桡动脉掌浅支皮瓣游离移植修复手指软组织缺损

周勇，黄建新，芮艳祥，张政，董俊立，胡守超

（天津市宝坻区人民医院 手足外科，天津 301800）

随着对桡动脉掌浅支皮瓣的认知度越来越高，该术式被广泛应用于手指软组织缺损的修复中。同一供区内的掌长肌腱移植可同步修复肌腱缺损，形成Flow-through皮瓣修复伴有指固有神经、固有动脉缺损的手部创面[1]。2016年2月-2021年6月，我院对22例手指皮肤软组织缺损患者，采用游离桡动脉掌浅支皮瓣修复，取得满意效果，现报道如下。

1.1 一般资料

本组22例22指，男13例，女9例；
年龄19～62岁，平均36.2岁。受伤原因：机器挤轧伤12例，电锯切割伤5例，热压伤3例，其他原因损伤2例。受伤指别：拇指1指，示指6指，中指6指，环指7指，小指2指。全部病例均为手指皮肤软组织缺损合并骨或肌腱外露，4指伴有肌腱缺损，予以游离掌长肌腱移植修复；
3指伴有指固有动脉缺损，以桡动脉掌浅支桥接修复；
2指伴有指固有神经缺损，以前臂外侧皮神经、桡神经浅支桥接修复各1例。缺损面积：2.5 cm×1.5 cm～5.5 cm×3.0 cm，急诊手术10例，亚急诊手术7例，延期手术5例。

1.2 手术方法

创面处理：臂丛神经阻滞麻醉生效后彻底清创，根据手指创面位置，在近端掌侧显露指固有动脉，判断损伤程度，延长切口直至显露未受损的区域并标记；
伴指固有神经区段缺损的显露并修剪神经远近断端至相对健康水平；
在指背或指间关节侧方另做切口显露1～2根口径适当的浅静脉备用。

皮瓣设计与切取：腕部桡动脉搏动明显处与舟骨结节尺侧缘的连线为桡动脉掌浅支的体表投影，根据创面形状裁剪布样，设计的皮瓣平行于远侧腕横纹且以血管体表投影为中心轴。先切开皮瓣蒂部，显露桡动脉掌浅支及伴行静脉，再切开皮瓣的远侧缘，显露桡动脉掌浅支，需要桥接指固有动脉时适当向远侧延长显露，不需要桥接血管时在此平面结扎。再切取皮瓣的尺侧缘和近侧缘，解剖并向近端分离皮瓣内2～3根浅静脉备用。自深筋膜下层面从远侧和尺侧掀起皮瓣，勿损伤正中神经掌皮支。皮瓣显露完成后松止血带，观察皮瓣颜色，同时观察预留皮瓣近侧的浅静脉，标记一条回流通畅的静脉，结扎其余浅静脉。在桡动脉掌浅支及其伴行静脉起始处切断完成皮瓣的游离。需要桥接肌腱时可独立切取掌长肌腱，需要桥接指固有神经时，根据自身发育情况在切口内独立切取桡神经浅支或前臂外侧皮神经。屈曲腕关节直接缝合供区创面。

皮瓣修复：将皮瓣移植至伤指创面后，缝合创缘，显微镜下将桡动脉掌浅支与备用的伤指固有动脉端端吻合；
根据桡动脉掌浅支伴行静脉发育情况选择伴行静脉或皮瓣内预留的浅静脉与手指受区浅静脉吻合；
需要桥接指固有神经时，常规缝合远近端接合口。术后屈腕位石膏托保护2周，术后1周内显微外科常规护理，1周后离床活动。

本组22例皮瓣术后顺利成活18例；
2例发生静脉危象，1例发生动脉危象，经及时换药、温盐水泡洗、宽松包扎、止痛解痉等对症治疗后，血管危象顺利缓解，皮瓣成活；
1例发生伤口表浅感染，应用敏感抗生素治疗后延期愈合。术后随访3～18个月，皮瓣色泽、质地、外形满意，痛觉、温觉、触觉均有较好恢复。桥接指固有神经的2例，指腹动态两点辨别觉达10～15 mm。手功能TAM法测定：优13例，良7例，可2例，优良率90.9%。所有病例供区均甲级愈合，仅留线性瘢痕，腕部活动未受明显影响。

典型病例：患者1男，42岁，机器挤轧致右手拇指指间关节背侧皮肤软组织缺损，拇长伸肌腱部分缺失，伸指功能受限。伤后5 d，设计桡动脉掌浅支皮瓣游离移植修复创面，将桡动脉掌浅支与拇指尺侧固有动脉端端吻合，将皮瓣内的浅静脉与拇指创面近端皮下浅静脉吻合，同一术野内取掌长肌腱桥接修复拇长伸肌腱。术后皮瓣顺利成活，伸指功能同步恢复（图 1-8）。

图1 术前创面及伸指功能

图2 皮瓣设计

图3，4 皮瓣及肌腱切取

图5 皮瓣修复

图6 供区缝合

图7，8 术后外观及伸指功能

患者2男，22岁，电钻致右手示指旋转撕脱离断伤，再植术后1个月，示指中节掌桡侧皮肤软组织坏死，示指桡侧固有神经血管束长距离缺失。设计桡动脉掌浅支Flow-through皮瓣游离移植修复创面的同时以桡动脉掌浅支桥接示指桡侧固有动脉，保留正中神经掌皮支在供区原位，选择同一术野内的前臂外侧皮神经桥接示指桡侧固有神经。术后皮瓣顺利成活，术后5周指腹恢复保护性感觉，动态两点辨别觉达 10 mm（图 9-14）。

