剖宫产后再次妊娠阴道分娩成功率的影响因素

徐 琳，于江燕，张一琼

(1.安义县人民医院妇产科，江西 安义 330500；

2.江西省妇幼保健院产科，南昌 330006；

3.南昌大学第一附属医院妇产科，南昌 330006)

近年来我国剖宫产率呈上升趋势，从2008年的29%上升至2014年的35%[1]。2010年，WHO对亚洲地区9个国家与地区的母儿健康调查结果显示，中国剖宫产率已达46.2%，明显高于同期其他亚洲国家(27%)[2]。随着我国计划生育二胎政策的放开，剖宫产后再次妊娠的产妇显著增多，其分娩方式的选择已经成为产科医务人员关注的重点。

选择性再次剖宫产(elective repeat cesarean section，ERCS)手术并发症、凶险型前置胎盘以及胎盘植入的发生率增加，尤其是胎盘植入相关的并发症尤为严重，增加孕产妇子宫切除、大出血以及新生儿窒息等风险[3-5]。与ERCS相比，剖宫产后再次妊娠阴道分娩(vaginal birth after cesarean，VBAC)的母婴并发症较少，产后恢复期更短，能使产妇显著获益，因此越来越多的产妇选择VBAC。有研究[6]显示VBAC成功率已达60%～80%，但仍然存在试产失败的风险。VBAC一旦失败，紧急剖宫产率明显升高，出现子宫破裂、孕产妇死亡、新生儿重度窒息、新生儿缺血缺氧性脑病等严重后果的概率也大大增大。权衡不同分娩方式的利与弊，指导产妇选择合适的分娩方式，是产科医师面临的重要问题之一。本研究分析VBAC成功率的影响因素，并比较VBAC成功与否的妊娠结局，旨在为剖宫产后再次妊娠的产妇选择理想分娩方式提供依据。

1.1 资料及分组

回顾性分析2018— 2019 年于安义县人民医院妇产科分娩的439例产妇的临床资料。纳入标准参考美国妇产科医师学会(ACOG)的相关指南[7]，具体为：1)产妇及其家属有阴道试产意愿；
2)既往仅有1次子宫下段横切口剖宫产史，剖宫产术中无异常，术后无感染，且无其它子宫手术史(如子宫肌瘤剔除术、子宫穿孔、子宫破裂等)；
3)无绝对剖宫产指征(如头盆不称、骨盆狭窄等)或先兆子宫破裂；
4)距离前次剖宫产手术时间>12个月；
5)单胎头位妊娠；
6)无前次分娩子宫破裂史。

据产妇最终分娩结果将其分为VBAC成功组(n=382)和VBAC失败组(n=57)，成功率为87.02%。失败组转剖宫产原因：子宫破裂2例，胎盘早剥4例，胎窘26例，产程停滞10例，头盆不称14例，宫腔感染1例。

本研究通过江西省妇幼保健院伦理委员会审查。

1.2 分析方法

收集的病例信息包括：此次分娩的年龄、分娩前BMI、孕产次、距前次剖宫产时间、前次剖宫产手术指征、孕16周及以上阴道流产史及阴道分娩史、子宫下段疤痕厚度、宫颈 Bishop评分、分娩孕周、胎儿体重等。比较VBAC成功组和失败组的临床资料，分析影响VBAC成功率的独立因素，并比较2组母婴结局。

1.3 统计学方法

2.1 2组一般临床资料比较

VBAC成功组分娩时BMI、孕周、胎儿体重显著低于失败组，孕次、产次、Bishop评分显著高于失败组(均P<0.05)。2组年龄、距前次剖宫产时间、下段疤痕厚度及前次剖宫产手术指证比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组一般临床资料比较

2.2 影响VBAC成功率的单因素分析

单因素分析结果显示，BMI、阴道分娩史、孕周、Bishop评分、胎儿体重是影响2组VBAC成功与否的主要因素见表2。

表2 2组单因素分析

2.3 多因素Logistic回归分析

综合医师临床经验及单因素分析结果，将BMI、有孕周16周及以上的流产史或阴道分娩史、Bishop评分和胎儿体重纳入Logistic回归分析，结果显示有孕周16周及以上流产史或阴道分娩史(尤其是有VBAC史)、Bishop评分≥6分及胎儿体重<3.0 kg是VBAC成功率的有利影响因素(P<0.05)，而BMI≥30 kg·m-2是VBAC失败的独立危险因素。见表3。

表3 多因素Logistic回归分析

2.4 2组母婴结局比较

VBAC成功组中1例产妇胎儿胎盘娩出后阴道出血多，行宫腔探查发现子宫切口不连续，遂行剖腹探查，发现子宫破裂，行子宫修补术，新生儿1 min Apgar评分10分，母婴结局良好。失败组中1例在试产过程中出现频繁胎心减速而行紧急剖宫产，术中子宫完全破裂，出血2000 mL，输悬浮红细胞4.5 U，血浆400 mL，新生儿1 min Apgar评分5分，入新生儿科治疗；
另有1例因试产过程中出现胎心持续170次·min-1，急诊剖宫产，术中发现子宫下段切口疤痕菲薄仅剩浆膜层，考虑子宫不完全破裂，新生儿Apgar评分10分，母婴结局良好。

