潘攀,傅潇雅,胡少华,王化宁,刘忠纯,李娜,王彦芳,徐勇,汪作为,彭代辉,宋学勤,方贻儒,陈晋东,赵靖平,郭文斌
抑郁障碍是综合医院就诊的患者中常见的心身障碍,约1/3的躯体疾病患者有中度以上的抑郁障碍。其中神经系统、心血管系统和内分泌系统疾病与抑郁障碍的共病率较高[1]。关于躯体疾病共病抑郁障碍的治疗方法目前仍然较为无序,缺乏规范且安全有效的策略。常见的躯体疾病共病抑郁障碍往往以躯体症状为突出表现,抑郁症状易被各种躯体症状所掩盖,给临床各科室医师识别抑郁障碍带来困难,常导致漏诊、误诊或过度医疗。即使对患者的情绪症状有所察觉和判断,但因处理抑郁障碍的经验较少,担心抗抑郁药物的不良反应或者与其他疾病用药的药代相互作用,常常忽视给予患者抗抑郁治疗。例如临床上,部分共病抑郁障碍的冠心病患者虽然得到了抗抑郁治疗,但因药物选用不当产生了心血管疾病加重的不良反应。另外,即使首次发作的抑郁障碍患者接受了恰当的药物治疗,也可能因为后续无序的诊疗策略严重影响患者的治疗依从性,从而导致超过半数的患者未能达到满意疗效。若抑郁症状未能得到及时治疗会造成症状迁延,患者会因此反复就诊,间接造成一定的医疗资源浪费。单一抗抑郁药短期内的治疗效果若不理想,患者依从性减弱,随后的持续治疗效果不佳。对于不同的躯体疾病共病抑郁障碍需要结合患者疾病特征选择个体化治疗方案来提高疗效。目前的抑郁障碍临床指南缺乏后续增效应对策略,为避免合并慢性躯体疾病的抑郁障碍后续治疗的无序状态,开发躯体疾病共病抑郁障碍的阶梯治疗方案、规范各种慢性躯体疾病共病抑郁的治疗具有迫切的必要性。通过多学科联合攻关,严格遵循医学规范,形成3种常见慢性躯体疾病(脑卒中、冠心病、2型糖尿病)共病抑郁障碍的阶梯化诊疗方案建议,供广大非精神科专业的临床工作者参考。
抑郁障碍的发病机制尚不完全清楚,研究认为发病危险因素涉及生物机制、心理及社会等多方面[2]。抑郁家族史可能是发生抑郁障碍高风险原因之一[3]；
目前多数学者认为抑郁障碍表现为多基因遗传方式,但并不遵循孟德尔遗传定律[4]；
对抑郁障碍的发病机制研究中常观察到与炎症相关的氧化应激和神经内分泌系统的功能改变(常见有下丘脑-垂体-肾上腺轴和下丘脑-垂体-甲状腺轴失调)；
随着结构与功能影像学的发展与应用,抑郁障碍大脑结构与功能的病理机制研究进入新的阶段,如卒中患者脑损伤的病灶大小、数量与卒中后抑郁障碍的发生率和严重性相关[5]。功能性磁共振证据表明患有抑郁障碍的成年人在支持情绪处理和调节的神经系统上呈现特定的功能异常；
儿童期不良经历、负面消极的人格特质表现明显的个体更易罹患抑郁障碍；
不利的社会环境、遭遇不幸生活事件后的应激反应与抑郁障碍的发生密切相关；
慢性躯体疾病是抑郁障碍发生的重要危险因素,治疗躯体疾病的药物可能引起抑郁障碍,慢性躯体疾病发生作为压力性事件也可能引发反应性抑郁障碍。
2.1 治疗原则 对患者的躯体和精神状态做出全面评估,明确躯体疾病和抑郁障碍的诊断,与患者保持有效沟通、建立良好医患关系；
充分评估抗抑郁药物治疗的必要性；
考虑患者的躯体疾病特点、严重程度、当前抑郁障碍临床表现、年龄、既往治疗史、药物不良反应、是否存在生活事件压力或环境因素影响、自杀风险等,制定个体化治疗方案。抗抑郁治疗的目标在于缓解抑郁症状，改善伴发躯体症状，重建治疗信心、提高依从性，提高应对能力、改善社会功能和生活质量，预防复发。
