脊柱IV级截骨术治疗创伤性胸腰段后凸畸形的疗效

金鑫，陈政宇，关凯，孙勇伟，王劲乐，胡全文，霍红军

(咸阳市第一人民医院骨二科，陕西咸阳 712000)

创伤性胸腰段后凸畸形(post-traumatic thoracolumbar kyphosis,PTK)患者以腰背部顽固性疼痛、后凸畸形持续性进展为常见的临床表现，后路截骨矫形内固定术是治疗PTK的经典方案。根据Schwab等[1]对脊柱截骨术的系统性分级，IV级截骨术可作为介于圆形后凸与角状后凸之间的截骨矫形方案，但IV级截骨术应用于PTK患者的文献报道仍不多见。为此，本研究回顾性分析本院于2017年9月～2020年1月开展IV级截骨术治疗的37例PTK患者临床资料，对其手术前后的临床症状、矢状位参数改善情况，以及手术安全性和临床疗效进行分析，为临床提供参考。

1.1 一般资料

本组37例，均符合以下纳入标准：①T11～L2创伤性胸腰段单椎体后凸畸形，骨折时间>3个月；
②年龄30～60岁；
③后凸畸形Cobb角≥20°；
④临床资料和影像学资料齐全，可供分析；
⑤随访时间2年以上。排除标准：①非创伤性胸腰椎后凸畸形；
②后凸Cobb角<20°，或冠状面侧凸Cobb角>10°；
③病理性骨折。

37例中，男15例，女22例；
年龄30～59岁，平均(41.3±9.2)岁；
PTK发生原因：21例为骨折后保守治疗失败，另16例为内固定术后出现后凸畸形所致(9例未作植骨融合，4例出现内固定失效、假关节形成，另有3例术后后凸畸形未获理想矫正)；
患者本次手术与骨折发生时或首次手术的间隔时间为3～51个月，平均(16.3±5.8)个月。根据神经功能Frankel分级，5例为D级，患者表现为双侧或单侧下肢浅感觉减退和肌力下降，另32例均为E级；
临床表现：34例有顽固性腰痛表现，26例有躯干无力、疲劳感，9例患者站立时存在躯干前倾表现。

1.2 手术方法

患者全麻，取俯卧位，予以体感诱发电位联合运动诱发电位进行脊髓功能监测。C臂机透视定位伤椎及预固定节段的位置，后正中纵切口，沿椎旁肌作骨膜下剥离，分别于伤椎的上、下各椎体拧入椎弓根钉。将伤椎上下关节突关节面进行“V”型截骨：双侧椎板切除、暴露双侧椎弓根，将头侧椎体的下半部分椎板和下关节突切除。自伤椎椎弓根入口至椎体，以磨钻制作一隧道以利于髓核钳通过，作同侧椎体侧壁截骨，将椎弓根内缘骨皮质切除，并逐步切除呈“楔形”的伤椎上半椎体及上位椎间盘结构。上述截骨操作完成后，以临时固定棒将一侧的截骨端固定，并进行对侧截骨。为确保上位椎与伤椎骨面在截骨面闭合时的良好接触，需将上位椎间盘完整切除、上位椎的下终板刮除至出现渗血。轻柔、仔细地将硬膜囊前方的椎体后壁切除，勿伤及硬膜外血管丛和神经；
确认硬膜囊与神经根不会出现卡压后，将截骨面闭合。术中应注意，为免截骨闭合后出现神经根卡压，需确保椎间孔直径够大，截骨时应至少保留1 cm的缩短椎体高度和完整的下终板和下方椎间盘结构。重新连接矫形棒，拧紧伤椎的上下螺钉使截骨面良好闭合，使后凸畸形矫正；
若截骨面的间隙过大，在必要时可置入融合器。闭合截骨面之后，检查有无硬膜囊皱缩，若存在皱缩，必要时可将椎板上下缘作进一步潜行咬除处理。术中作唤醒试验，确定无神经损伤后，拧紧内固定，将截骨取出的松质骨与自体髂骨作后外侧植骨。置引流管，缝合切口。