VBAC成功组新生儿Apgar评分明显高于对照组(P<0.001)，出血量、新生儿窒息率、住院时间和治疗费用均显著低于失败组(P<0.05)，见表4。2组均未出现子宫切除、母儿死亡等严重情况。

表4 2组母婴结局比较

3.1 VBAC的可行性

在我国全面实施“二胎”政策以及第一胎剖宫产率高企的背景下，有剖宫产史女性再次妊娠分娩方式的选择问题日益凸显。近年来，国内外学者对VBAC的可行性及安全性进行了大量的研究，目前主流观点认为，在掌控好阴道试产指征的条件下，VBAC是可行的，成功率为60%～80%[7-8]。

本研究纳入的439例产妇VBAC的成功率为87.02%，略高于文献报道，分析其原因主要是：安义县人民医院建立了VBAC专科门诊，为剖宫产术后再次妊娠的产妇提供个体化的指导方案，对有VBAC意愿者从早孕期开始进行VBAC知识宣教，营养咨询和体重监控。

3.2 影响VBAC成功率的相关因素

本研究发现，入院时宫颈Bishop评分≥6分、有16周及以上阴道分娩或流产史(尤其是既往有VBAC史)、胎儿体<3.0 kg的产妇VBAC成功率较高。考虑到孕周与胎儿体重呈线性相关，孕周越长，胎儿体重越大，故未将孕周纳入预测方程中。KNIGHT等[9]发现巨大儿与VBAC失败显著相关。MICEK等[10]研究表明胎儿体重与VBAC成功率有关，阴道分娩史(剖宫产前OR=2.03，剖宫产后OR=1.99)及自然临产(OR=7.78)是VBAC成功的独立影响因素。

入院时的Bishop评分可在一定程度上反映产妇临产程度。本研究结果显示，Bishop评分≥6分产妇VBAC成功率是1～3分产妇的3.457倍，既往有VBAC史的产妇较有剖宫产前阴道分娩史的产妇VBAC成功率更高(OR=7.882比OR=4.937)。这与GARCIA BENITEZ等[11]研究一致，其研究认为Bishop评分较高、有阴道分娩史且胎儿体重较小的产妇VBAC更容易成功。

TESSMER TUCK等[12]研究认为BMI<30 kg·m-2是VBAC的独立影响因素。MANZANARES等[13]研究报道BMI>25 kg·m-2的产妇试产失败率更高。本研究结果显示，分娩时BMI≥30 kg·m-2的产妇试产失败率更高，是VBAC独立危险因素。有计划进行VBAC的产妇孕期内应重视体重管理。

产妇年龄对VBAC成功率的影响尚存争议。EDEN等[14]研究认为，产妇的年龄与阴道试产成功率成负相关。然而SHWAL等[15]研究认为年龄并不影响VBAC成功率。本研究结果认为，年龄因素对于预测VBAC成功率作用不大。

目前临床上主要根据距上次剖宫产的时间及子宫下段肌层厚度来判断子宫疤痕愈合情况。本院对VBAC产妇常规行子宫下段肌层厚度超声检查，重点在于观察肌层的连续性。2例下段厚度1.5 mm的产妇均VBAC成功，2例子宫破裂产妇下段厚度分别为2.3 mm和2.5 mm，提示子宫下段肌层厚度尚无法单独作为预测VBAC成功率的依据，这与大多数研究结果一致。而TZANKOVA等[16]研究发现子宫下段厚度与子宫破裂的发生率有一定相关性，临床上产科医师对下段肌层厚度仍相当重视，对于B超提示子宫下段薄或缺乏连续性的产妇建议剖宫产，但目前尚未统一下段厚度最佳界值。本研究未发现距上次剖宫产分娩时间长短与VBAC成功率存在关联，这可能由于大多数入选产妇距上次剖宫产分娩时间较长。

3.3 VBAC母婴结局

VBAC最大的风险是子宫破裂。本研究内共发生子宫破裂3例，发生率为0.68%。因此，在VBAC产妇试产过程中应密切监测先兆子宫破裂的征象，持续进行胎心监护监测胎心变化，同时观察产妇腹形的变化及子宫下段有无压痛，警惕子宫破裂的发生，必要时立即行剖宫产术终止妊娠。

VBAC成功组产后2 h内出血量、住院天数及住院费用均少于失败组。可见，阴道分娩产妇出血少，住院时间短费用少，且恢复快。且成功组新生儿Apgar评分高于失败组，说明VBAC对新生儿无不良影响，安全性高。然而失败组新生儿窒息率高于成功组，表明试产失败有可能增加胎儿窘迫风险。

3.4 本研究的优势和不足

本研究病例来源真实，信息可靠，采用病例对照设计，能充分反映研究对象的真实情况，可为临床医师制定个体化分娩方案提供一定参考。但本研究存在以下不足：1)没有与无剖宫产史阴道试产者及有剖宫产史直接进行剖宫产的二次产妇的母婴结局进行对比，分析结果可能比较片面；
2)只纳入了本院数据，样本量较小，缺乏代表性。因此，未来需进行大样本、多中心、前瞻性的病例对照研究来完善相关预测模型。

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