患者知情同意权的伦理省思——基于“同意”观念的考察

龚建伟

（苏州科技大学 马克思主义学院，江苏 苏州 215009）

患者知情同意是一项被世界医学界广泛接受、也得到患者认可的医疗准则，根据学者考证，早在18～19 世纪就已有部分国家开始实行施行同意制度[1]。《中华人民共和国民法典》（下文简称《民法典》）第一千二百一十九条明确规定了医务人员的告知义务与患者的知情同意权，作为一项重要的医疗制度安排，知情同意不但能够起到缓和医患关系、合理化医疗过程等现实作用，同时也具备丰富的伦理意涵。目前，学界已经有了一些针对患者知情同意权的伦理研究，这些研究有的针对知情同意进行了大致的伦理思考[2]；
有的针对具体部分患者的情况进行了考察，给出了其伦理主体适格性的论证[3]；
还有的从更加具体的义务论、功利论和德性论角度出发，为知情同意的正当性提供了辩护[4]。除以上思路之外，从“同意理论”引出的“同意”观念作为重要的哲学概念，其同样是对患者知情同意权进行伦理分析的可行路径，鉴于患者知情同意权本就是同意概念由哲学领域扩散到医疗领域的产物[5]，故以此为进路可以有效帮助我们理解患者知情同意权的伦理价值与保障要素，让我们能够更加充分地掌握患者知情同意权的理论脉络与现实意义。

伦理学可以分为多种流派，但无论义务论也好，德性论也罢，这些不同流派均重视“同意”概念的作用，且一致认可同意的伦理价值。不同的流派可能会对同意行为给出不同的解读，但就同意具备自由、尊严和责任三重价值这一点存在广泛共识。价值存在的可能性并不意味着价值的实现，并非一切形式的同意均蕴含上述三种价值，为了实现诸种价值的展开与转变，合意、知情、无害与公正是不可或缺的。若缺失了上述要素，同意即使在表面上存在，其价值也注定会发生跌落乃至丧失[6]。这一哲学理念本源自政治哲学领域，但其精神与意义却不局限于政治哲学，因为从根本上来讲，“同意理论”强调“同意”赋予了我们应当承担某种共同行动的后果，亦即“同意”使得共同行动化为可能[7]。该理论由政治哲学向伦理学的迁移不但可行，而且必要[8]，从种种特殊情境中抽丝剥茧出“同意”的共性进而形成伦理学意义上的“同意”，可以帮助我们理解许多现实当中的“同意”问题。毕竟在生活中，包括但不限于商业契约在内的许多关系很大程度上是我们以“同意”为表现形式选择的结果，故“同意”切实地构成了双方之间的伦理链条，其伦理价值也可以由基于同意观念的伦理分析得出。

具体到患者知情同意权问题上，医疗关系并不是强制形成的，患者往往是以自己的意志——至少也是能够代表他的家属意志来选择特定医疗机构求医问药，通常也都具备放弃继续医疗的自主权，医疗关系从产生到终止离不开患者的“同意”，作为重要过程的知情同意自然也不例外。既然“同意”在一般的伦理角度上应当具备三重价值，而价值的实现又需要四个要素，那么患者知情同意权亦应受到同样的伦理约束，以四个要素来保证三重价值的应然得以实现，这便是分析患者知情同意权的伦理框架。同时我们还可以进一步以“同意”观念为路径反思知情同意的边界或者说范围，这有助于在未来进一步完善知情同意权的具体行使，进而起到缓和医患关系、促进社会福祉的作用。

