鼻咽癌放疗后颈动脉假性动脉瘤破裂大出血1,例

杜兴悦，徐浩力，程德馨，刘涵博，冯 锐，罗祖炎，陈 骏

（1.蚌埠医学院研究生院，安徽 蚌埠 233000；
2.苏州大学 苏州医学院，江苏 苏州 215006；
3.浙江省人民医院介入医学科 杭州医学院附属人民医院，浙江 杭州 310014）

鼻咽部大出血的主要原因是动脉末端形成广泛的血管网、大动脉主干部分狭窄破裂出血以及假性动脉瘤形成。鼻咽癌放疗引起的颈动脉损伤，形成假性动脉瘤，容易破裂导致难以控制的大出血[1]。笔者报道1 例鼻咽癌放疗后，颈动脉假性动脉瘤破裂大出血病例，患者经急诊行覆膜支架腔植入获得救治。

病例女，68 岁，抠鼻出血30 min 急诊入院，出血呈鲜红色，约100 mL。患者神志清楚，生命体征平稳。否认咯血和吐血病史，否认既往体检颈部血管异常。患者5 年前确诊鼻咽癌（左侧鼻咽），于外院定期行放化疗，末次化疗为2 月前，具体放化疗方案不详。入院第1 天，血红蛋白72 g/L，鼻咽镜检查：鼻咽后壁可见暗红色血凝块。入院诊断：鼻咽癌放化疗后，鼻咽部出血。予补液、止血等对症支持治疗。入院第2 天血红蛋白66 g/L。第3 天患者再次出现口腔及鼻部出血，约300 mL，血红蛋白56 g/L。颈动脉CTA 检查提示左侧颈内动脉C2 段动脉瘤，双侧颈动脉钙化性-混合性斑块，左侧颈外动脉起始处管腔轻度狭窄（图1）。进一步诊断：鼻咽癌放疗后颈内动脉损伤假性动脉瘤破裂。急诊行颈内动脉假性动脉瘤覆膜支架腔内隔绝术，术中首次颈内动脉造影时，患者突发意识不清，左侧大脑中动脉下干未见显影，快速释放覆膜支架隔绝假性动脉瘤，再行颅内动脉取栓后血管复通，再使用少量明胶海绵颗粒行颌内动脉栓塞（图2）。患者术后麻醉未醒，术后第2 天神志恢复，双侧瞳孔不等大，对光反射存在，予阿司匹林+氯吡格雷双抗治疗，未见口鼻再次出血。复查颈动脉CTA 显示：左侧颈内动脉支架植入术后改变（图3）。

图1a 鼻咽部CT 平扫示双侧咽隐窝、咽鼓管显示欠清，左侧为著。图1b 左侧颈内动脉C2 段瘤样突起（动脉瘤）。

讨论放疗为主的综合治疗是目前治疗鼻咽癌最主要的方法，同时放疗也会造成诸多并发症，如鼻咽癌放疗相关区域（鼻咽、颅底、颈部）的血管受累，假性动脉瘤已被认为是鼻咽癌放疗后一种罕见但致命风险的并发症[2-3]。放疗引起的血管损伤的机制尚不明确，假性动脉瘤的形成可能与血管狭窄血流动力异常、动脉粥样硬化、动脉壁坏死等相关[2]。本例患者5 年前鼻咽癌放疗史，否认既往检查中有鼻咽和颈部血管异常，此次假性动瘤形成与鼻咽癌同为左侧，提示假性动脉瘤形成可能与放疗引起的血管损伤有关。

鼻咽癌放疗后，颈部血管假性动脉瘤导致的出血常常表现为大出血前1～3 d 有鼻腔、口腔先兆性出血，出血量一般小于100 mL。当假性动脉瘤破裂大出血时，出血量一般大于300 mL，甚至可达到威胁生命的大出血[4]。发现出血后，若出血量小于300 mL，先通过鼻咽镜明确出血部位并止血，头颈部CTA 以及DSA 可以进一步增加诊断信息，有助于进一步的治疗方案决策。若止血不成功或出血量大于300 mL，可行急诊DSA 检查和介入治疗。

有文献报道39 例颈动脉病变（血泡样动脉瘤、假性动脉瘤、颈动脉海绵窦瘤）经覆膜支架植入，获得了很好的疗效[5]。本例患者即为成功的救治案例。

图2a 术中第一次造影，可见左侧颈内动脉C2 段瘤样突起。图2b，2c 取栓前后造影，可见左侧大脑中动脉下未见显影，经取栓后血管通畅。图2d 支架置入后再次造影，示颈内动脉通畅，支架位置正常，原假性动脉瘤已经被隔绝未显影。图3 左侧颈内动脉C2 段支架植入术后改变。

颈内动脉假性动脉瘤是鼻咽癌放疗患者少见但有致命风险的一种并发症，鼻咽癌患者在定期随访中，除了观察肿瘤的进展情况外，还需要密切注意患者颈部血管情况，及时发现血管斑块、狭窄以及假性血管瘤的形成，尽早干预处理，尽可能避免致命性大出血的发生。

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