2.2 治疗推荐
2.2.1 躯体疾病治疗 ①缺血性脑卒中后遗症期患者治疗原则:降低血液粘稠度,抗血小板凝集,防止动脉粥样硬化斑块形成,促进脑细胞功能恢复,改善脑循环；
对于出血性脑卒中恢复期的患者,需要积极控制出血诱因,注意改善脑循环、营养神经等。卒中患者均需尽早介入康复治疗手段、促进患者机体功能恢复,改善患者生活能力,减少致残。②予冠心病患者抗血小板凝聚、扩张血管、调节血脂等常规治疗,包括应用阿司匹林、拮抗剂、酶抑制剂、阻滞剂等药物治疗。③临床上对2型糖尿病的治疗手段主要包括口服降糖药或(和)注射胰岛素控制血糖、严格控制饮食、改善微循环、积极防治并发症等。
2.2.2 抗抑郁药物三阶段序贯疗法 参考抑郁症序贯治疗研究方案,选择安全性高、耐受性好、药物相互作用少、能给患者带来躯体疾病及抑郁障碍双重改善获益的药物,制定具有推广应用价值的慢性躯体疾病共病抑郁障碍的序贯治疗方案。2型糖尿病、冠心病及脑卒中患者分别接受针对性的抗抑郁药物治疗,鼓励患者每一阶段持续治疗8周。若第一阶段单药治疗未能达到临床治愈,则进入第二阶段治疗,即在上一阶段用药的基础上添加增效剂。经过8周足疗程抗抑郁治疗收效甚微的患者,在原有治疗基础上联用具有针对性的增效剂进行增效治疗是目前的研究重点。选择合适且耐受性良好的增效剂,其优势在于既能避免不必要地换用其他抗抑郁剂,又能增强抗抑郁药疗效并缩短起效时间。若第二阶段药物足疗程使用后仍未达到临床治愈者,进入第三阶段治疗。各阶段的药物剂量选择弹性化,遵循逐渐加量至可耐受最大剂量的原则。
对各阶段8周后治疗结果评价指标均为:临床缓解或痊愈:汉密尔顿抑郁量表24项版本(HAMD-24)总分<8分；
社会功能缺陷筛选量表(SDSS)<2分。有效:HAMD-24减分率≥50%。起效:HAMD-24减分率≥20%。HAMD-24用于评估抑郁症状严重程度,SDSS可以了解患者因抑郁障碍造成的社会功能缺陷情况。
(1)2型糖尿病共病抑郁障碍药物选择 安非他酮属于氨基酮类化合物,是去甲肾上腺素多巴胺再摄取抑制剂(NDRI)。它对突触后α和β肾上腺素受体无亲和力,不影响5-羟色胺(5-HT)和乙酰胆碱等递质传递,极少引起性功能障碍及内分泌紊乱[6],采用安非他酮治疗2型糖尿病共病抑郁障碍的安全性更高；
安非他酮吸收迅速、急性期见效快、具有良好的耐受性[6-7],对抑郁障碍的治疗效果与5-HT再摄取抑制剂(SSRIs)相当[8-10]、对疲劳困倦等症状的改善优于某些SSRIs[11]；
安非他酮同时作用于大脑调节进食的多巴胺回路中心,对体质量增加影响较小[6],甚至可作为辅助药物用于肥胖患者的减重治疗[12],在提高生活质量方面占有一定优势。糖化血红蛋白(HbAlc)反映的是患者过去8～12周的平均血糖水平,它不仅是诊断糖尿病的“金标准”,也是监测血糖控制情况的指标。安非他酮减轻体质量的作用可在短期内降低HbAlc,尤其适合肥胖型的2型糖尿病共病抑郁障碍患者；
