CT影像数据指导单侧经皮椎体后凸成形术治疗中上胸椎压缩骨折

孙育良，熊小明，万趸，邓轩赓，石华刚，周杰，宋偲茂，顾韬，侯伟

(四川省骨科医院脊柱外科，四川成都 610041)

骨质疏松性椎体压缩骨折(osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF)常发生于胸腰段和下腰椎，而中上胸椎相对较少[1-2]。中上胸椎因特殊的解剖结构，采用PKP手术治疗，穿刺难度大，易损伤神经血管。术中如何精准的穿刺，成为外科医生越来越关注的问题。笔者通过术前测量三维CT影像测量数据，指导单侧椎弓根旁入路PKP治疗中上胸椎OVCF患者，取得良好的效果，现报道如下。

1.1 临床资料

纳入标准：①年龄≥60岁；
②累及节段T1～T8；
③术前无神经及脊髓症状，CT及MRI检查提示无椎管占位；
④双能X线骨密度测定，骨质疏松诊断标准[3]：骨密度T值≤-2.5 SD；
⑤术前MRI或骨扫描提示：椎体新鲜骨折。

排除标准：①合并严重的内科疾病；
②合并脊柱严重畸形或退变性疾病；
③椎体原发肿瘤或转移性肿瘤等病理性骨折；
④椎体感染性疾病；
⑤对造影剂及骨水泥过敏者。

回顾性研究2016年1月～2018年12月本院收治的90例(105椎)中上胸椎OVCF患者，根据治疗方式分为A、B两组。A组在CT测量影像数据指导下开展经单侧椎弓根旁入路PKP手术，B组采用常规单侧经椎弓根入路PKP手术。两组患者性别、年龄、体质量指数(body mass index,BMI)、骨密度(bone mineral density,BMD)、骨折分布等数据比较，均无明显差异(P>0.05)。见表1-2。

表1 两组患者基本情况比较

表2 两组患者骨折椎体分布比较

1.2 治疗方法

1.2.1 设备及器械

一次性椎体后凸成形器械包(山东冠龙医疗用品有限公司)，聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥(德国贺利氏医疗有限公司)，C型臂X线机(荷兰飞利浦公司)。

1.2.2 A组

术前用PACS软件在CT影像上测量绘制单侧经椎弓根旁入路需要的相关数值，如穿刺入路内倾度、尾倾度，穿刺点的旁开距离、纵向距离及穿刺深度。

穿刺入路划线测量方法：水平位片上(图1a)，首先确定‘O’点，其位于椎体中位线前1/3处；
‘B’点为椎弓根基底外缘，OB连线的延长线与皮肤交点‘A’点为进针点，故穿刺路径为A→B→O；
‘O’与棘突连线在皮肤交点为‘C’点，∠α为穿刺内倾角，AC的距离为穿刺点旁开棘突的水平距离，AO的距离为穿刺深度。矢状位片上(图1b)，‘O’点位于椎体前1/3处，OB连线的延长线与皮肤的交点‘A’点为进针点，故穿刺路径为A→B→O；
‘B’点位于椎弓根基底上缘，经‘O’点的水平连线与皮肤交点为‘C’点，∠β为穿刺尾倾角，AC的距离为穿刺点距皮肤的纵向距离，AO的距离为穿刺深度(图1)。

图1 a～b：CT 影像水平位、矢状位上测量绘制单侧经椎弓根旁入路穿刺需要的相关数值。

全麻下，患者取俯卧位，上臂伸展并旋转肩胛骨。消毒铺巾后，C型臂透视定位伤椎，以术前测量的数值在体表标记A点为穿剌点，在标记入针位置用尖刀片切开，穿刺针以术前测量的∠β角逐层进入穿刺通道骨性结构起始部，透视确定穿刺针位置符合术前计划，然后继续进针到达椎弓根外上方皮质，前后位X线透视证实针尖位于椎弓根卵圆形投影外上缘‘B’点，由外上向内下经椎弓根基底穿入，侧位透视下，保持进针方向平行于椎弓根的上下缘，针体应靠上缘；
继续击入穿刺针，使针尖位于椎体前1 /3 ‘O’点，其前后位投影位于或稍越过棘突。建立工作通，置入球囊，扩张球囊复位椎体，而后取出球囊。将牙膏状的骨水泥缓慢推注，当骨水泥弥散均匀或发现渗漏倾向即停止灌注。

1.2.3 B组

透视引导下，将穿刺针尖置于椎弓根影的外上缘(左侧10点、右侧2点钟)并缓慢钻入，侧位透视当针尖至椎弓根的1/2时，前后位针尖位于椎弓根影的中线；
当针尖至椎体后壁时，前后位针尖应位于椎弓根投影内侧缘。余手术操作过程同A组。

1.2.4 术后处理

术后1 d佩戴腰围下床活动。指导患者进行腰背肌功能锻炼，规律抗骨质疏松药物治疗。术后3、6、12个月门诊定期复查。

1.3 疗效评价

记录两组的手术时间、穿刺时间、射线暴露时间、骨水泥注入量、骨水泥渗漏率、骨水泥弥散率[4]及穿刺并发症。术前和术后1 d、3个月、6个月、12个月采用VAS评分评估疼痛程度，测量伤椎前缘高度和椎体后凸Cobb角，观察术后再骨折情况。