1.知情同意权所包含的自由价值。自由价值是一切同意关系当中首要的价值，同时也是最为重要的价值，如果主体不具备自愿的可动性，那么他纵然“知情”，也不可能做出伦理意义上的有效同意，因为被迫做出的任何表态都只能反映束缚其可动性的一方的意愿，而非他自己的意志。《民法典》明确了医务人员在向患者说明情况后应当“取得其明确同意”，即获得患者的明示同意被规定为医务人员的一项义务。虽然《民法典》同样指出“同意”可以由患者近亲属做出，但是这仅限于“不能或者不宜向患者说明的情况”，在实践中往往对应患者身患绝症等特殊情况。也就是说，如果没有特殊情况，则患者应当是知情后做出“同意”行为的唯一主体，这一规定充分尊重了患者的自主权，体现出了“同意”的自由价值。自由的阙如不可避免会使同意在伦理意义上归于无效，在现实生活当中，威胁、诱惑与欺瞒都是可能导致自由阙如的原因[9]，这也对患者知情同意提出了若干应然要求。

首先，医务人员应当尽量确保患者的“同意”是基于其个体意志而非家人威胁做出的。在实际生活中，其他人很可能会以种种手段迫使患者或者有权做出决定的患者家属选择某种特定的治疗方案乃至放弃治疗，患者即使对医务人员给出的建议知情，其最终做出的同意也并不反映其自主意志。驱使他人做出此类强迫行为的动机有很多，可能是觊觎遗产，也可能是对患者个人的恨意，但无论动机为何，强迫行为的存在以及最终“同意”的不自主性都是同一的。医务人员不可能彻底断绝一切强迫，毕竟这不是医务人员的本职所在。但在工作当中，医务人员应当尽量注意到患者或者做出决定的家属与周边其他人的微妙关系，尽量确保在双方独处的环境下得知对方最真实的意见，确保“同意”在最大限度上反映决定者的自由意志，而非其他别有所图者的愿望。

其次，在知情同意关系中应当尽量摒除“诱惑”的影响。如果说威胁的对象主要是患者一方，那么“诱惑”的对象就不局限于患者了。诱惑与威胁的主要区别在于其具有非强制性，这使同意看上去合法化，但鉴于主体做出同意的原因在于外部给出的诱导因素而非同意事件本身，故自由意志在此类同意关系中仍然是被遮蔽的。“诱惑”可以分为多种，物质上的诱惑众所周知，在此不再多谈，我们需要特别注意的是精神上的“诱惑”。对于少数对特定医疗技术、方法或者药物抱有信念的医务人员而言，使用这些特定医疗手段成功治疗本身也是一种“诱惑”，这可能与医务人员在学习与工作中形成的世界观有关。从患者的角度考虑，“威胁”与“诱惑”很可能存在同一性，其都是外部压力的体现，譬如说，患者的子女可能会为了得到遗产而向一心渴望后代的患者承诺“你选择特定疗法就给你生孙子”，其本身的确不具有威胁性，但亦能让患者感受到压力。既然后者与威胁存在相似性，那么解决方案也是一致的——尽量减少患者在做出同意决断时的外界干扰，清楚地向患者说明治疗手段及其后果，让患者充分、切实地了解其应了解的内容（关于何为应当了解的内容，将在后文进一步讨论），如有必要，应当多次向患者请求决定。前一种情况相对棘手，因为医务人员很可能根本没有意识到他向患者告知相关事宜进而让患者“知情同意”的内容是存在主观因素的，其信念很可能使其认为特定医疗手段是颠扑不破的真理，为了避免此类情况，应当在存在通说时确保患者“知情”的内容是符合一般治疗原则的，同时尽量对告知患者的内容留档，以便在未来审查医疗程序中判断是否存在可能的主观因素影响时有所凭证。

