Neuman管理模式对尿毒症血液透析患者心理状态、自我管理能力及生存质量的影响

吴娟娟，王颖

南京医科大学第二附属医院血液净化中心，南京210011

尿毒症是指各种慢性肾脏疾病进入终末期所出现的临床表现综合征，其中以代谢性酸中毒和水电解质平衡紊乱较为常见。血液透析是该病主要肾脏替代治疗方式，通过持续性透析液与血液充分混合后进行物质交换，可清除机体内代谢废物，排出多余水分并纠正水电解质紊乱[1]。在治疗期间，医护人员承担体外循环的建立与维护、液体管理、治疗监测、患者护理等多项工作。因侵入性操作、患者免疫力下降和自护意识丧失等因素，治疗期间并发症风险较高，且部分患者可能由于治疗周期长、疾病认知不足和经济压力等，产生强烈的心理应激，疾病不确定感上升，治疗依从性与生活质量均受到影响[2-5]。因此，掌握患者心理压力源，在常规护理基础上提供持续性、针对性的干预措施，可有效增强患者自我效能与治疗依从性，优化生活质量[6]。纽曼（Neuman）管理模式旨在关注患者压力源及其危害程度，并实施三级预防措施，帮助患者缓解负性情绪，保持良好的心理状态，以提升自我管理能力与调适能力，保证治疗有效性[7]。本研究将Neuman 管理模式应用于尿毒症血液透析患者中，取得了良好成效。

1.1 研究对象

选取本院2020 年6 月～2021 年6 月共80 例尿毒症血液透析患者作为研究对象。

纳入标准：年龄≥18 岁；
符合尿毒症诊断标准[8]；
持续血液透析≥3 个月；
意识清晰且能够正常交流者；
自愿参与该项研究者。

排除标准：伴有其它严重感染性疾病或慢性疾病；
精神发育迟滞、痴呆或脑部器质性病变者；
临床资料不全或中途退出者。

根据抽签法将其分为对照组和观察组，各40例。对照组男29例，女11 例；
年龄37～70岁，平均（55.58±4.34）岁；
病程5～14年，平均（8.36±1.72）年；
透析时间0.5～10年，平均（5.82±1.43）年；
原发病类型：急性肾衰竭13例，慢性肾小球肾炎11例，多囊性肾病5例，糖尿病肾病11 例。观察组男30例，女10 例；
年龄38～72岁，平均（56.87±5.56）岁；
病程4～15年，平均（9.23±1.87）年；
透析时间0.4～9年，平均（5.25±0.76）年；
原发病类型：急性肾衰竭10例，慢性肾小球肾炎15例，多囊性肾病5例，糖尿病肾病10 例。

两组患者基本资料比较差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组 对照组给予常规护理干预，包括：①常规健康宣教：疾病概念、危险因素、发病机制、临床表现、血透知识和药物知识等；
②生活管理：情绪控制、通路保护和并发症管理等；
③院外教育：饮食指导、功能锻炼指导、用药指导和电话随访等。

1.2.2 观察组观察组在对照组基础上给予Neuman 管理模式，内容如下：

1.2.2.1 成立护理小组 由统一参加过Neuman 理论专业培训且具备丰富医疗和护理经验的专科医生1 名、护士长1 名、护士2 名等共同成立护理小组；
强化成员间配合度与专业素养，要求成员掌握尿毒症基础理论及专科知识、血液透析患者护理要点及并发症处置方法，以及Neuman 管理模式的核心理念与内容。明确组内成员工作职责：医生负责病情评估与判断，护理方案的制定、督导与质量控制；
护士长负责患者护理管理，督导并改善方案以及方案的实施与考核，资料汇总与分析；
护士负责护理方案的实施。

1.2.2.2 基于Neuman 管理模式的应用

（1）一级评估（明确患者心理压力源）

干预前对患者病情及一般情况进行评估，包括年龄、血液透析疗程、疾病认知、付费方式、居住地、合并症、基础疾病、心理状态、配合程度、遵医行为等，并自制血液透析患者心理压力调查问卷对患者心理压力源进行调查。该问卷共有15 个条目，分为自身压力与外在压力两个方面，自身压力包括疾病认知不足、自护技能缺乏、自我管理能力不足、疾病不确定感；
外在压力包括家庭功能、人际关系、生活习惯、经济负担等。

各条目均采用四级评分法，分为记为1、2、3、4分，1 分表示不同意，4 分表示非常同意，总分值20分为分界值，21～29 分为轻度，30～39 分为中度，＞40 分为重度，该量表经测试后Cronbach’s α 系数为0.948，具有较好的信效度。问卷调查结果显示，患者心理压力处于中度水平，其中血透认知不足、自我管理能力低下、自护技能缺乏、家庭功能的维度得分最高。