1.4 统计学处理

两组患者均顺利完成手术。A组的手术时间、穿刺时间、射线暴露时间均显著少于B组(P<0.05)；
A组的骨水泥弥散面积明显高于B组(P<0.05)；
两组的骨水泥注入量、骨水泥渗漏率无明显差异(P>0.05)，见表3。两组均未发生穿刺并发症。其中，A组8例发生骨水泥渗漏，渗漏至椎前3例，椎间盘1例，上终板2例，椎旁2例；
B组6例发生骨水泥渗漏，渗漏至椎前2例，上终板2例，下终板1例，椎前静脉1例，均无明显神经脊髓症状。术后A、B组各有5例非手术椎体再骨折，差异无统计学意义(P>0.05)。

表3 两组患者术中情况比较

两组术后VAS评分明显低于术前(P<0.05)，术后伤椎前缘高度明显高于术前(P<0.05)、后凸Cobb角明显小于术前(P<0.05)；
两组比较，术后1 d～12月的VAS评分、伤椎前缘高度和椎体后凸Cobb角无明显差异(P>0.05)，见表4。

表4 两组术前、术后及随访的各项指标比较

目前胸椎常用经椎弓根和经椎弓根旁入路PKP手术。双侧穿刺常采用经椎弓根入路，而单侧经椎弓根入路将无法使穿刺针前端到达椎体中线前1/3[6]，骨水泥无法达到双侧均匀弥散，否则易造成穿刺针突破椎弓根内侧壁或直接进入椎管，损伤脊髓和增加骨水泥椎管内渗漏的风险(中上胸椎的椎弓根较细，最窄处仅3.0 mm)，且手术时间和术中X线透视次数也会相应增加。因此，椎弓根旁入路在中上胸椎具有一定优势，其内倾角更大，穿刺针前端易达到椎体中线前1/3，且穿刺过程中损伤脊髓风险较低，刺破胸膜腔和肺组织的风险明显降低，安全性高[7]。

本研究的两组患者均未发生穿刺并发症。两组术后VAS评分均明显降低，伤椎前缘高度和后凸Cobb角均显著改善(P<0.05)，随访过程中两组患者上述指标均无统计学差异，表明经椎弓根入路和经椎弓根旁入路均可获得较好的疗效。骨水泥分布弥散面积比较，A组明显高于B组(P<0.05)。Chen等[8]研究发现，经单侧穿刺者，若骨水泥未越过椎体中线分布至对侧椎体，术后椎体两侧的硬度存在明显差异。但田伟等[9]研究表明，骨水泥偏一侧分布未增加对侧再骨折的概率。本研究A组再骨折率(9.09%)较B组(10.00%)无明显差异(P>0.05)。

中上椎体椎弓根相对较细，在穿刺过程中，在椎弓根内调整针尖方向有限，若一次性穿刺未成功，二次穿刺病椎理想位置的概率大大下降。术中导航是脊柱微创外科精准、安全的保障，但目前一般医院普及困难，术前CT影像数据测量，方便、经济，可增加术中操作的精准性，提高一次性穿刺的成功率。A组采用PACS软件在术前CT 影像上测量描绘单侧经椎弓根旁入路，术中精准、快速地穿刺注入骨水泥，明显较少了手术时间，也明显减少了穿刺时间和射线暴露时间，提高了手术的安全性。A组手术时间、穿刺时间、射线暴露时间均低于B组(P<0.05)。体位是穿刺准确性的重要影响因素，上胸椎解剖关系复杂，因受肩关节、肩胛骨、肋骨等解剖结构的阻挡，术中在C型臂透视下难获得清晰的X线侧位定位。本研究患者采用双肩上举并肩胛骨外旋位，在胸骨下使用专用海绵垫模块垫高胸前区，使胸椎后凸，改善了透视定位的效果。

单侧穿刺路径的选择原则：穿刺椎体塌陷较重一侧；
椎弓根相对完好的一侧；
穿刺椎体壁破裂相对不严重的一侧，以减少渗漏。对于严重骨质疏松症患者，穿刺切勿追求速度，增加透视次数，以防穿刺针突破椎弓根内侧皮质骨，进入椎管。中上胸椎因椎体较小，单侧穿刺灌注少量骨水泥即可恢复骨折椎体的力学特性，缓解症状[10]。术中不要过分追求骨水泥的填充，本研究两组骨水泥注入量均较少(3.52 mLvs3.48 mL)。术中采用球囊二次扩张技术，可适当降低了注入骨水泥时的压力，增加骨水泥注入量，减少骨水泥的外溢、渗漏等并发症的发生[11]。

综上所述，经CT影像测量数据指导下，单侧椎弓根旁入路PKP手术治疗中上胸椎OVCF，能够缩短手术时间、减少术中射线暴露、提高手术的安全性。

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