NNN链接的护理程序在心内科健康维持无效患者中的应用

刘 云

心血管内科（简称心内科）是各级医院大内科为了诊疗心血管疾病而设置的一个临床科室，治疗的疾病包括冠心病、高血压、心律失常、心力衰竭等心血管疾病。心内科诊治疾病大部分为慢性病，病程长、病况复杂，治疗方法不仅包括用药，还有饮食、运动、情志等多方面的控制，而这些防治措施需要长时间的管理，因此需要较高的健康自我维护水平，然而研究结果表明，心内科患者的知信行水平较低[1]，常出现健康维持无效（Health Maintenance，Ineffective）的状态。健康维持无效是北美护理诊断协会护理诊断（NANDA）中给出的护理诊断，其定义是指不能识别、处理和（或）寻求帮助以维护健康[2]。有研究表明，健康维持无效与依从性等显著相关[3]，有学者指出，健康维持无效应及时给予干预。以往标准化的护理干预方案中，常将护理诊断、护理结局、护理措施相结合，目前应用较多的就是NNN链接（护理诊断、护理结局分类与护理措施分类有机链接）护理程序[4]，其中给出了15个护理结局和百余条护理措施。本研究基于NNN链接中的护理诊断、护理结局与护理措施的护理程序，对心内科的患者进行干预，取得了较好的结果，现将其简述如下：

1.1 一般资料 选取2020年1月-2022年6月在本医院心内科进行诊治的200例患者作为研究对象。①纳入标准：年龄大于等于18岁且小于等于80岁；
符合住院期间对患者进行护理诊断，符合NANDA-I中有关健康维持无效的定义[5]；
患者同意本研究并签署知情同意书。②排除标准：合并严重认知功能障碍；
合并精神病或有精神病史；
拟住院时间小于等于7天或大于28天；
主观、客观原因退出本研究者。

1.2 分组 将符合纳入标准的研究对象通过住院号随机分成对照组和研究组，每组各100例，其中对照组有1例患者因为实际住院时间小于7天而被剔除研究，1例住院时间大于28天被剔除研究，随访时失访3例剔除本研究；
研究组有4例患者因为实际住院时间小于7天而被剔除，随访时失访1例而被剔除本研究。两组患者基本临床资料如下：①性别分布：对照组男性52例、女性43例，研究组男性57例、女性38例。②年龄分布：对照组患者年龄（56.23±13.36）岁，研究组患者年龄（55.98±12.68）。③文化程度：对照组小学文化及以下1例、初中文化15例、高中文化42例、大专及以上文化37例；
研究组小学文化及以下1例、初中文化12例、高中文化42例、大专及以上文化35例。④婚姻状况：对照组已婚86例、其他9例，研究组已婚81例、其他14例。⑤吸烟：对照组吸烟36例、不吸烟59例，研究组吸烟37例、不吸烟58例。⑥饮酒：对照组饮酒20例、不饮酒75例，研究组不饮酒23例、不饮酒72例。⑦医保：对照组居民医保61例、职工医保34例，研究组居民医保65例、职工医保30例。⑧疾病分布：对照组缺血性心脏病33例、高血压29例、其他类型心脏病28例、其他疾病24例，研究组缺血性心脏病32例、高血压25例、其他类型心脏病21例、其他疾病26例。⑨病程：对照组患者的平均病程（8.36±4.26）个月，研究组患者的平均病程（8.36±4.65）个月。两组患者的一般资料差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.3 方法

1.3.1 对照组 对患者进行护理评估和观察，并通过评估、观察结果进行护理干预，如注意观察患者血压、心率、心律变化和药物的不良反应，严格遵医嘱给药；
根据患者病情决定体温、脉搏、呼吸、血压测量次数；
根据患者的呼吸困难程度及发生的原因选择正确的给氧方式；
按医嘱要求指导患者饮食、运动、休息等护理；
做好心理护理，消除患者不必要的精神负担，与其家属一起鼓励患者，帮助其梳理战胜疾病的信心；
向患者及其家属宣传有关心血管疾病的防治与急救知识。

1.3.2 研究组 根据护理程序的标准步骤—护理评估、诊断、计划、实施和评价对患者进行护理[6]，其中涉及的护理诊断、护理措施与护理结局参考吴袁剑云主译的《护理诊断、结局与护理措施（第二版）》中与“健康维持无效”相关的内容。