最后，应当确保知情同意关系中不存在欺瞒，即患者“知情”并且“同意”的内容真实可信。这看起来与上文中提及的医务人员基于信念性“诱惑”而给出可能不合理的医疗手段有些相似，但两者还是存在区别的：在信念性“诱惑”的情景中，医务人员很可能并没有意识到自己的认知存在偏差，也没有欺瞒患者的故意；
而在“欺瞒”当中，医务人员知道是自己令患者知情内容与实际不符。通过欺瞒得到的同意看似你情我愿，患者也确实是基于自由意志做出决断，但其决断的根基——事实是虚假的，故自由价值在此类关系中同样没有得到尊重。不过患者知情同意权与一般的同意关系不同，在《民法典》规定的特殊情况下，医务人员完全可以不告知患者实情，转而向患者的家属寻求同意。因为特殊情况的定义是“不能或者不宜向患者说明”，故患者若在此时向医务人员询问自己病情，得到的几乎必然是“善意的谎言”，但此类善意的谎言并不能等同于欺瞒性的知情同意。“知情同意”的根本决断者仍然是患者，患者在自主决定未来治疗方法的同时也愿意承担后果，其自由意志指向的是具体的治疗方案，这是知情同意的核心要义；
而在“善意的谎言”中，患者的确可能基于医生告知的病情做出错误的治疗抉择，但此时医生选择治疗方法的依据已经不是患者本人，而是患者的家属。医生让病人“知情”以及病人形式上的“同意”在此时不具有现实意义，其本质是伦理关怀的一种形式，而非具体治疗的依据，这是两者之间最主要的区别。

这里需要简短地明确一个问题，那就是“同意”所蕴含的自由价值理应存在限度。在同意关系中追求无限度的自由从根本上而言不切实际，特别是许多整体性的医疗方案完全可以分割为若干小医疗方案，向病人逐一说明细节性的医疗内容并且征得同意看似是自由价值的应然要求，实际却是一项不可能完成的任务。因此，“自由”的限度同时也为知情同意的范围划下了界限，后文中有关若干元素的讨论同样围绕于此。

2.知情同意权所包含的尊严价值。“同意”的第二重价值是尊严价值，即其是对作为同意主体的人之尊严的肯定。何谓人之尊严？康德的“人是目的，而非手段”可以说是最为直截了当的论述，其强调作为自我目的的人不应被纯粹工具化，即使主体自己同意也不行，也就是“人不可同意贩卖自己为奴”[10]。在知情同意关系中，医护人员向患者方寻求同意意味着其尊重患者作为人的主体性，患者在医护人员那里并不是工作流程中的工具，而是赋有生命和良知的人。在知情同意关系当中，为了确保实现对人之尊严的尊重，需要两方面的共同配合：一方面，医务人员应当确保一切必要告知事项都被患者方知情并且同意；
另一方面，患者也应确保自己的同意是基于对自体尊严的尊重做出的，而非外界压力强迫做出的。

从医务人员的角度来说，知情同意的范围问题不但在自由价值中存在，在尊严价值中也同样存在。如果告知内容过少，则有不尊重患者的自由意志与人之尊严之嫌；
但若告知内容过多的话，那就无穷尽了。此处存在共性并不奇怪，因为主体自律在康德等伦理学家看来本就与人之尊严有莫大关联。从尊严角度考虑的话，则知情同意的内容也应当与尊严有关，即“以人为目的”。无论是体检还是特殊治疗手段，医务人员向患者说明情况时应当尽量从患者的生活角度出发，让患者了解这对自己身为“人”的存在会有何影响，在生活中可能会遭遇哪些不便，可能会遭受何种影响生活的风险。长久以来，知情同意存在困境的一个重要原因就在于患者不能理解医疗术语，不能明白治疗如何对自己身为人类的生活产生影响。因此，虽然让患者理解治疗对人类生活的影响很可能是一项艰巨的任务，但同时也是确保知情同意尊重患者尊严的必然。