（2）二级预防（制定针对性预防对策）

以文献研究法为理论基础与指导方法，对尿毒症患者与血液透析治疗护理问题进行归纳分析，整合意见与可行性内容，明确患者心理护理需求、生活质量现状及影响因素、自我管理意识与能力等内容。小组成员经查阅文献、组内讨论、咨询专家等方式，结合临床实践与患者心理压力源特征，制定针对性的护理对策。见表1。

表1 心理压力源护理对策方案

（3）三级护理（护理方案的具体实施）

①压力来源：疾病认知不足

通过看图对话对患者进行健康教育，每周确定一个主题，围绕主题内容依次开展健康教育，如入院3 天应着重为患者讲解终末期肾病和相关治疗的概念、注意事项，以及动静脉内瘘并发症的类型等；
制定相关内容的话题卡片和图案，嘱患者围绕护理人员和图案而坐，进行小组集中教育。通过对话和提问方式帮助患者了解并发症发生和发展过程，将血液透析常见认知误区作为重点教育内容，引导患者展开相关讨论，最后由护理人员告知血管护理影响因素和并发症危险因素，明确血管护理要点，提高疾病认知水平与防护意识。

②压力来源：自我管理能力不足

以计划行为理论作为干预依据，该理论包括确立积极行为态度、引导主体规范、增强知觉行为控制能力、协助建立行为管理与实践等内容。首先邀请血液透析期间自我管理良好的患者介绍自身经验和生活体验，增强康复信心；
其次嘱家属参与康复与护理工作，对患者的自我管理行为进行实时监督，并适时给予鼓励和表扬，增加患者情感支持与家庭关怀度，促进自我管理意向与行为转变。最后由护士对患者自我管理行为进行纠正，并发放健康手册，包含每周健康饮食、正确卫生护理以及生活行为规范等。

③压力来源：自护技能缺乏

针对血液透析患者自我护理存在的问题实施阶段性干预。首先采取集中方式举行社团活动，包括示范教学（内瘘血管堵塞、穿刺处血肿、动脉瘤保护、手臂保护/保暖、睡眠体位等）、主题讨论（如何避免低血压、低血糖，内瘘硬结原因与处理，内瘘血栓或狭窄原因，腹泻、腹痛时内瘘保护措施）等，使其感受到自身行为的改善与日常活动密切关系。其次邀请患者诉说行为改变后的身体体验，鼓励家属坚持督促患者维持良好的行为规范。

④压力来源：家庭功能

对患者家属进行同步健康教育，使其掌握尿毒症血液透析患者自我护理与管理重点、治疗注意事项与居家康复事项等，充分发挥家庭的亲情力量，帮助患者构建和改善其社会支持网络。开展以“寻梦”为主题的团体活动，推选优秀患者予以表彰，分享其收获，并引导患者展望与规划未来生活，讲述生活期望，强调保持积极乐观的心态对配合治疗的重要性，帮助患者增强康复信心。

⑤居家延伸护理

建立微信群，定期在群内发送自我管理知识与并发症防治措施，强化患者自我管理意识，定期对患者实施电话、微信等形式的院外随访，尽可能为患者解决自我管理中的疑惑和困难；
疏解患者心理压力，及时提供情感支持和信息指导，包含饮食、生活、用药和并发症处理等指导，提高患者居家自我管理能力，保障透析治疗的持续性；
与患者预约下次返院治疗时间。

1.3 观察指标

（1）采用自行设计的自我管理行为评定量表评估两组患者干预前和干预3 个月后自我管理能力。该量表共有51 个条目，包含疾病管理、安全用药管理、饮食管理、生活起居管理、情绪管理、社会功能与人际关系管理、康复锻炼管理7 个维度，总分50～250 分；
分值越高表明自我管理能力越好。

（2）应用焦虑自评量表（self-rating anxiety scale，SAS）、抑郁自评量表（self-rating depression scale，SDS）对患者干预前和干预3 个月后的心理状态进行评价[9]。两种量表均包含20 个项目，评分方式为四级评分法，分数越高，其焦虑或抑郁情况越严重；
在患者入院时及干预后分别进行评估。

（3）采用肾脏病生存质量简表（Kidney Disease Quality of Life short Form，KDQOL-SFTM）[10]评估患者干预前和干预后3 个月后的生存质量水平，该量表包含透析患者相关生活质量（kidney disease target area，KDTA）与一般健康相关生活质量（the MOS 36-item short form health survy，SF-36）两部分，KDTA 包括43 个问题，11 个维度，SF-36 包含8个维度，36 个条目，总分为0～100 分；
得分越高，表明患者生存质量越好。

1.4 统计学方法

选用SPSS 22.0 统计软件进行数据分析，符合正态分布的计量资料用均数±标准差（±s）表示，组内干预前后比较行配对t 检验，组间比较行独立样本t 检验；
计数资料用[n（%）]表示，行χ2检验；
以P ＜0.05 为差异具有统计学意义。

2.1 两组自我管理能力比较

干预前，两组患者自我管理能力评分比较，差异无统计学意义（P>0.05），干预后均较干预前显著升高（P ＜0.05），且观察组自我管理能力评分显著高于对照组（P ＜0.05）。见表2。