1.3.2.1 成立“健康维持无效”测评小组 选取在心内科工作10年以上的护理人员与对标准化护理语言有一定研究的高学历（本科及以上）护理人员2名作为护理评估、护理结局指标测评人员，主要职责：①制定心内科“健康维持无效”护理结局评测表：根据NNN链接中护理诊断“维持健康无效”的15个护理结局进行删减（学生健康状况）、增加（依从性、护理满意度）后得出包括“健康信念：感到有资源利用”“健康促进行为”“寻求健康行为”“知识：健康行为”“知识：健康促进”“知识：健康资源”“知识：治疗方案”“参与卫生保健决策”“个人健康状况”“危险检测”“自理状态”“照顾的自我指导”“治疗行为：疾病或损伤”“社会支持”等16个护理结局指标作为维度，制定共计230个条目，每个条目采用李克特5级评分法，分值越高说明该护理结局越好。②制定“维持健康无效”患者护理程序框架。③参与研究组护理的护士进行有关“健康维持无效”概念、范畴以及对应的护理结局、护理措施等培训。④对协助研究组患者的责任护士制定护理计划与护理措施的干预方案。

1.3.2.2 护理程序

1.3.2.2.1 护理评估、护理诊断 患者入院后，根据本科室新入院/转入患者护理评估表进行入院评估，同时“健康维持无效”测评小组对其进行“健康维持无效”的护理诊断。

1.3.2.2.2 护理计划 根据“健康维持无效”护理结局评测表（除护理满意度、依从性）对患者进行测评，以确定患者存在的护理问题。根据测评结果制定个性化的“健康维持无效”护理计划。护理计划包括必要护理措施与非必要护理措施。前者是必须要实施的，而非必要措施则根据患者治疗情况以及护理工作内容进行选做。

1.3.2.2.3 护理措施 实施护理措施的形式主要分为知识宣讲与答疑、运动与饮食干预、心理与认知行为干预3种。①知识宣传与答疑：患者的疾病得到确诊或患者治疗方案得到确认后选取一个患者心情相对放松的时间对患者进行疾病知识、相关治疗方法、药物知识以及运动、饮食、情绪疗法的科普宣讲。每个护理程序周期至少进行一次知识宣传。除了第一个周期进行较为全面的知识宣传后，在之后的护理程序周期中利用查房的时间对患者进行简单知识掌握程度了解，责任护士根据初步了解给予患者答疑和相关知识的查漏补缺宣传。对于同种疾病者进行每周一次的“大课宣讲”。②运动、饮食干预：心内科的患者大多需要运动、饮食的配合治疗。在每个护理程序中为同病种疾病的患者进行运动、饮食方面的集中干预，并在每天早上查房时向患者及其家属问询运动、饮食方面的执行情况。③心理与认知行为干预：根据护理结局测评结果，与患者进行针对性的接触与沟通，鼓励患者说出自己的困惑与感受、需求与目标，予以患者正向积极的情绪引导，通过倾述、同理心等方法降低患者的负面情绪。

1.3.2.2.4 护理评价 待护理措施实施完毕1周之后，“健康维持无效”测评小组再次通过护理结局测评表（所有条目）对患者进行评价，通过测评结果找出哪些问题已经解决，哪些问题还未解决，哪些是新出现的问题。对于未解决或再次出现的新问题进行下一个护理评估、诊断、计划、实施和评价的护理程序。

1.4 评估指标 所有患者在入院时、出院时进行评估。①接受心内科“健康维持无效”护理结局测评，分值越高，说明护理结局越好。②1个月后随访，对患者进行中文版健康调查简表（SF-36量表）的评估。包含了生理机能、生理职能、躯体疼痛、一般健康状况、精力、社会功能、情感职能、精神健康8个维度，得分越高生活质量越好。

1.5 统计学方法 将数据录入SPSS 23.0统计学软件进行分析，双人录入，一人录入一人检查。符合正态分布的计数资料采用卡方检验，计量资料采用t检验，P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2.1 两组患者护理结局评分比较 入院时，两组患者进行了除依从性、护理满意度以外的14个护理结局测评，两组患者各护理结局的评分结果差异均无统计学意义（P＞0.05）；
出院时，两组患者进行了16个护理结局的评测，研究组患者在“知识：治疗方案”“照顾的自我指导”“社会支持”3个护理结局指标与对照组差异均无统计学意义（P＞0.05），其余13个护理结局指标的得分均显著高于对照组（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者入院时、出院时护理结局指标评分比较（±s，分）