从患者角度而言，患者应当意识到自己是治疗的主体，对治疗具有充分的自主权。但我们不能否认的一点是，人确实有决定自己生活的能力和意志，一些患者可能确实会认为外物或者其他人比自己的健康乃至生命更加重要，这极有可能成为他们选择保守治疗乃至放弃治疗的动因。要求患者在知情同意中“将自己作为目的”确实是一种理想情况，但同时也是难以达成的，尤其对一些不治之症的患者来说，即使是进取型的治疗方案，也很可能难以收获令人满意的结果。但这并不意味着患者做出同意决断时的尊严无足轻重，因为即使患者做出了保守的选择，他也应当是在意思自治的前提下做出的，即他在决断时尊重了自己的人格。我们仍应确保患者做出决断时没有受到威胁与压力，这些威胁与压力或许会让患者做出自己本应不会做出的抉择，同时也意味着他在“同意”的同时抛弃了自己的尊严。固然医务人员的身份决定了其不便介入患者的家庭事务，但能否做到和是否力图做到仍然是两码事，从医学伦理的角度考虑，治疗方应当尽力做到自己能做到的事情，即确保患者作出决定时是有尊严的。

3.知情同意权所包含的责任价值。“同意”的最后一重价值是责任。在生活中，“同意”往往包含了以下几种含义：许可、授权、承诺、认同，而这几种含义都伴随着责任关系的生成[11]。患者知情同意权行使的“同意”相当复杂，上述的每一种含义在其中都有体现：患者在同意中许可了接下来的医疗行为；
患者的同意意味着对医务人员的“授权”，使他们具备了实施对应医疗方案的权力；
患者的同意同时也是对医务人员所告知风险与费用的承诺；
患者的同意亦是对医务人员医术水平的认同。正是在这四重含义之下，医患双方才借由同意构建出了双向的责任关系。

医务人员方面的责任主要由许可、授权和认同三个方面的“同意”构成。许可是最低限度的同意，如果患者对医务人员的同意仅仅停留在许可层面上，那说明他们对医务人员给出的治疗方案很可能并无积极态度。在此类关系中，医务人员的责任主要是医学伦理整体所赋予的，而非患者特别的授权而赋予的，即医务人员应当确保按照患者同意的内容以及基本的医学准则行事，践行“健康所系，性命相托”的诺言。“授权”与“认同”是更高层面的同意，前者侧重现实实践，后者则体现为患者对医生的心理认同。心理认同并不直接促成责任的生成，只有当认同转换为现实行动，即具体的授权性同意之时，才能产生具体的责任关系。虽然广义上来说，一切的知情同意都属于某种授权，但是具体到知情同意的内容上来看，有的知情同意仅需口头告知，还有的则需要签署相关文书，这说明不同医疗内容的知情同意仍然存在具体差异。授权性同意在此时或许可以反映为严肃性更高且可能影响更加重大的知情同意，即针对较为新型的、具有试验性质的疗法的同意，针对可能危及生命的疗法的同意或者针对需要花费巨额金钱的疗法的同意等。这类同意因其同意事项的特殊性而赋予了医务人员更加沉重的责任，医务人员也应当在医疗过程中尽量关心患者的需求与感受，注意可能发生的风险与变故，以回应患者“同意”背后的期许。

患者的责任源自承诺，即在医务人员告知医疗方案与代价后承诺担负医疗风险与医疗开销。《民法典》原文明确规定“医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任”，此处已经暗示了如果医务人员尽到了告知义务并且取得了患者的知情同意，那么患者的损害理应由其自身承担，这是患者的责任。虽然患者的责任来源较少，但“承诺”本身相比其他同意类型具备更加强烈的责任色彩[11]，故其同样不可忽视。如今医患纠纷屡见不鲜，许多时候医务人员早已尽到了告知义务，患者也确实做出了承诺，但当风险发生之后，患者或者其家属却仍然不愿意承担责任，这种趋利避害的特性虽为人之本性，却不符合契约原则，更不符合“同意”的应然价值。为了解决上述问题，一方面应当强化知情同意的契约属性，以签署文书等手段让患者方能够意识到自身的同意意味着承诺的成立，而非无需负责的空话；
另一方面应当以法律保障为后盾，倘若伦理规范不能阻止医患矛盾的发生，法律应作为最后的“防火墙”维护责任关系的成立，要求患者方承担承诺的后果。

