探究D-二聚体在急性主动脉夹层诊断分型中的意义

张立宏，张晶晶，杨帮国，张 戈

(云南省阜外心血管病医院/昆明医科大学附属心血管病医院 心内科，云南 昆明 650102)

急性主动脉夹层(acute aortic dissection，AAD)是急性胸痛症状三大可能诊断之一，其发病率高，发病后病情进展迅速，死亡率也极高，如不及时手术干预治疗，大部分患者将会快速死亡，故早期诊断十分重要。目前国内确诊大多采用超声影像学检查和全主动脉多层螺旋CT血管成像(multi-slices CT angiography，MSCTA)[1]；
D-二聚体(D-dimer，DD)作为纤维蛋白原降解产物，其浓度的升高代表纤维蛋白溶解的亢进，其升高程度也和ADD的严重程度呈正相关[2]，是诊断主动脉夹层严重程度的一个可靠补充实验室指标，特别是对于急性主动脉夹层患者，其诊断敏感性已得到公认[3]。然而DD升高程度在急性主动脉夹层分型中的意义尚不清楚，目前国内外暂无相关性研究，故设计了本研究。本研究旨在探索DD在急性主动脉夹层诊断分型中的意义。

1.1 研究对象

分别选取本院2017年9月-2019年10月住院的急性主动脉夹层患者95例，参考《主动脉夹层诊断与治疗规范中国专家共识(2017版)》急性主动脉夹层Stanford分型标准，分为Stanford A型和B型，按照分型将其分成2组，其中A组为Stanford A型45例，B组为Stanford B型50例。

纳入标准：(1)以急性胸痛症状发病，通过超声影像及MSCTA明确诊断为主动脉夹层的患者；
(2)首发症状至就诊时间≤14 d的急性主动脉夹层患者；
(3)入院后2 h内抽取血浆DD。

排除标准：(1)主动脉壁内血肿；
(2)亚急性和慢性主动脉夹层患者(发病时间>14 d)；
(3)外伤性主动脉夹层患者；
(4)合并有心肌梗死或肺栓塞等其他原因影响血浆DD浓度升高干扰判断患者。

1.2 资料收集

观察记录研究对象的其它临床资料，包括：年龄、心率、血压、既往高血压病史、吸烟史、血常规、DD、高敏肌钙蛋白I(High-sensitivity troponin I，hsTNI)和氨基末端B型脑钠肽前体(N-terminal pro-B-type-natriuretic peptido，NT-proBNP)等相关指标。所有病史资料均来自于患者入院时及时采集(时间<12 h)，除住院期间最高体温外，其余生命体征和所有实验室检查均为患者入院时收集的第一次资料。患者DD均采用免疫散射比浊法检测，SysmexCa7000型全自动血凝仪分析，正常值<0.5 μg/mL。

A组患者收缩压、舒张压明显低于B组(P<0.05)，而A组hsTNI显著高于B组(P<0.05)。2组患者在年龄、性别、高血压病史、吸烟史、呼吸、心率、入院时白细胞、中性粒细胞百分比、血红蛋白、血小板及住院期间最高体温等统计上无差异，见表1。

表1 2组间一般情况统计

1.3 统计学方法

2.1 DD

根据检验标准(即血浆DD≥0.5 μg/mL为阳性)，95例患者中81例患者均为阳性，占比85.3%。A型夹层患者中DD阳性患者显著高于B型夹层患者(93.3% vs.78%，P=0.035)，且A型夹层患者的DD显著高于B型夹层患者(3.330 vs.1.07 μg/mL，P<0.002)。

2.2 D-二聚体最佳截点

通过ROC曲线分析，A型夹层与B型夹层的DD最佳诊断界值为1.875 μg/mL，其敏感性为71.4%，特异性70.0%，AUC面积为0.714，95%可信区间为0.610-0.819，P<0.001，有统计学意义，见图1。

