探讨大脑后动脉动脉瘤出血患者术后神经系统并发症的危险因素及防治策略

张乐

(鹤壁市人民医院 神经外科，河南 鹤壁 458030)

大脑后动脉动脉瘤作为较为常见的一种脑血管疾病，病情凶险，病死率极高，如不及时给予相应的治疗，将会对患者的生命健康产生威胁，造成不可挽回的后果，为家庭与社会带来严重的负担。基于此，及时的手术治疗是挽救患者生命、逆转转归的重要手段之一，但是因为后动脉动脉瘤出血病变部位较为特殊，范围广及手术难度大等，术后患者极易出现各类并发症，会导致其预后受到影响，阻碍了治疗进展，对其造成二次伤害，其中脑神经系统并发症是患者术后康复效果差甚至死亡的重要诱因[1]。因此明确大脑后动脉动脉瘤出血患者术后神经系统并发症的危险因素，并开展积极的防治措施十分必要。因此，本研究以鹤壁市人民医院治疗的325例大脑后动脉动脉瘤出血患者为研究对象，探讨大脑后动脉瘤出血患者术后神经系统并发症的危险因素及防治策略，具体如下。

1.1 临床资料

回顾性选择2019年2月至2021年2月在鹤壁市人民医院治疗的大脑后动脉动脉瘤出血患者325例为对象，根据患者术后是否发生神经系统并发症分为发生组和非发生组。发生组95例，男54例，女41例；
年龄35～78岁，平均(49.55±4.29)岁；
体重51～85 kg，平均(64.50±3.83)kg。非发生组230例，男163例，女67例；
年龄35～77岁，平均(49.07±5.01)岁；
体重50～86 kg，平均(64.50±3.50)kg。本研究获得本院伦理委员会批准，患者签署同意书，两组患者一般资料相对均衡，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：符合大脑后动脉动脉瘤出血诊断标准，均经CTA或者DSA确诊[2]；
具备血管内介入术治疗的指证；
既往动脉瘤破裂次数＜3次；
患者或家属签署知情同意书；
患者皆同意试验，并签署知情同意书；
患者配合度符合试验标准。

排除标准：排除假性动脉瘤、非大脑后后动脉动脉瘤、医源性动脉瘤、创伤性动脉瘤者；
近期脑部手术史患者；
既往出血倾向者；
患者存在认知障碍，无法顺利沟通；
患者配合度低，有中途退出的风险。

1.3 方法

1.3.1 大脑后动脉瘤出血患者手术治疗

检查前均核对好姓名、年龄、病例号等基本信息，告知患者检查流程，对其提出的问题耐心解答，保证所有患者心理处于稳定状态，随即均进行CTA及DSA检查，造影过程中，神经介入治疗医师共同参与，探讨治疗方案[2]。完善血常规、肝肾功能、凝血六项、心肺功能评估等，明确无手术禁忌症后进行手术治疗，患者均在全身麻醉下接受手术治疗，其中单纯弹簧圈栓塞179例，支架辅助栓塞146例，术时全身肝素化处理，肝素钠注射液(齐鲁制药厂；
H20000097；
规格：0.4 mL∶5000 IU*5支/盒)，首次剂量为500～1000 IU，维持剂量为5～15 IU/(kg·h)；
术后即刻以Raymond分级对栓塞情况进行评价，并行头部CT检查明确是否再出血。单纯弹簧圈栓塞动脉瘤者，术后给予鱼精蛋白中和肝素；
支架辅助栓塞动脉瘤者，根据术前血小板抑制情况，给予低分子肝素皮下注射抗凝治疗。

1.3.2 术后神经系统并发症及发生影响因素分析

(1)术后神经系统并发症。术后随访3个月，由专职医师评估临床终点事件，若高度怀疑存在脑血管痉挛、神经系统功能障碍，则行CTA或DSA检查，并再次行血管内介入治疗。专职医师随访，记录术后患者神经系统并发症发生情况，并发症类型包括：脑血管痉挛、癫痫、颅内感染及颅内血肿。(2)影响因素分析。查阅两组临床资料，包括：性别、年龄、术前合并症(高血压、糖尿病等)、术前脑神经系统症状(头痛、头晕、恶心等)、心血管手术史、瘤体直径≥7 mm、高血压史、术前白细胞计数＞15(×109/L)、术前血肌酐≥115 μmol/L等，并完成单因素和多因素Logistic回归分析；
针对可能的危险因素采取相应的防治策略。

1.4 统计学分析

采用SPSS 20.0进行分析，计量资料以±s表示，采用t检验；
计数资料采用%表示，采用χ2检验，并完成多因素Logistic回归分析，变量入选标准为可能引起术后神经系统并发症的危险因素，检验水准取α=0.05，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2.1 大脑后动脉动脉瘤出血患者神经系统并发症发生及构成比