如前所述，同意的三重价值只是理论上的，虽然上文已经给出了三重价值的应然样态，但这仅仅展现了价值实现的具体形式，而非价值实现的根基保证。为了确保三重价值能够落于现实而不致发生跌落，合意、知情、无害与公正是必不可少的四个要素。在患者知情同意权行使的过程中，这四个要素也同样不可或缺，如果没有上述要素，患者的同意即使在形式上存在，也不能成为具备伦理意义的“切实同意”。

1.“合意”问题及其解决：避免告知内容泛化。首要的要素是合意，即患者的知情同意是自觉做出的，此处与知情同意的自由价值存在相当大的共通性，故不多展开论述，只有一点需要注意，那就是应当将自愿达成的“同意”与习惯性行为分开。习惯性行为在很多时候确实也具有“同意”的表象，最常见的例子是安装软件时对相关条款的勾选，安装者确实可以在不受阻碍的情况下完整阅读相关条款，也的确可以自主决定是否安装，但这并不意味着安装者点击“我已阅读并同意相关条款”是具有合意性的同意——这很可能是一种习惯性行为。同样，在告知患者相关事项时，医务人员以应当注重控制患者知情同意的频率、内容量以及具体内容的易懂程度，防止患者将知情同意视作一种治疗中的习惯手段而不对内容进行确认，进而导致“合意”的缺失。目前的知情同意在实践中存在泛化现象，许多本无需让患者知情同意的内容亦要求患者知情同意[12]，此类范围扩大具备显著的不适当性，亦是患者对知情同意感到麻木乃至产生思维惯性的诱因。

2.“知情”问题及其解决：确保告知内容易懂。在四个要素当中，“知情”是知情同意原则中最为核心的问题。从医疗提供方角度来看，防止医务人员出现信念性诱惑以及对欺瞒现象的抛弃都是对患者知情权的确保，但这并不意味着患者的知情能够得到藉此充分保证。甚至更进一步来说，既然只有“知情”才能达到“切实同意”，那么一定程度上的“不知情”反而是更加合理的选择。

“同意”既然是自主意志决断的行为，那么其必然应当有合理的理性基础方能够做出，即患者应当能够在理性上认知其知情的内容，并且在此基础上作出决断。但在医学实践中，“告知”往往包含极强的专业性[13]，过度的知情同意非但不能起到让患者配合治疗、缓和医患关系的作用，反而可能会让患者认为医务人员在故意刁难，或者企图巧立名目牟取利润。质言之，纵然医务人员如实且详尽地告知了患者有关事项，患者也没有能力以理性判断医务人员所说的内容意味着什么，无论其最终同意哪种治疗方案乃至放弃治疗，在伦理意义上都是一致的——因为这都无法构成具有伦理价值的“切实同意”，其选择看似自主做出，但本质上和抛硬币并无区别。

除患者的理性认知能力存在限度以外，“过度告知”同样可能导致患者在判断时缺乏足够理性。譬如说，医务人员可能会将许多极小的风险一并告知[13]，从而让患者陷入“所有治疗都充满死亡风险”的恐惧之中。医务人员的确尽到了告知义务，但患者如此的“知情”是否有助于其最终做出同意决断？答案显然是否定的。

最后的问题在于许多医疗问题很可能紧迫而复杂，医务人员在第一时间也不能掌握具体的病情以及急救后可能的后果，倘若在病情病因都没有定论的情况下就将相关情况告知患者，患者很有可能做出与医务人员背道而驰的理解[14]，沟通的阻碍也由此产生。一方面来说，医务人员告知信息的不全面会导致病人难以作出理性判断；
另一方面来讲，患者病痛的切身性也会影响他对病情的判断，其很可能会根据医务人员提供的局部信息得出与事实完全不符的认知，进而影响其判断力与自由意志。