图1 ROC曲线图

本研究通过对急性主动脉夹层患者的DD的分析，进一步探讨了DD在急性主动脉夹层分型诊断中的重要意义。本研究结果显示：(1)急性A型主动脉夹层血浆DD浓度显著大于B型主动脉夹层患者；
(2)血浆DD浓度对于主动脉夹层分型具有重要意义，即当DD≥1.875 μg/mL时诊断A型主动脉夹层可能性更大。

AAD是心血管系统的危重症疾病，具有发病率高，病情紧急，病死率高等特点，美国统计的主动脉夹层发病率为7.7/10万[2]。我国台湾统计的发病率为4.3/10万[4]，我国国内发病率目前暂无精确统计，大概发病率为2～3.4/10万。死亡率也极高，如果不及时手术治疗，住院期间A型主动脉夹层死亡率高达79.1%，B型主动脉夹层死亡率达57.1%[5]。诊断不及时耽误治疗是患者早期死亡的主要原因，故尽早诊断，把握先机，能为外科医师争取时间，挽救更多患者生命。2017年《主动脉夹层诊断与治疗规范中国专家共识》[4]将血浆DD作为常规实验室检查诊断主动脉夹层，并作为I B类推荐，在发病24 h内，如DD大于0.5 μg/mL时，其诊断急性主动脉夹层的敏感性为100%，特异性为67%[4]，和本研究相符合。主要原因考虑为：A型主动脉夹层撕裂口靠近主动脉瓣，主动脉瓣开放后产生瞬间巨大冲击力，撕裂假腔范围往往较B型主动脉夹层多，且假腔供应范围内部分微循环出现血液滞流，进一步加剧了DD的升高；
另外A型夹层靠近心脏，所涉及供血器官更多，除冠状动脉以外的全身供血，甚至累及冠状动脉撕裂时会导致心肌梗死，进一步加重的全身低灌流情况，也是急性A型主动脉夹层DD高于急性B型主动脉夹层的原因之一，即急性主动脉夹层DD浓度受其解剖累及程度和假腔形成大小等因素有关[6]。据此血浆DD在急性主动脉夹层患者浓度升高已得到公认[2，7]，但A型和B型主动脉夹层治疗方案存在很大差异，急性A型主动脉夹层主要以及时采取开胸象鼻主动脉弓置换治疗为主[8，9]，而急性B型主动脉夹层确诊后主要以血管外科行微创介入支架植入主动脉腔内隔绝手术治疗为主，故急性主动脉分型诊断对患者接下来采取什么样的手术方式起到决定性作用[10]；
虽然目前诊断仍主要以影像学检查[包括主动脉CT血管成像(computed tomography angiography，CTA)、主动脉超声、主动脉磁共振检查]为主[1，11]，但影像学检查耗时较长，其次部分患者因病情危重低血压休克等短时间内不宜搬动检查，再者部分患者合并有严重肝肾功能不全不宜再使用造影剂行主动脉CTA或磁共振检查，此时床旁超声可能会起到较好诊断作用，但超声诊断率较低，40%～94.1%不等[12]，且个人主观因素干扰较大，此时如能有一个实验室检查结合患者临床症状能快速帮助诊断，及时帮助医务工作者初步明确诊断非常重要。

通过对本院95例患者进行回顾性统计分析，采用ROC曲线诊断性评估方法分析得出，血浆DD≥1.875 μg/mL时诊断急性主动脉夹层A型有参考意义，血浆DD<1.875 μg/mL时诊断急性主动脉夹层B型有参考意义；
虽然DD升高对急性主动脉夹层诊断意义已得到公认，但目前国际和国内对于DD数值在其分型上研究仍较少，本文虽对此做了相应统计，初步得出一定的结论，但终究样本量仍偏少，仅作为各位医务工作者参考，期望有更大样本量和关于DD在主动脉夹层分型中的文章发表。

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