图9 术前外观

图10 皮瓣设计

图11 皮瓣切取

图12 皮瓣修复

图13，14 术后5周皮瓣外观

3.1 桡动脉掌浅支皮瓣的应用解剖

桡动脉掌浅支为直接皮支，桡动脉掌浅支起始处直径为1.0～3.0 mm（平均1.27 mm），舟骨结节处直径为 1.0～2.9 mm（平均 1.19 mm）[2]，口径与指固有动脉相仿。自起始处至舟骨结节水平走行过程中发出2～5支粗细不等的分支血管营养腕部掌侧皮肤，桡动脉掌浅支发出点至第1皮支长度为0.83～2.21 cm（平均 1.48 cm），分支直径为 0.1～0.5 mm（平均0.36 mm）[3]。桡动脉掌浅支皮瓣有深、浅两套静脉回流系统，即伴行静脉与皮下静脉。桡动脉掌浅支有两条伴行静脉，直径为 0.7～1.2mm（平均 1.04 mm）[4]，皮瓣的皮下静脉丰富(2～5支)呈纵向走行，术中根据伴行静脉发育情况以及皮下浅静脉收集范围确定皮瓣的回流静脉。该解剖基础为皮瓣切取与移植提供了理论依据。

3.2 本术式的优缺点

腕部掌侧桡动脉掌浅支皮瓣修复手指皮肤软组织缺损，具有以下优点：⑴ 供受区相邻，皮瓣的切取与修复在同一体位、同一术野、同一麻醉、同一止血带下完成，术中操作便捷；
⑵皮瓣质地良好，色泽与手指相似，皮下脂肪组织少，厚薄适中，修复后外观好，切取后供区可直接缝合，远期仅留下线性瘢痕，供区隐蔽而且损伤小[5]；
⑶桡动脉掌浅支腕部穿支解剖位置恒定，变异少，且属于直接皮支皮瓣，切取简单，皮瓣内皮下组织少，皮下静脉丰富，动静脉管径与指动脉及手指皮下静脉匹配，易于吻合[6]；
⑷属于生理性皮瓣，血供稳定，抗感染能力强，便于创面内组织的修复，同时成活质量高，挛缩少；
⑸皮瓣内的桡动脉掌浅支远近端口径变化不大，可为Flow-through皮瓣修复皮肤软组织缺损的同时桥接指固有动脉，重建手指远端血供[7]；
⑹皮瓣切取完成后，术野内易于显露掌长肌腱、前臂外侧皮神经、桡神经浅支、桡骨远端骨面等组织结构，为手部复合组织缺损提供良好的移植组织源[8]。

桡动脉掌浅支皮瓣的缺点：⑴皮瓣血管蒂短，桡动脉掌浅支起始处距离第1皮支发出点仅1.48 cm左右，对受区血管质量要求高，吻合口邻近创缘，增加了手术风险；
⑵皮瓣切取面积有限，仅能修复小范围手指创面，当皮瓣长度超过6.0 cm，达腕尺掌侧时有发生远端坏死的风险，当皮瓣宽度超过3.0 cm时，受区缝合张力加大，易形成明显的瘢痕[9]；
⑶皮瓣下方的感觉神经难以确认、切取接合，远期随访多为保护性感觉，两点辨别觉在10.0 mm左右，因此该皮瓣不适宜修复指腹皮肤软组织缺损；
⑷术中易损伤自腕横纹以远浅出的正中神经掌皮支，造成手掌柱状疼痛[10]；
⑸桡动脉掌浅支皮瓣血管管径较细，只能与指动脉匹配，对术者显微外科技术要求高。

3.3 手术注意事项

⑴术前可用便携式多普勒超声血流探测仪探测桡动脉掌浅支发育情况，利于设计手术方案；
⑵桡动脉掌浅支自起始处至舟骨结节水平走行过程中发出2～5支皮支营养腕部掌侧皮肤，但由于血管较细，切取时无需解剖分离，只标记桡动脉掌浅支的远近端即可。沿伸筋膜下切取皮瓣，防止损伤皮支，导致手术失败；
⑶当桡动脉掌浅支伴行静脉发育不良或血管蒂过短时，可选择皮下静脉作为皮瓣回流静脉。尽管皮瓣近端浅静脉容易寻找，但在移植前要确认哪一条更适合收集皮瓣的回流血液。可在皮瓣显露完成后，放松止血带，观察皮瓣转为红润后标记渗血活跃的那条浅静脉与受区指背静脉吻合；
⑷需要同时修复伸肌腱缺损时，掌长肌腱不宜与皮瓣同时切取，易在肌腱与血管间形成扭转粘连，不利于皮瓣的成活[11]；
⑸指固有神经缺损需要桥接时，不宜选择正中神经掌皮支，因为掌皮支切取后会遗留明显的手掌及大鱼际区感觉缺失，给患者的生活与劳动带来明显影响。可选择皮瓣供区内桡侧的桡神经浅支或前臂外侧皮神经做为移植源[12]。

综上所述，桡动脉掌浅支皮瓣游离移植为手指软组织缺损的修复提供了一种有效的治疗方法。术前合理的设计、术中仔细地分离解剖、精确的显微外科吻合技巧、术后密切观察皮瓣的血运并及时处理血管危象，是有效提高皮瓣成活率的关键。

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