所有患者术后10 d可在支具保护下下床活动，出院后应持续佩戴支具至少3个月。

1.3 影像学指标

术前、术后和随访时拍摄全脊柱正侧位X线片，测量以下指标：①局部后凸角(focal kyphosis,FK)：即伤椎上位椎的上终板与下位椎的下终板平行线之间夹角；
②胸椎后凸角(thoracic kyphosis,TK)：即T4椎体上终板与T12椎体下终板平行线之间的夹角；
③腰椎前凸角(lumbar lordosis,LL)：即L1椎体上终板与S1椎体上终板平行线之间的夹角；
④矢状面轴向垂直距离(Sagittal vertical axis,SVA)：即C7椎体中心的铅垂线与S1椎体上终板后缘之间的垂直距离，以铅垂线位于S1后上缘的前方为正值，反之为负值；
⑤骨盆入射角(pelvic incidence,PI)：即S1上终板中点垂线与S1上终板中心和双侧股骨头中心连线之间的夹角；
⑥骨盆倾斜角(pelvic tilt,PT)：即S1上终板中点与股骨头中心的连线，与股骨头中心点所在垂直线之间的夹角；
⑦骶骨倾斜角(sacral slope,SS)：即S1上终板与水平线之间的夹角。

1.5 疗效指标

术前、术后和随访时，采用VAS评分进行疼痛评价，采用Oswestry功能障碍指数(Oswestry disability index,ODI)进行功能障碍评价。采用Frankel分级评价神经功能损伤的术后改善情况；
随访时进行X线片和CT检查，观察骨愈合情况和内固定情况。

1.6 统计学分析

2.1 手术及并发症情况

37例均顺利完成手术，手术耗时150～230 min，平均(170.3±15.7)min；
术中出血400～1100 mL，平均(661.4±130.8)mL；
IV级截骨的节段分布：T10-T115例，T11-T1213例，T12-L112例，L1-L27例；
手术固定3～7个节段，平均(4.5±0.8)个节段。术中发生硬膜撕裂2例，予以及时修补，术后未见脑脊液漏发生；
无术后感染、神经损伤等并发症。术后获访24～37个月，平均(29.3±5.2)个月，随访期间未见椎弓根钉断裂、拔出或断棒等并发症；
所有截骨面均愈合，愈合时间为术后3～6个月，平均4.8个月。

2.2 临床疗效

术后随访期间，32例顽固性腰痛消失，2例偶有腰痛、但无需口服止痛药物；
26例术前存在躯干无力、疲劳感的患者，术后均症状消失；
9例术前存在站立时躯干前倾者，均恢复正常；
5例术前Frankel分级为D级者，术后均恢复为E级。所有患者术前VAS评分为(5.9±0.7)分，末次随访时(1.1±0.5)分，差异有统计学意义(P<0.001)；
术前ODI指数为(46.8±14.2)%，末次随访时(9.6±5.7)%，差异有统计学意义(P<0.001)。

2.3 矢状位平衡参数

与术前相比，所有患者术后TK、FK、LL值均获显著的矫正效果(P<0.05)，且末次随访时均未见明显的矫正丢失(P>0.05)。此外，SVA、PI、PT和SS值在手术前后及末次随访时均未见显著变化(P>0.05)，见表1。典型病例手术前后的影像学资料见图1。

表1 所有患者手术前后及末次随访时的矢状位影像学参数变化

图1 患者，女，51岁，因T12骨折伴后凸畸形1年入院接受IV级截骨术。A-B：术前全脊柱正侧位X线片，后凸Cobb角为38°；
C-D：术前CT和MRI示T12创伤性后凸畸形伴后凸畸形；
E-F：术后全脊柱X线片，后凸Cobb角矫正至3°；
G-H：术后1年全脊柱X线片，内固定在位，后凸Cobb角仍为3°，未见矫正度丢失。

