声触诊组织成像量化技术鉴别诊断非肿块型乳腺病变良恶性的临床价值

于鹏丽，孔文韬，薛海燕，王 颖，张一丹，龚 黎

南京大学医学院附属鼓楼医院超声医学科，江苏 南京 210008

乳腺癌是中国女性最常见的恶性肿瘤，近年来发病率增长迅速，且呈年轻化的趋势。超声检查在乳腺癌的早期诊断中起着重要作用，目前已成为中国乳腺癌筛查的首选影像学方法。非肿块型乳腺病变是指病灶与周边实质及对侧乳房相同区域的超声表现不同，但在两个不同扫查方向上均不具有空间占位效应，缺乏明确边界和形态［1］。其中恶性病变又称为非肿块型乳腺癌（non-mass breast cancer，NMBC），占乳腺异常的9.21%［2］，缺乏典型的影像学表现，迄今没有统一的影像学诊断标准，常规超声检查极易漏诊或误诊［3］。声辐射力脉冲弹性成像（acoustic radiation force impulse elastography，ARFI）是一种基于剪切波超声弹性成像的技术，可获得组织弹性的定量特征，能够鉴别乳腺病变的良恶性［4］。ARFI中的声触诊组织成像量化（virtual touch tissue imaging quantification，VTIQ）作为一种新型超声弹性检测技术，可对病灶进行定性和定量同步分析，通过计算局部形变后产生的剪切波速度（shear wave velocity，SWV），反映病变部位组织的弹性定量特征，有助于鉴别病变的良恶性［5］。本研究旨在探讨VTIQ技术在诊断非肿块型乳腺病变良恶性中的临床应用价值，提高NMBC的检出率和诊断符合率。

1.1 研究对象

回顾并分析2018年8月—2021年7月于南京大学医学院附属鼓楼医院诊治的非肿块型乳腺病变患者203例（共207个病灶）。患者均为女性，年龄23～77岁，平均年龄（44.1±12.0）岁，病灶均经组织学穿刺活检术或手术后病理学检查确诊。术前均进行了常规超声及VTIQ检测，记录患者完整的资料。排除标准：① 患侧乳腺有病灶穿刺史、手术史或化疗史；
② 囊性病灶；
③ 患者处于孕期及哺乳期。本研究由2名具有5年以上超声诊断经验且熟练掌握VTIQ技术的医师完成。所有患者均已签署知情同意书。

1.2 仪器与方法

1.2.1 仪器

采用德国Siemens公司的Acuson S3000彩色多普勒超声诊断仪，使用线阵探头9L4，频率4～9 MHz；
内置ARFI技术软件，可行VTIQ检测及分析。

1.2.2 检查方法

患者取平卧位，行常规乳腺超声检查，记录病灶方位、数量、大小、形态、内部回声模式、钙化及血流等特征，血流信号根据Adler分级标准进行分级。选取病灶最大切面启动VTIQ模式，将病灶置于感兴趣区（region of interest，ROI）中心位置，包括病灶及部分正常腺体组织，嘱患者屏气，按“update”键，依次显示VTIQ质量模式和速度模式图。重复采集图像2～3次，当质控模式质量最高（图像呈分布均匀的绿色）时表示弹性成像质量稳定。在绿色质量模式图像背景下，转换成速度模式图，可直观显示SWV分布，从高到低依次为红色、黄色、绿色、蓝色。将ROI置于病灶内部不同位置，包括速度最高及最低区域、周边及中央区域。SWV量程为0～10 m/s，选用5～10个取样框，记录病灶内SWV的最大值（Vmax）、最小值（Vmin）及平均值（Vmean）。

1.3 统计学处理

采用SPSS 23.0软件进行统计学分析，计量资料以表示，计数资料比较行χ2检验。采用独立样本t检验比较良恶性组间SWV各参数的差异。以病理学检查结果为金标准，绘制受试者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线，计算曲线下面积（area under curve，AUC），确定最佳诊断截断值。P＜0.05为差异有统计学意义。

2.1 病理学检查结果

207个非肿块型乳腺病灶中，恶性组病灶98个，其中导管原位癌29个（29.6%），导管原位癌伴局灶浸润16个（16.3%），浸润性导管癌8个（8.2%），浸润性导管癌伴原位癌25个（25.5%），导管内癌8个（8.2%），浸润性小叶癌6个（6.1%），黏液癌2个（2.0%），淋巴瘤2个（2.0%），浸润性微乳头状癌2个（2.0%）；
良性组病灶109个，其中导管内乳头状瘤11个（10.1%），炎性病变48个（44.0%），腺病36个（33.0%），纤维腺瘤14个（12.8%）。

2.2 临床资料及常规超声特征比较

恶性组的年龄明显高于良性组，良性组与恶性组患者的年龄比较差异有统计学意义（P＜0.001）。良性组超声特征以片状低回声为主要表现，恶性组则以内部微钙化为主要表现（P＜0.001）。恶性组的血流信号分级较良性组增高（P＜0.001）。病灶大小差异无统计学意义（P=0.970，表1，图1、2）。