而它对抑郁情绪的改善才是长期降低HbAlc的关键,改善抑郁障碍对糖尿病控制具有良好效果[7,13]。综上考虑选择安非他酮作为治疗2型糖尿病共病抑郁障碍的第一阶段治疗药物较为合适。阿戈美拉汀的主要机制是褪黑素受体激动作用和5-HT受体拮抗作用,针对生物节律紊乱[14],尤其适用于睡眠障碍表现突出的抑郁障碍患者。作为第二阶段治疗加用的增效剂,阿戈美拉汀一方面增强第一阶段用药药效,另一方面作为常规降糖药物的增效剂提高患者血糖控制能力[15]。糖尿病患者随共病抑郁的时间增长,体内游离三碘甲腺原氨酸(FT3)浓度下降明显[16]。原因可能是抑郁程度重的糖尿病患者病程相对更长,血糖控制更差,受糖代谢异常长期影响,为了使机体适应疾病演变,FT3会做出改变来稳定内环境,临床上使用FT3作为评估甲状腺功能的指标。甲状腺激素紊乱既是反应下丘脑-垂体-甲状腺轴功能敏感性的指标,又是影响抑郁障碍病理生理机制的重要因素之一,共病糖尿病的抑郁患者较单纯糖尿病患者的FT3更易降低。经过前两个阶段治疗仍未达到治愈的2型糖尿病患者,应考虑因甲状腺激素紊乱引发非甲状腺疾病综合征的可能性,所以在第三阶段加用小剂量甲状腺素予以纠正治疗。
(2)冠心病共病抑郁障碍药物选择 冠心病患者的抗抑郁治疗选择应首先排除对心脏有毒副作用的药物。SSRIs抑制转运蛋白从突触间隙转运5-HT,使5-HT浓度提高,降低交感神经的兴奋性,因此对冠心病患者无明显交感神经兴奋作用。SSRIs的使用与抑郁障碍患者的冠心病总体风险性没有明显相关性[17],其安全性高、耐受性良好,且具有抗血小板聚集作用[18-19],作为冠心病共病抑郁障碍一线用药能够有效提高患者的临床疗效并降低不良反应发生率。炎症反应贯穿了动脉粥样硬化斑块的整个演变过程,可能是冠心病和抑郁共同的生理病理基础[20]。研究证实舍曲林参与了抑制内皮细胞、激活血小板的活动,改善血管内皮功能[21],降低血栓形成风险；
其抗炎功效[22]在一定程度上抑制炎症标志物(C反应蛋白、白细胞介素-6等),减少动脉粥样硬化的炎性成分,延缓动脉粥样硬化进展、抑制冠心病的进一步发展,从而提高冠心病合并抑郁障碍患者的临床疗效[23]。在中国老年抑郁患者使用SSRIs治疗比较中,舍曲林组的心血管反应风险较低[24]。综合考虑舍曲林更适合老年人和心血管疾病患者,故将其作为第一阶段的治疗药物。丁螺环酮是5-HT受体激动剂,直接作用于5-HT受体,提高神经突触间隙中的5-HT浓度。加用低剂量的丁螺环酮可使大部分之前对治疗缺乏反应的患者产生充分的治疗反应。与其他增效剂相比,丁螺环酮是相对温和的药物,故将丁螺环酮作为第二阶段治疗的增效剂。普萘洛尔具有降低心率的作用,常作为治疗抑郁障碍的辅助药物。在临床上,舍曲林联合普萘洛尔运用能调节可能参与抑郁发生的血清白细胞介素-4和纤维细胞生长因子-22水平[25],改善患者的抑郁症状优于单用舍曲林治疗[26],故在第三阶段的治疗中加用普萘洛尔。但因普萘洛尔是β肾上腺素受体阻滞剂,与舍曲林联用可能存在因β肾上腺素能神经过度阻断造成心动过缓的不良反应,所以加用普萘洛尔阶段需要严密监测患者心率。
(3)脑卒中共病抑郁障碍药物选择 临床研究证明SSRIs类药物对脑卒中共病抑郁障碍的疗效好、不良反应低、有更好的安全性[27-29]。与SSRIs治疗相关的卒中复发风险性研究发现,SSRIs的抗血栓作用与缺血性卒中复发风险降低有关,虽然出血并发症的风险有增加,但颅内出血的绝对风险极低,没有统计学意义[30]。全球范围内的各种研究和荟萃分析都强调SSRIs耐受性良好[31],是针对脑卒中共病抑郁障碍的一线用物。SSRIs具有调节脑源性神经营养因子和血管内皮生长因子的功能,能够促进神经和血管生长[30]；