胸腰段椎体因其解剖位置的特殊性，该节段骨折的发生率可占所有脊柱骨折的50%～70%甚至更多[2]。多数患者可经严格保守治疗或后路钉棒固定等手术治疗后获得好转。但仍有一部分患者因手术失败或具备手术指征而未行手术，或因保守治疗过程中过早负重等原因，导致骨折未愈合或畸形愈合，后期继发进展性后凸畸形甚至出现神经损伤[3-4]。当胸腰段后凸进行性加重时，可导致椎旁肌拉伸、紧张，引起炎症和疼痛；
此外，因后凸畸形的存在，导致腰椎代偿性前凸增加，也可导致下腰痛；
随着后凸畸形的进展，还可出现一系列的脊髓神经损伤症状[5]。本研究37例中，有34例存在顽固性腰痛，26例存在躯干无力和疲劳感，5例出现双侧或单侧下肢浅感觉减退和肌力下降为表现的神经功能损伤(Frankel D级)，均经IV级截骨术治疗后症状得以解除或好转。结果提示，积极的截骨矫形手术是改善PTK患者临床症状、提高生活质量的有效途径。

IV级截骨术的截骨范围为：自椎弓根向上将压缩椎体的上半部分、上位椎间盘和上邻椎的下终板切除，并向下截骨至椎弓根下缘为止；
同时，做椎体后方减压。近年来，国内陆续有学者将IV级截骨术逐渐应用于PTK患者，并取得了较好疗效[6-7]。本研究37例患者接受IV级截骨术治疗后，顽固性腰痛、躯干无力和疲劳感等症状均消失，躯干前倾等体位均恢复正常；
患者VAS评分和ODI指数均获显著改善，术后TK、FK、LL值均获显著的矫正效果，且随访期间未见明显的矫正度丢失现象，总体疗效较满意。与其他后路截骨矫形术相比，IV级截骨术治疗PTK患者具有以下优势：①通过楔形截骨，较好地矫正了后凸畸形，恢复了胸腰椎的矢状位平衡参数；
②截骨后，上下端截骨面呈理想的“骨-骨”接触，融合率高；
③该手术属于脊柱短缩性手术，脊髓与神经根得以松弛，减少了术中神经损伤风险；
④手术可同时实现脊髓前方减压，椎管容积得以扩大，可解除术前合并的脊髓神经损伤症状；
⑤由于将上位椎间盘结构切除，避免了手术后期因上位椎间盘退变等因素引起的矫形失败问题。

术后矢状位平衡的改善情况是后路截骨矫形术治疗PTK的重点关注内容。PTK患者出现后凸畸形后，躯干的上部可出现重心前移，而机体为了保持整体重心的稳定性，一般通过颈、胸、腰段生理曲度变化或骨盆旋转甚至屈膝等方式进行代偿，从而促使躯干重心后移、维持矢状位平衡[8]。与正常人群的脊柱-骨盆矢状位参数相比[9]，本研究37例患者存在TK偏小[(15.4±7.1)°vs(27.8±9.8)°]、LL增大[(66.9±11.5)°vs(51.3±9.0)°]的特点，分析其原因，可能与由于胸腰段后凸畸形所致的胸段与腰段代偿性变化有关。所有患者在接受IV级截骨术后，TK与LL均获得显著的矫正效果，且末次随访时未见明显的矫正度丢失。但与正常人群相比[17]，本研究中，患者PT[(16.3±6.1)°vs(10.3±6.3)°]、PI[(45.8±6.7)°vs(46.0±9.5)°]和SS[(29.5±8.1)°vs(35.7±7.2)°]等骨盆矢状位参数均未出现明显的代偿现象，这可能是由于多数患者的后凸畸形并不严重且累及的节段较少有关。本研究患者的年龄均在30～59岁之间、平均(41.3±9.2)岁，脊柱退变程度相对较轻，术前的SVA值仅为(-11.6±5.8)mm，术后为(-10.2±7.3)mm，均未出现矢状位失衡现象，因此，仅予局部的后凸畸形矫正即可恢复矢状位平衡。

综上所述，本研究证实，PTK患者经IV级截骨术可实现较理想的后凸矫形效果，减轻疼痛和功能障碍，且后期矫正丢失少，截骨面融合率高、并发症少，总体疗效满意。

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