325例大脑后动脉动脉瘤出血患者神经系统并发症95例，发生率为29.23%。神经系统并发症排在前2位的分别为：脑血管痉挛和颅内感染，分别占：46.32%和20.00%。见表1。

表1 大脑后动脉动脉瘤出血患者神经系统并发症发生及构成比

2.2 大脑后动脉动脉瘤出血患者神经系统并发症发生影响单因素分析

单因素分析结果表明：大脑后动脉动脉瘤出血患者神经系统并发症发生率与性别、年龄无统计差异无统计学意义(P＞0.05)；
与术前合并症、术前脑神经系统症状、心血管手术史、瘤体直径、高血压史、术前白细胞计数＞15×109/L、术前血肌酐＞115 μmol/L、手术时间差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 大脑后动脉动脉瘤出血患者神经系统并发症发生影响单因素分析[n(%)，±s]

表2 大脑后动脉动脉瘤出血患者神经系统并发症发生影响单因素分析[n(%)，±s]

单因素分析 发生组(N=95)非发生组(N=230) χ2/t P 单因素分析 发生组(N=95)非发生组(N=230) χ2/t P性别 0.1240.892瘤体直径/mm 60.328＜0.001男48(50.53) 121(52.61) ＜716(16.84) 28(12.17)女47(49.47) 109(47.39) ≥779(83.16) 202(87.83)年龄/岁 49.55±4.2949.07±5.010.4900.312高血压史 33.295＜0.001术前合并症 33.298＜0.001有 74(77.89) 48(20.87)有71(74.74)46(20.00)无 21(22.11)182(79.13)无24(25.26) 184(80.00) 术前白细胞计数/(×109/L) 28.576＜0.001术前脑神经系统症状 18.893＜0.001≤1514(14.74) 162(70.43)有70(73.68) 49(21.30) ＞1581(85.26) 68(29.57)无25(26.32) 18(178.70) 术前血肌酐水平/(μmol·L-1) 17.431＜0.001心血管手术史 23.412＜0.001≤11517(17.89) 158(68.70)有68(71.58) 63(27.39) ＞11578(82.11) 72(31.30)无27(28.42) 16(772.61)

2.3 大脑后动脉动脉瘤出血患者神经系统并发症发生多因素Logistic回归分析

Logistic多因素分析结果提示，术前合并症、心血管史、瘤体直径≥7 mm、术前脑神经系统症状、白细胞计数＞15(109/L)及血肌酐＞115 μmol/L等为术后神经系统并发症发生的独立危险因素，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

表3 大脑后动脉动脉瘤出血患者神经系统并发症发生影响多因素Logistic回归分析

3.1 大脑后动脉动脉瘤出血患者神经系统并发症发生调查分析

近年来，脑血管疾病发病率逐渐增加，其中大脑后动脉瘤作为颅内肿瘤的一种，主要是指在颅脑中血管较为薄弱的部位，鼓出一个包，从而导致产生动脉瘤。该肿瘤的形成位置较为隐蔽，并且与之相邻的结构较为复杂，距离脑干等部分较近，治疗较为困难，如发生破裂，则会危及患者的生命，因此动脉瘤出血必须及时手术，临床依据患者病情可进行开颅动脉瘤夹闭手术、介入栓塞手术[3-5]。前者需切开患者头皮、肌肉，通过取下患者部分颅骨、分离脑组织、暴露动脉瘤，使用动脉瘤夹阻止血流进入动脉瘤当中，这一手术存在的风险比较高，但如果手术顺利，患者预后效果则较好[6]。手术顺利的情况下，如果患者动脉瘤出血比较多，术后也可能出现偏瘫、长期昏迷等并发症。后者介入手术是选择从大腿根部股动脉穿刺经导管进入动脉瘤囊内，通过置入弹簧圈促使血栓形成，由此达到避免血流进动脉瘤里的目的，此治疗方法因采用的是微创方法，创伤小、恢复快，优势比较突出，但由于无法直接观察到动脉瘤的情况，手术后的复发率会比较高[7-9]。本研究中，325例大脑后动脉动脉瘤出血患者神经系统并发症95例，发生率为29.23%。神经系统并发症排在前2位的分别为：脑血管痉挛和颅内感染，分别占：46.32%和20.00%，从本研究结果看出，大脑后动脉动脉瘤出血患者神经系统并发症发生率较高，且患者以脑血管痉挛和颅内感染为主，影响患者术后恢复。