参与调节突触活动和神经递质合成,促进神经可塑性,对大脑受损时的神经细胞再生至关重要,并起到保护神经细胞的作用[32-33]。其中,艾司西酞普兰可通过促进神经生长、神经细胞迁移和缺血灶周围区域的微血管生成来帮助卒中后神经功能的恢复[34]；
对抑制5-HT再摄取的作用是西酞普兰的30倍,是目前已知的对5-HT受体具有较强选择性的抑制剂,其用药量仅为其他SSRIs用药量的一半、减轻患者服药负担,快速改善抑郁症状,通过改善应激及炎性反应、减少神经细胞凋亡及改变代谢产物来实现对神经的保护作用[35-36]。综合以上循证依据考虑将艾司西酞普兰作为脑卒中共病抑郁障碍患者的首选治疗单药。拉莫三嗪的作用机制与阻滞神经细胞突触前膜的钠钙离子通道、稳定神经细胞膜并抑制兴奋性神经递质的释放有关,而SSRIs主要作用于神经递质系统,因此拉莫三嗪与SSRIs合用可能具有协同增效作用[37],作为一种增效剂辅助治疗难治性抑郁障碍[38]。拉莫三嗪的半衰期为24～35 h,代谢产物多以葡萄糖醛酸结合物形式经尿液排出,持续作用时间较长、不易发生不良反应[38]。考虑将拉莫三嗪作为第二阶段治疗加用的增效剂比较合适。经过前两个阶段治疗仍不能获得抑郁障碍治愈的脑卒中患者,需要在接下来的第三阶段联用物理治疗。
2.2.3 非药物治疗 除了药物治疗,常见的非药物治疗方法有心理治疗、物理治疗、康复运动训练、加强护理和改善社会支持系统等。事实上在我国临床实践中,对多数抑郁障碍患者仍以药物治疗为主。但由抑郁障碍带来的社会功能缺陷和认知功能障碍并不能单纯通过药物来获得改善,针对这种情况,近年来非药物治疗作为新的研究方向逐渐在临床上广泛运用,并收到很好的疗效。药物治疗与非药物疗法联合运用对患者的临床疗效可靠良好,患者停药的随访时间能够相对缩短。
(1)计算机化的认知行为治疗(CCBT):缺乏对自身慢性疾病的正确认识、长期医疗费用带来的经济压力等因素,对于患者来说本就是一种持续存在的压力源,若患者生活中还遇到其他具有强烈刺激体验的事件或创伤,或者因躯体疾病造成的运动功能损害和社会功能恶化导致生活质量下降,便会产生大量的负性认知,出现抑郁障碍的临床症状,这些症状又会强化负性认知,进而形成恶性循环。认知行为治疗(CBT)的核心是纠正认知、改变行为,针对合并躯体疾病患者的不合理信念和不良情绪,帮助他们重新调整对现实的认知模式,改变负性认知和错误观念,纠正不良情绪和行为,重新构建认知结构,增强信心,从而积极调动正面情绪与负面情绪相抵抗。这在治疗抑郁障碍方面效果良好[39]。CCBT是在传统CBT治疗原则和方法的基础上发展起来,以计算机为媒介将CBT的治疗方式以程序化的形式呈现给患者的新技术,现已广泛运用于临床治疗抑郁障碍[40]。
(2)康复运动训练:适当的有氧运动不仅有效改善情绪障碍[41],同时能够提高患者的生活质量和生存率[42]。实施运动疗法前要充分评估患者的心肺功能及运动能力,遵循个体化的运动方案训练。推荐机体功能相对完善的患者日常保持规律的低强度有氧运动。需要注意的是,运动疗法只可作为一种辅助治疗方法而不能单一使用。