上述情况中的“知情”都无助于塑造合理的知情同意关系，根本原因在于患者表面上“知情”，但在理性上并不知情。医务人员的告知并不能转变为患者的理性认识，患者也难以根据自己“知情”的内容做出同意的判断。因此，为了确保患者的“同意”是根据“知情”做出的，应当对“知情”的内容划下界限，确保患者真正在理性上知情，而非仅仅是听力上知情。不可否认，控制告知范围以及告知内容会是一项很有争议的任务，但患者确实在某些时候会倾向于直接向医生寻求结论而非可选择的选项[15]，虽然直接向医生寻求医疗结论并不妥当，但这事实上也说明了患者或许很多时候并无“充分了解医疗事项”的意愿。毕竟极小的风险也好，专业的术语也罢，这些内容往往无助于做出决策，患者可能也是清楚这一点的。综上，以合理的“不知情”保障“知情同意”的切实性与有效性不但是基于患者自由意志与理性能力的考虑，同时也是呼应了患者求诊需求以及医疗现实的对策，是患者知情同意权在实践中的应有之义。

3.“无害”问题及其解决：预防患者自我伤害。为了让“同意”在道德上能被许可，“无害”同样是一个要素，不过这并不太适用于医疗领域的知情同意。“无害”强调患者不能许可他人伤害自己[6]，但现代医疗手段伴随着适度的伤害是很正常的事情，癌症的化学治疗、放射性治疗等对身体的伤害更是彰明较著。当然，上述因素并不意味着“无害”要素在知情同意中完全不适用，在某些特殊情况下，“无害”元素仍然有其存在意义。譬如说，一些高龄患者可能会出于减轻子女负担、减少病痛折磨等目的而产生轻生念头，进而向医务人员寻求高致死风险的治疗方法，在这种情况下即使医务人员能够提供此类治疗方法，但除非必要而且没有其他替代方案，否则绝对不应采用。不仅如此，还有一些患者可能出于较为罕见（吸引家人注意、逃避工作等）的目的希望得到高损害程度的治疗，纵使他们向医务人员了解情况后对这些治疗手段知情而且表示同意，医务人员也不应向他们提供这类医疗方案。更进一步来讲，医务人员应当避免让他们“知情”，在告知的时候就控制告知的范围，不太有必要的治疗方案不应提供给患者，以防患者获得通过治疗伤害自己的机会。当然，这种情景确实较为少见，但出于各种目的企图伤害自己的人绝非没有，医院作为治病救人的场所，自然应当避免出现这种现象。

4.“公正”问题及其解决：如无必要毋须告知。同意中的公正问题主要是考虑到“同意”关系可能存在一些负外部性，即达成同意关系的双方不应伤害第三人的利益。在知情同意关系当中，这同样是一个较为罕见的因素，但在特殊情况下也确实存在。譬如说，某种紧缺药物为两个病人所需，其中A 病人生命垂危，急需该类药物且无法替代，而B 病人可用替代方案治疗，那么在医务人员进行告知时，就没有必要让B 病人知道该种药物同样适合其病情。因为如果B 病人对该药物提出了需求，那么医务人员方势必会陷入向谁提供药物的伦理困境，从公正角度出发，显然是把药给A 更合理，但B 的需求又该如何应对？这显然是不必要的烦恼，解决这种困境的方法则是以公正原则确定知情同意的内容。

对患者知情同意权进行伦理分析的角度有许多，本文也仅仅是一个视角。受制于医务人员的职责以及工作压力，知情同意在实践中不可能做到尽善尽美，但以伦理价值的应然形态与其基础要素进一步完善知情同意原则仍是可能的。围绕知情同意权进行伦理研究的视角仍有许多，譬如说，知情同意权代理制度的伦理合理性等均是有趣的视角。在未来，有关知情同意权的相关研究应该会越来越多，笔者相信，这对医患关系乃至社会整体一定大有裨益。

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