螺内酯治疗原发性醛固酮增多症高血压的循证评价

李海志，李 特，屈铭鸿，付林杰，徐文秀

(云南省阜外心血管病医院/昆明医科大学附属心血管病医院 药剂科，云南 昆明 650102)

原发性醛固酮增多症(Primary aldosterone，PA)又称原醛症、Conn综合征，是由于肾上腺皮质球状带分泌过量的醛固酮而导致肾素-血管紧张素系统受到抑制，临床上以高血压、低血钾、高醛固酮血症和低肾素血症为主要表现的临床综合征。PA的患病率占高血压患者的20%，并且随着高血压水平的增加而增长，在顽固性高血压中占据比例较高。目前国内外对于评价螺内酯治疗PA缺乏循证方面的疗效，鉴此，本研究通过收集国内外临床用螺内酯治疗PA的相关文献资料进行系统评价，旨在为临床治疗PA提供用药参考，现报告如下。

1.1 纳入与排除标准

1.1.1 研究类型

文献来源：建库至2022年1月1日已公开发表的、研究使用螺内酯治疗原发性醛固酮增多症的文献，语言限制为英文或中文。纳入标准：(1)文献内容以治疗药物中含螺内酯为观察组并以其他非螺内酯药物治疗为对照组；
(2)RCT前后对照研究；
(3)有明确的有效性指标，包括收缩压、舒张压、血钾临床疗效数据。排除标准：(1)未包含本研究明确的有效性指标；
(2)综述或动物研究实验；
(3)样本量太小的文献(小于5)。

1.1.2 研究对象

确诊为PA的患者为研究对象。

1.1.3 干预措施

观察组PA患者给予螺内酯为主要药物或参与治疗；
对照组PA患者给予非螺内酯药物治疗。

1.1.4 结局指标

试验组与对照组在收缩压、舒张压、血钾方面的差异性。

1.2 方法

1.2.1 文献检索策略

计算机检索Medline、CBM、Embase、Pubmed、Cochrane library、万方数据库、中国期刊全文数据库(China National Knowledge Infrastructure，CNKI)、中国科技期刊数据库(Whip database，VIP)，检索时间从建库至2022年1月1日，中文检索词为“螺内酯”“原发性醛固酮增多症高血压”“临床疗效”；
英文检索词为：(spirolactone OR aldactone ORantisterone)AND(Primary aldosteronism hypertension OR PA)AND(therapeutic effect OR efficacy OR therapeutic effect OR clinical efficacy OR Clinical curative effect)。

1.2.2 纳入文献的筛选、与方法学质量评价

采用Cochrane协作网推荐的偏倚风险评估工具，对纳入的文献的方法进行质量评价，并由两名研究者仔细核对。

1.2.3 资料提取

自行设计Excel表格包括纳入文献患者的基本资料，提取数据。提取完毕在由第三方再次核对。

1.3 统计学方法

使用RevMan5.4 软件进行数据的统计分析。疗效分析统计量采用加权均数差(weighted meandifference，WMD)及其95% 可信区间(confidenceinterval，CI)，先对纳入资料进行异质性检验，若各研究间不存在异质性时(P>0.05，I2≤50%)，采用固定效应模型分析，若有异质性(P≤0.05，I2>50%)时采用随机效应模型分析。

2.1 纳入文献的基本信息

根据制定的纳入和排除标准，初步检索得到文献35篇，其中中文文献3篇，英文文献32 篇，利用EndNote软件进行去重文献后剩余19篇文献，最后通过阅读全文最终纳入15篇英文文献，共计纳入的临床患者2249例，见表1。

2.2 纳入文献的方法学质量评价

纳入的15篇文献中，12篇[1-5，7-12，14]文献为随机序列生成，3篇[6，13，15]未提及随机序列，6篇[2，6，12-15]研究均提及分配隐藏，见图1-2。

2.3 Meta分析结果

2.3.1 收缩压

15个研究[1-15]报道了观察组与对照组在治疗PA患者其收缩压的变化，2组在降低收缩压方面差异具有统计学意义([WMD=-25.53 mmHg，95%CI(-30.89，-20.16)，P<0.00001])，模型选用随机对照模型进行Meta分析，其异质性可能为临床给药剂量和治疗时间存在的差异所致。结果显示，在降低收缩压方面，观察组优于对照组，见图3，根据2组收缩压绘制漏斗图，结果显示，漏斗图左右基本对称，提示基本不存在发表偏倚，见图4。

2.3.2 舒张压

15个研究[1-15]报道了观察组与对照组在治疗PA患者其舒张压的变化，2组在降低舒张压方面差异具有统计学意义(WMD=-13.84 mmHg，95%CI(-17.23，-10.45)，P<0.00001)，选用的模型是随机对照，结果显示，在降低舒张压方面，观察组优于对照组，见图5。

2.3.3 血钾

15个研究[1-15]报道了观察组与对照组在治疗PA患者后，2组血钾的变化，其差异具有统计学意义，结果显示，在血钾变化方面，观察组治疗后血钾水平较对照组有升高，差异具有统计学意义[WMD=3.09，95%CI(2.33，3.86)，P<0.00001]，见图6。

表1 纳入研究的观察疗效指标及结果

图1 纳入文献的风险偏倚比重图

图2 纳入研究的风险偏倚图

图3 治疗药物中含螺内酯(观察组)对比(对照组)在降低收缩压方面的森林图

图4 收缩压漏斗图

图5 治疗药物中含螺内酯(观察组)对比(对照组)在降低舒张压方面的森林图

图6 治疗药物中含螺内酯(观察组)对比(对照组)在血钾方面变化的森林图

螺内酯化学结构上与醛固酮相似，为醛固酮竞争性抑制剂。作用于远曲小管和集合管，能与机体的醛固酮融合，起到抑制醛固酮的作用，进而使受体复合物的形成受到抑制，在增加钠排出的同时，将钾的排泄量降低，在医学理论上能充分体现出在PA患者的治疗作用。有相关文献资料表明导致原发性醛固酮增多症的原因有醛固酮瘤、原发性肾上腺增生以及醛固酮癌等，其中醛固酮瘤导致其发病的比例占据总体的 68% 左右。其次血压升高是该疾病的主要临床表现，有时会伴有低血钾症状况，可是随着病情的发展，血钾浓度明显降低，最终导致患者出现周期性瘫痪现象[16]

本次研究中采用了REVMAN5.4软件[17]，全面收集所有关于PA药物中含螺内酯(观察组)对比非螺内酯药物(对照组)的相关研究，并在收缩压、舒张压、血钾三个方面进行严格的评价与分析。并采用定量合成的方法对纳入文献的数据资料进行统计学的处理而得到结论。在纳入的15项研究中，统计学的分析结果表明：螺内酯在治疗PA患者的疗效显著，具体体现在其收缩压、舒张压、均降低；
其血钾升高。

本研究Meta分析纳入的研究样本均较小，在其螺内酯治疗PA患者的治疗方案(是否单用以及联合)以及给药剂量未进行长期结局指标的对比，故本研究还是存在一定的局限性，因此螺内酯在治疗PA患者的疗效还需要在今后的研究中进一步开展多中心、大样本、高质量的RCT，来进一步证实。

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