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双侧掌长肌腱均为双腱型变异1例

来源:专题范文 时间:2024-02-13 08:00:03

陈翔宇,刘宏君,张文忠,许涛,王爽,王洋,陈鑫

(1.扬州大学医学院,江苏 扬州 225001;
2.苏北人民医院 手足显微外科,江苏 扬州 225001;
3.大连医科大学,辽宁 大连 116044)

临床中发现掌长肌腱变异形式多样,其中以缺如型最常见。国内相关文献[1]表明正常人掌长肌腱单侧、双侧存在率分别为85%与70%,国外学者[2]对300名受试者进行临床检查,发现掌长肌腱总体缺如率为32%,其中男性21%,女性43%。其他变异类型较罕见,其中一肌双腱型仅占0.45%[3]。本文报道1例左侧腕部切割伤患者,于术中探查和术后复查发现左右双侧掌长肌腱均存在解剖变异,现报道如下。

患者 女,28岁,入院前3 h因与家人争吵用水果刀划伤左腕致左腕部疼痛出血伴活动受限,遂来我院急诊就诊。查体:神志清,精神可,心肺腹查体未见异常。左腕部距腕横纹近端5 cm处见一开放性伤口,长约8 cm,创面有少量活动性出血,轻度污染,左腕及手指屈伸活动受限,手指末梢色红润。虎口区感觉稍减退,手指感觉无异常。遂于臂丛神经阻滞麻醉下行清创探查术,术中探查见桡神经浅支一分支、桡动脉完全断裂,示中环小指指浅屈肌腱、尺侧腕屈肌腱部分断裂,拇长屈、桡侧腕屈、掌长肌腱完全断裂,其中见掌长肌腱变异,分为两束,轻微牵拉掌长肌腱及变异肌腱,可见掌腱膜活动,未见各指关节活动,两束肌腱向远端移行于掌腱膜。考虑为左手掌长肌腱双腱型解剖变异(图1)。依次修复缝合断裂的屈肌腱、肌肉、桡动脉、桡神经一分支(图2)。修复后神经外膜平整,无神经束外逸;
血管即刻通血,勒血试验(+)。充分止血后冲洗术区,间断闭合创口,逐层缝合皮肤、包扎、石膏固定,术毕。

图1 术前各肌腱

图2 修复缝合后的各肌腱

术后常规予以抗感染、消肿、止痛、换药等对症治疗,考虑患者患侧出现解剖学变异,为进一步掌握肌腱变异情况,对其健侧腕部行B超检查,患者理解并同意。术后B超提示:右侧腕部及前臂远端可见两条腱性部分,近端起自一条肌腹(图3)。考虑患者双侧掌长肌腱均为一肌双腱型变异。

图3 健侧B超示意图

正常形态下的掌长肌(PL)为一起源于肱骨内上髁的前臂浅表的梭形肌肉,近端毗邻其他浅屈肌,并从前臂约1/3处移行为掌长肌腱向远端汇入屈肌支持带,移行于掌腱膜。由正中神经支配的掌长肌腱位于桡侧、尺侧腕屈肌腱中间,具有紧张掌腱膜、协助屈腕等功能[4-5]。目前,掌长肌腱被公认为供体肌腱移植的首选,其不仅符合游离肌腱移植术中所需的长度、直径以及可用性等要求,还可确保患者术后不遗留相关功能障碍。掌长肌腱具有通过肌腱移位重建拇对掌功能、修复肌腱缺损的软组织创面[6-7]、填塞治疗月骨坏死恢复腕功能、韧带重建保持关节的稳定性等作用[5,8-10]。此外,因掌长肌腱覆盖于正中神经并由其支配,所以成为腕部手术正中神经阻滞麻醉的解剖学标志。而腕管综合征中的正中神经卡压也与掌长肌腱的变异密切相关[11]。对于掌长肌腱的变异种类,除了最常见的缺如型,还存在重复型(双腱型)、逆转型等罕见类型[12]。有学者研究[13],在对尸体解剖时发现掌长肌逆转变异导致肌肉局部肥大。此外,有2例报道[14-15]均发现单侧掌长肌腱双腱型解剖变异。而关于双侧掌长肌双腱型变异则缺乏相关的病例报道。近年来,有国外学者[16]在对80例自然流产的胎儿研究后将其掌长肌腱变异类型分为Ⅰ-Ⅸ型,均源于肱骨内上髁,最常见的Ⅰ型(占52%)掌长肌腱直接进入掌腱膜,罕见类型Ⅷ型(经肌腹部加倍分为两支汇入掌腱膜)、Ⅸ型(远端与尺侧腕屈肌融合)为临床医生对掌长肌腱解剖学变异提供一定的参考价值。

本次病例报道为腕部表面切割伤,对患者行急诊手术探查时发现左手掌长肌腱解剖学变异,分为两束,变异的掌长肌腱位于正常掌长肌腱的尺侧,两者同在浅肌层,覆盖于指屈浅肌腱上方,移行于屈肌支持带和掌腱膜。术后行B超检查发现健侧腕部也存在两条掌长肌腱,考虑为双侧掌长肌腱双腱型变异。鉴于医学伦理学相关要求,术者术中未扩大切口对掌长肌腱近端的肌肉形态、起点、走行进行细致的解剖探查以进一步明确诊断。此种解剖变异可为移植肌腱者提供足够的供体肌腱[17],可于术前行彩超等检查确定。

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