表2 两组自我管理能力比较（分，±s）

表2 两组自我管理能力比较（分，±s）

注：与本组干预前比较，*P ＜0.05

2.2 两组心理状态比较

干预前，两组患者SAS 和SDS 评分比较，差异无统计学意义（P>0.05），干预后均较干预前显著下降（P ＜0.05），且观察组焦虑、抑郁评分显著低于对照组（P ＜0.05）。见表3。

表3 两组心理状态比较（分，±s）

表3 两组心理状态比较（分，±s）

注：与本组干预前比较，*P ＜0.05

2.3 两组生存质量比较

干预前，两组患者生存质量评分比较，差异无统计学意义（P>0.05），干预后干预后均较干预前显著上升（P ＜0.05），且观察组生存质量评分显著高于对照组（P ＜0.05）。见表4。

表4 两组生存质量水平比较（分，±s）

表4 两组生存质量水平比较（分，±s）

注：与本组干预前比较，*P ＜0.05

血液透析期间由于疾病进展与治疗方式的特殊性，患者需长期规律地坚持治疗，承受着来自疾病本身和治疗方式的双重压力，常伴有焦虑、自卑、抑郁、认知功能障碍等多种心理健康问题，加上经济负担、周围环境的干扰，以及治疗副作用和并发症等的影响，患者治疗依从性及自我管理能力持续下降，整体生存质量较低。因此，持续康复和延续护理对维持患者身心健康，帮助其掌握疾病知识与自护技能尤为重要，也是改善预后的重要切入点[11]。传统护理方式多以普适化为主，存在单向灌输传播、缺少反馈、双向交流不足等问题，仅侧重于生理或心理的某一方面，内容和实施阶段也较为局限，缺少对患者身心体验的重视，导致护理效果欠佳[12]。

Neuman 理论将个体视为开放性系统，认为社会环境、健康认知、疾病进展、家庭关系等多种综合因素均会对其身心健康造成一定影响，因此应根据患者压力源现状及原因采取相应的改善措施来减轻对机体的不良影响[13]。心理压力源又称应激源或紧张源，作为个体适应能力与自我调节能力的重要预测因子，分为生物性压力源、社会适应性压力源和精神性压力源三种，林华蓉研究表明[14]，Neuman模式能有效缓解肝癌介入术后患者心理焦虑和抑郁程度，建立疾病康复信心，控制疾病进展，保障治疗的充分性与连续性。

本研究中，观察组患者接受了基于Neuman 管理模式的干预措施，研究者通过明确患者心理压力来源与程度，为其制定各方面相应的护理内容与对策，其中健康宣教可强化其健康疾病认知，提升个体疾病掌握度与自我管理能力；
而榜样式激励能引导患者在思想与行为上积极自我指导，正向评价及有效应对自身存在的问题，帮助患者重塑健康心理行为，提高心理阈值；
利用家庭关怀与社会支持网络推动患者心理与生理状态的平衡，帮助其体验更多的积极情感与人文关怀，使其正确利用自身条件和内在潜能去应对压力和渐进适应逆境，去主动学习和练习相关疾病康复知识及技能，以促进个体康复信念与健康行为的产生。本研究结果显示，观察组焦虑、抑郁评分显著低于对照组，此结果与以上结论相符。

自我管理是指个体通过自身健康意念和信念，采取相应健康行为来促进或维持自身健康，并对疾病症状不断实施监控、管理和护理的过程，良好自我管理能力是及时发现、控制和预防并发症的重要前提，也可促进患者更好地适应疾病，回归社会与生活本体[15，16]。相关研究表明[17]，血液透析患者自我管理行为低下的主要原因与其自护知识、技能与动机欠缺、疾病不确定感以及社会支持态度不足密切相关。本研究中，观察组患者接受了基于Neuman 管理模式的干预措施，结果显示，观察组自我管理能力评分显著高于对照组，观察组生存质量评分显著高于对照组，此结果与其他学者的研究相符[18]。分析其原因为：基于Neuman 管理模式的干预措施与常规护理相比，更重视激发患者主观能动性，发掘其行为改变动机，以提升血液透析患者自护能力为出发点，帮助他们发现、矫正自我护理上的漏洞和错误，主动结合自身问题去接受新的知识，从而进一步提升对疾病和治疗方法的认知水平，以及对危险因素的识别与规避意识，促进自我管理行为的切实提升[19]。此外，计划行为理论与微信电话随访的实施可不断强化患者和医护人员的行为意向，促进患者自护管理行为的改善与维持，进而促进整体生活质量的优化[20]。

综上所述，相较于常规护理方式，基于Neuman管理模式的干预措施具有一定优势，可在减轻血液透析患者心理精神压力的基础上，进一步引导患者学习自护知识，增强自我管理意识与能力，提高生存质量。该模式可为临床保障透析效果、提高生活质量、改善疾病转归提供参考。

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