(3)改善社会支持系统:由于抑郁障碍患者自我评价低,回避社交、与人交流和沟通能力下降,从而难以发挥社会支持系统的缓冲作用[43]。与对照组相比,抑郁患者对社会支持的领悟能力会发生进行性退化[44],医师应与患者保持良好的交流沟通,密切关注患者领悟社会支持的状况。通过加强心身健康宣教、全程管理、定期随访等方式对患者进行鼓励和安慰,降低患者的孤独无助感,提高治疗依从性,引导其对社会支持系统进行重新评估,充分认识可利用的社会支持资源,改善利用社会支持的程度,有助于提高患者应对应激的能力,减少抑郁障碍的复发风险。
(4)物理治疗:常用的物理治疗方法有重复经颅磁刺激治疗(rTMS)及无抽搐电休克疗法(MECT)。既往研究提示rTMS治疗脑卒中共病抑郁有效[45-46]。MECT可作为重度、自杀风险高、难治性抑郁患者的首选治疗手段。对于共病躯体疾病并接受药物治疗的抑郁患者,MECT也是安全有效的。
其他常用且简单易行的心理疗法如松弛疗法、音乐治疗、正念疗法、家庭疗法等对改善患者抑郁障碍有积极作用。
2.3 分级治疗选择 根据抑郁障碍不同程度的特征偏重提供干预重点各不相同的个性化治疗。躯体疾病共病轻度抑郁障碍:患者日常被抑郁症状困扰,但程度轻微,工作学习或社交活动不受明显影响,社会功能不受很大影响。这类患者不具有用药必要性,可根据临床经验,针对患者的心理状态特点选择合适的非药物治疗技术来帮助患者躯体疾病共病中重度抑郁障碍:患者抑郁症状表现较为明显,社会功能有一定程度下降,常表现为社交和家务活动有相当困难,但能勉强继续工作。根据躯体疾病的差异给患者选择针对性抗抑郁药物序贯方案,联合康复运动训练和改善社会支持系统治辅助治疗。伴有难治性、强烈自杀观念与行为、危及生命的患者:慢性迁延的抑郁患者预后差,易发展为难治性抑郁障碍。伴有自尊丧失感和自罪观念,严重者可出现精神病性症状,甚至发生木僵,极严重者出现自杀行为,社会功能严重受损,几乎不能执行。MECT为首选治疗手段,联合药物治疗和心理危机干预,督促患者遵医嘱服药,严密检测患者病情变化,鼓励患者进行积极沟通,加强社会性支持,对患者自杀观念和行为发生的可能性进行不定期评估。
抑郁障碍是慢性躯体疾病患者常见的并发症之一,若没有得到及时适合的抗抑郁治疗,常使患者遭遇严重的不良预后,亟待临床上给予其规范化治疗。阶梯化诊疗方案建议有助于提高慢性躯体疾病共病抑郁障碍患者的治疗依从性、改善疾病预后、降低医疗费用。目前对抑郁障碍的治疗手段多样化,其中针对脑卒中、冠心病及2型糖尿病3种慢性病共病抑郁障碍的药物治疗,建议实施特异性抗抑郁药三阶段序贯治疗。综合考虑疗效与安全性推荐安非他酮作为2型糖尿病共病抑郁障碍第一阶段治疗首选、阿戈美拉汀作为第二阶段增效剂、甲状腺素作为第三阶段加用药物；
推荐舍曲林作为冠心病共病抑郁障碍第一阶段治疗首选、丁螺环酮作为第二阶段增效剂、普萘洛尔作为第三阶段加用药物；
推荐艾司西酞普兰作为脑卒中共病抑郁障碍第一阶段治疗首选、拉莫三嗪作为第二阶段增效剂、第三阶段引入物理疗法。今后,早期识别慢性病患者共病的抑郁障碍、选择恰当的治疗措施缓解症状,改善不良预后,提高患者生活质量应当作为临床医师日常工作重点。
扩展阅读文章
推荐阅读文章
恒微文秘网 https://www.sc-bjx.com Copyright © 2015-2024 . 恒微文秘网 版权所有
Powered by 恒微文秘网 © All Rights Reserved. 备案号：蜀ICP备15013507号-1