表1 非肿块型乳腺病变临床资料常规超声特征比较

图1 良性组（患者，女性，54岁，浆细胞性乳腺炎，范围约2.2 cm×1.2 cm）超声图像

图2 恶性组（患者，女性，52岁，导管原位癌，范围约2.8 cm×1.4 cm）超声图像

2.3 两组病灶VTIQ检测结果比较

两组间病灶SWV的Vmax、Vmin及Vmean值比较，恶性组均明显高于良性组，两组间的差异均有统计学意义（P＜0.001，表2）。

表2 两组非肿块型乳腺病变SWV测值比较±s

表2 两组非肿块型乳腺病变SWV测值比较±s

组别 Vmax/（m·s-1） Vmin/（m·s-1） Vmean/（m·s-1）良性组 3.65±1.27 2.20±0.68 2.89±0.86恶性组 7.23±2.20 3.22±1.26 4.98±1.44 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.4 SWV值对非肿块型乳腺病变良恶性诊断效能分析

以病灶SWV的Vmax、Vmin及Vmean值绘制ROC曲线，AUC分别为0.905、0.772、0.891（图3）。Vmax取5.29 m/s为截断值时诊断灵敏度及特异度分别为82.4%、90.1%；
Vmin取3.69 m/s为截断值时诊断灵敏度及特异度分别为50.1%、88.9%；
Vmean取3.88 m/s为截断值时诊断灵敏度及特异度分别为81.1%、89.1%。以上结果显示，Vmax和Vmean诊断非肿块乳腺病灶良恶性的灵敏度和特异度均较高，Vmin的特异度较高，但灵敏度较低（表3）。

图3 非肿块型乳腺病变SWV值的ROC曲线

表3 SWV值对非肿块型乳腺病灶良恶性诊断效能的比较

乳腺癌在影像学表现上分为肿块型和非肿块型，NMBC在影像学上没有明显空间占位效应，病灶缺乏明确的形态和边界，往往存在一定的漏诊现象，是乳腺病变影像学检查的重点和难点。超声检查是NMBC的重要筛查手段，其主要的超声表现为片状低回声区、结构扭曲、弥漫性或散在分布的微钙化区、导管内实性回声、伴或不伴后方声影、肿大的淋巴结等［6］，这些征象可以单独或合并存在。由于受到仪器性能、检查手法、病灶位置深度、病灶是否进入血管生长期等因素影响，既往研究［7］普遍认为常规超声诊断NMBC的灵敏度高，但特异度低，血流丰富与否亦不能作为超声诊断的依据。因此，联合使用超声弹性成像技术，可提高常规超声对乳腺病变诊断的准确度，提高检出率［8］。研究［8-11］证实，常规超声结合超声弹性成像技术对非肿块型乳腺病变的诊断有较好的特异度和阳性预测值，有助于非肿块型乳腺病变的诊断，同时可减少不必要的活检。但需要注意的是，由于NMBC在病理学特征上具有很强的异质性，不同的弹性成像方式、不同的ROI选择，或将导致弹性模量结果的偏差。ARFI技术中的VTIQ技术与传统弹性成像技术相比，SWV的测量范围增宽，ROI选取更为精准，同时减少了操作者由于手的压力释放所引起的组织形变对结果的影响，具有较高的可重复性和较低的操作者依赖性［12-13］。

本研究采用VTIQ技术测定非肿块型乳腺病变的SWV，并进行比较，恶性组的Vmax、Vmean和Vmin值都明显高于良性组，两组之间差异均有统计学意义（P＜0.001），与既往研究［14-15］剪切波弹性成像在肿块型乳腺病变诊断中的结论一致，也与乳腺病变的病理学特点相符：良性病灶质地较疏松，组织硬度较低且分布较均匀；
恶性病灶向周围组织浸润性生长，纤维组织增生较活跃，反复坏死与修复，使得组织硬度较高且分布不均匀。有研究［8，14］认为，非肿块型乳腺病变良恶性病灶间的Vmax和Vmean差异有统计学意义，但Vmin差异无统计学意义。本研究结果显示，Vmax和Vmean在鉴别诊断非肿块乳腺病灶良恶性中的灵敏度和特异度较高（Vmax82.4%、90.1%；
Vmean81.1%、89.1%），Vmin的特异度较高，但灵敏度较低（88.9%、50.1%），提示Vmax和Vmean诊断效能较高，Vmin的诊断效能较低。这也证实了相关研究［9］的结果，认为Vmin在鉴别诊断中也有一定的价值，但不建议将Vmin作为单独诊断指标。

本研究中，VTIQ在诊断非肿块型乳腺病变存在一定的假阳性和假阴性。以Vmax和Vmean诊断界值为标准，假阳性有9例，其中浆细胞性乳腺炎2例，肉芽肿性乳腺炎4例，导管内乳头状瘤2例，腺病合并导管内乳头状瘤1例；
假阴性7例，其中导管原位癌4例，浸润性导管癌伴原位癌2例，黏液癌1例。假阳性病变以炎性病变为主，原因可能是部分炎性病变中伴有微小钙化，病灶硬度增加。有研究［16］表明，钙化与非肿块型乳腺病变的假阳性相关。假阴性病灶中以导管原位癌为主，导管原位癌的肿瘤细胞未突破基底膜，仅在导管小叶单位内增殖，与浸润性癌相比硬度偏低［17-18］。

综上所述，弹性成像VTIQ技术测定非肿块型乳腺病变SWV，对其良恶性的鉴别诊断具有重要临床价值，病灶的Vmax和Vmean具有较高的诊断效能，可提高NMBC的检出率及诊断准确度，亦有助于减少不必要的活检。由于部分乳腺病变及其周围组织的硬度并不能完全反映病变的病理学特征，因此在临床实际工作中，需要结合患者的病变特征并排除相关因素，适当地利用VTIQ技术来诊断非肿块型乳腺病变。

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