病。心体阴而用阳是执简驭繁，指导心系疾病诊疗的可循之法，“体用”这一对概念衔接了现代医学糖尿病心肌病结构病变与功能障碍的关系。心之体用相辅相成，用惫而体病，体损而用废，体病为要，无体无用，用病为先，积微成著。

目前有关糖尿病心肌病的发病机制尚未完全清楚[5]，热毒学说撇开现代医学众说纷纭、错综复杂的病理机制假说，直接把握高血糖状态这一客观病理条件，去认识糖尿病心肌病这一糖尿病并发症。长期阳气久郁，化生热毒，热毒浸淫，对于君主之官-心造成损伤，热毒扰心，导致心的结构和功能，即体与用，发生病理改变。由于热毒损心，导致心失其常，其主血脉、主神明等生理功能发生变化，正虚生邪，在热毒这一始动因素，心之体用损伤的客观条件下，痰、瘀等病理产物也应运而生，进一步加重病情进展，即热毒致病，一体俱病，主病在心。

糖尿病是一种进行性发展的慢性、代谢性疾病，从“热毒”这一基础病机入手，辨病论治、序贯诊疗与辨证论治有机结合，以清解热毒为目标，渐序实现抑制病情进展的目标。

3.1 辨病为先，应用专药

1972年Rubler等提出了糖尿病心肌病的概念，关于糖尿病心肌病现代医学目前尚无特效治疗药物，临床主要以控制血糖、血压、血脂等危险因素为主要手段。基于糖尿病热毒致病说，针对专病特点，运用清热解毒法是治疗糖尿病心肌病的关键。临床常选用黄连、蒲公英等清热解毒药进行治疗，疗效确切，如黄连素能够通过参与脂类代谢调节葡萄糖代谢，提高葡萄糖效用和糖酵解[6]。其他如蒲公英[7]、金银花[8]、连翘[9]、穿心莲[10]、板蓝根[11]、金荞麦[12]等清热解毒药，均有调节糖代谢紊乱，改善血糖的作用与疗效。

3.2 分期为纲，序贯立法

糖尿病心肌病起病隐匿，早期在尚未引起心肌功能异常之前，患者多无临床症状，只能通过心肌应变率、心肌组织速度等敏感度较高的指标辅助诊断。其治疗应以针对血糖升高这一始动因素为主，从热毒出发，以清热解毒为主要治法，选用黄连解毒汤、四妙勇安汤等方剂。

糖尿病心肌病中期是糖尿病心肌病治疗的关键时期。中期随着细胞凋亡增加、心肌纤维化加重，出现左心室结构改变、舒张功能障碍等心功能不全表现，通过超声心动图等常规手段帮助诊断。糖尿病导致的心肌纤维化属于反应性心肌纤维化[14]。延缓其发展及改善心肌纤维化是当下阶段治疗关键。用病易疗，体损难复，久病入络，由于热毒蕴结，正气耗伤，变生痰瘀，络损脉伤，本虚邪实是这一时期的基本病理特点。在积极干预原发疾病基础上，扶正与祛邪兼顾，辨证论治，选用益气温阳、化瘀祛痰、养血通络等治法相结合，截断扭转，遏制病情发展。方剂多选用保元汤、参附汤、血府逐瘀汤、瓜蒌薤白半夏汤等传统方剂。

流行病学报告，糖尿病性心肌病患者的死亡率或心力衰竭发生率为31%[15]。糖尿病心肌病晚期患者出现心衰症状，且常合并高血压和缺血性心脏病。这一阶段病机以阴阳气血虚衰，体用并损为主，在补气温阳的基础上，根据心衰“喘”“悸”“肿”三大特征的表现，配合活血、利水、滋阴等治法，慎防厥脱危证的发生。

3.3 辨证论治，组方遣药

糖尿病心肌病的辨证分型，在热毒致病的基础上，结合心体阴用阳理论，参考《糖尿病合并心脏病中医诊疗标准》[16]、《慢性心力衰竭中医诊疗专家共识》[17]、《慢性心力衰竭中西医结合诊疗专家共识》[18]等指南及共识，根据临床实践，进行辨证分型，将糖尿病心肌病常见证型归纳为热毒蕴结证、阴虚热毒证、阳虚热毒证、痰浊阻滞证、心脉瘀阻证、痰瘀互阻证、气阴两虚证、心肾阳虚证、阴阳两虚证、阳虚水泛证等10种。

热毒蕴结证，热毒致病贯穿糖尿病心肌病始终，但热毒蕴结证以糖尿病心肌病早期和中期最为多见，治以清热解毒，方用黄连解毒汤、四妙勇安汤等。

阴虚热毒证，多见于糖尿病心肌病早期，治以滋阴清热解毒，方用白虎加人参汤、玉女煎、竹叶石膏汤、黄连解毒汤合生脉散加减。

阳虚热毒证，热毒伤阴耗气，迁延不愈，损伤阳气。治以温阳补虚，清解热毒，桂枝甘草汤加减。于温阳益气基础上，加用清解热毒药。

痰浊阻滞证，多见于糖尿病心肌病中期，兼有正虚表现，治以化痰宽胸，宣痹止痛。方用瓜蒌薤白半夏汤、小陷胸汤加减。

心脉瘀阻证，见于糖尿病心肌病中后期，多兼有正虚表现，治以活血化瘀，通络止痛。方用血府逐瘀汤加减。气虚血瘀者，益气活血，选方桂枝甘草汤、保元汤加减；
阳虚血瘀者，益气温阳活血，选方参附汤、四逆汤加减。

痰瘀互阻证，多见于糖尿病心肌病中后期，治以活血化瘀，通阳豁痰。选方丹参饮、桃仁红花煎合瓜蒌薤白半夏汤。若痰热痹阻，选方黄连温胆汤、小陷胸汤。

阴阳两虚证，多见于糖尿病心肌病后期。治以滋阴补阳。方用炙甘草汤加减。

心肾阳虚证，多见于糖尿病心肌病后期，治以温补心肾。方用参附汤合真武汤。

气阴两虚证，糖尿病心肌病三期均可见，治以益气养阴。方用生脉散加减。糖尿病心肌病早期，参考阴虚热毒证治法，中期多兼瘀血、痰浊等，配合化痰祛瘀方药，晚期则正虚危殆，当以急固为主。

阳虚水泛证，多见于糖尿病心肌病中后期，治以温阳利水。方用葶苈大枣泻肺汤合真武汤加减。

针对糖尿病心肌病辨证分型治疗，多采用常见的传统方剂进行治疗，目前对于糖尿病心肌病的思路明确，但具体内容尚需探索。在热毒学说及心体阴用阳理论指导下，依据辨病-分期-辨证的模式，确立治法，在传统方剂基础上不断细化，拟定“专病专药”“阶段方剂”“专证专方”是糖尿病心肌病诊疗的关键一步。

糖尿病心肌病是糖尿病的主要并发症之一，其临床致死率较高。基于糖尿病心肌病的原发病为糖尿病，病位在心的特点，在中医糖尿病热毒致病的认识下，结合“心体阴用阳”的理论内涵，将热毒学说与心体阴用阳理论相融合，从热毒导致的糖尿病基础上发生的心系疾病去认识糖尿病心肌病，充分衔接中医学理论，把握疾病发生发展的病机，构建“辨病-分期-辨证”的诊疗模式，以清热解毒为核心治法，把握病情发展变化，分期辨证渐序实现抑制病情进展的目标。在传承中兼收并蓄促进发展，在发展中融汇新知力争创新。

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