3.2 大脑后动脉动脉瘤出血患者神经系统并发症发生影响因素分析

介入治疗用于脑动脉瘤出血患者中，具有较高的安全性，能够达到手术治疗的相等效果，且多数患者能从中获益[10]。但是，对于后动脉动脉瘤所处解剖位置较为复杂，毗邻重要的血管与神经，治疗难度较大，无论是选择性栓塞动脉瘤或者闭塞载动脉瘤，适应症尚未完全明确，手术效果与病变个体情况有很大的关系，外科医生关注的重点是脑梗死、癫痫、等致死致残率较高的神经系统并发症的预防，因此准确预测、分析术后脑神经系统并发症的危险因素，并做好防治工作，对保证良好的预后有积极意义。本研究中，单因素及多因素Logistic分析结果提示，术前合并症、心血管史、瘤体直径≥7 mm、术前脑神经系统症状、白细胞计数＞15(109/L)及血肌酐≥115 μmol/L为术后神经系统并发症发生的独立危险因素，差异有统计学意义(P＜0.05)。从本研究结果看出，大脑后动脉动脉瘤出血患者神经系统并发症发生率受到的影响因素较多，且不同因素能相互作用及影响。(1)术前合并症、心血管史。术前合并冠心病、糖尿病、心血管史等合并症，均与术后脑神经系统损伤相关，高血糖不仅对神经产生毒性，同时会加重炎性反应、炎性介质浸润，心血管疾病史患者多存在血管狭窄等，导致不良结局的发生，因此术前需要严格控制血糖，并对合并症进行积极的治疗[11]。(2)瘤体直径。瘤体大小一直被认为是与手术治疗后血栓栓塞并发症的密切因素，直径越大则瘤颈越宽，瘤体多呈不规则形状，在微小动脉瘤介入术时难度较大，术中破裂率较高，且栓塞治疗时填塞的致密程度降低，栓塞治疗难以完全将瘤腔填充，术前脑神经系统症状多提示瘤体较大压迫周围神经。因此，在手术前，对于瘤体直径≥7 mm、出现脑神经系统症状的患者，需要与影像科医师充分讨论，制定完善的介入治疗策略，尽可能的改善预后，谨慎给予术后抗栓治疗[12]。(3)白细胞计数及血肌酐水平。术前白细胞计数及血肌酐水平能反映疾病的炎症程度及肾脏损伤程度，这些都与术后脑神经系统并发症发生之间关系密切，因此在手术前临床医师需要严格控制感染，保证各项指标处于正常水平后全面评估患者机体状况，保证其在可耐受状况下进行手术治疗[13]。

3.3 大脑后动脉动脉瘤出血患者神经系统并发症防治 策略

依据上述大脑后动脉动脉瘤出血患者术后神经系统并发症发生的危险因素分析，为预防并发症的发生，除在患者术前进行评估分析和控制外，在患者术后做好并发症的处理也非常重要。本文中患者出现5例癫痫，其发作原因推测：是因为自身疾病或手术影响到了颅脑神经，从而导致引发该并发症。对于此应当在手术前做好预防措施，主要为给予患者药物控制，术前服用苯妥英钠，术后对其输入丙戊酸钠。在患者癫痫发作时，应当保证周围的环境处于安静状态下，保证通风，为患者取平卧位，将其头偏向一侧，避免呕吐物引起窒息，确保患者呼吸畅通，在平稳后给予癫痫药物治疗。脑动脉瘤出血患者术后出现颅内感染，推测出现的原因主要是由于手术后神经功能出现损害、迟发性出血等，病理过程较为复杂，则情况是比较严重的，表现特征为颅内压增高，意识出现障碍，有可能会导致患者出现偏瘫、语言障碍以及身体感觉障碍。根据本次观察，为预防此并发症术前使用了抗生素，且手术过程中以双氧水对创面进行了冲洗，此次出现1例术后颅内感染者，作为术后较为严重的并发症之一，主要是由于部分抗菌药物无法通过血脑屏障，导致出现感染情况，危害性较大，应当啊引起重视，本文对于此立即采取脑脊液的培养，并对患者进行相应的药物抗感染，从而使得颅内感染受到抑制，并发症得到较好控制。颅内血肿发生多为硬膜外以及硬膜下，根据并发颅内血肿患者的资料显示，术中患者的血肿未清除彻底，且患者术后苏醒期的血压波动比较大，该现象表明患者麻醉不彻底，会导致患者引发颅内血肿。其主要表现为清醒后感到剧烈颅脑疼痛感，意识不清、恶心、呕吐等，因此应当对患者及时进行CT扫描，掌握患者出血部位和出血量，依据患者情况实施血肿清除手术。据此，为预防再出现此并发症患者，医院则需从术前评估开始，对患者的凝血功能给予重视，手术过程中手术部位确定无出血点后关颅，并需控制好患者苏醒期间的血压，从而降低术后并发症发生率。

综上所述，大脑后动脉瘤出血患者术后神经系统并发症发生率较高，术前合并症、心血管史、瘤体直径≥7 mm、术前脑神经系统症状、术前白细胞计数高及血肌酐高为患者术后神经系统并发症独立危险因素，术前应合理评估危险因素并采取积极的介入手段进行干预，减少并发症发生。

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