表1 两组患者入院时、出院时护理结局指标评分比较（±s，分）

注：★组内对比，P＜0.05；
△组间对比，P＜0.05

护理结局 条目个数 对照组(95例) 研究组(95例)入院时 出院时 入院时 出院时健康信念：感到有资源利用 15 1.62±0.36 3.05±1.35★ 1.65±0.15 3.86±1.25★△健康促进行为 19 1.69±0.37 3.14±1.05★ 1.68±0.56 3.78±1.65★△寻求健康行为 11 1.36±0.25 3.15±1.04★ 1.36±0.45 4.05±0.25★△知识：健康行为 16 1.63±0.48 3.24±0.45★ 1.62±0.15 4.01±0.15★△知识：健康促进 13 1.67±0.26 3.04±2.36★ 1.68±0.14 4.05±0.49★△知识：健康资源 8 1.56±0.75 2.69±1.58★ 1.58±0.36 3.01±0.58★△知识：治疗方案 12 1.32±0.35 4.02±1.36★ 1.34±0.58 4.21±0.24★参与卫生保健决策 15 1.02±0.98 2.58±1.05★ 1.08±0.35 3.89±0.36★△个人健康状况 25 2.65±0.57 3.01±0.25★ 2.68±0.64 3.98±0.48★△危险检测 11 1.68±0.45 3.54±0.15★ 1.68±0.25 4.35±0.45★△自理状态 14 4.36±0.38 4.41±1.25★ 4.35±0.48 4.54±0.36★△照顾的自我指导 9 3.01±0.89 4.01±0.64★ 3.05±0.82 4.25±0.46★治疗行为：疾病或损伤 16 1.35±0.79 3.02±0.45★ 1.37±0.05 3.89±1.12★△社会支持 12 1.03±0.46 2.05±0.65★ 1.06±0.25 2.16±0.45★依从性 12 - 3.05±0.48 - 4.04±0.67★△护理满意度 22 - 3.98±1.36 - 4.52±0.45★△

2.2 两组患者随访结果比较 1个月门诊随访进行SF-36问卷调查，研究组患者除了“躯体疼痛”与对照组差异无统计学意义外（P＞0.05），其他7个维度研究组患者评分均显著高于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者的随访SF-36问卷评分比较（±s，分）

表2 两组患者的随访SF-36问卷评分比较（±s，分）

组别 对照组(95例)研究组(95例)tP生理机能 78.35±4.6581.35±2.3612.356 ＜0.001生理职能 82.36±3.6583.21±5.61 5.621 0.001躯体疼痛 64.36±4.6564.38±4.84 1.356 0.684一般健康状况 80.36±4.6883.25±4.68 8.624 ＜0.001精力 76.15±2.3480.35±4.6518.651 ＜0.001社会功能 75.63±3.6579.35±6.04 7.362 ＜0.001情感职能 86.35±4.6888.65±4.25 4.621 0.002精神健康 80.35±4.1582.35±5.36 6.356 ＜0.001

3.1 标准化护理语言的应用概况 标准化护理语言（SNLs）有助于护士使用的词汇表保持一致性，有助于护理过程的目标和结果导向的规划和评估[7]。自20世纪70年代以来，研究人员对SNLs进行了深入、细致的阐释，主要涉及到护理诊断、结果和干预三个护理要素，目前常用的主要有北美护理诊断协会的护理诊断（NANDA）、国际护理实践分类 （ICNP）、临床护理分类（CCC）、护理结局分类系统（NOC）、奥马哈系统（Omaha System，OS）、护理措施分类系统（NIC）、围手术期护理数据集（PNDS）等[8]，其中NANDA、NOC、NIC分别在护理诊断、护理结局、护理措施研究中获得了较高的契合度，因而得到更多的应用。由于单独引用3种语言体系中的任何一个，都易造成对标准化护理语言的理解和应用出现偏倚，因而学者常将三种SNLs联合完整引入，贯穿于护理程序的5个步骤当中，通过NNN链接把NOC和护NIC两种标准化语言与NANDA进行有机链接[9]，形成评估（NANDA）、诊断（NANDA）、计划（NOC）、实施（NIC）、评价（NOC）模式。

3.2 “健康维持无效”对心内科患者的影响 心内科患者以心脏疾病为主，其知、信、行方面处于较低水平，“健康维持无效”的患者在这方面更显不足。因而患者入院后需要医护人员对其系统健康照护，包括疾病知识的宣教、健康行为的指导、健康资源的主动应用。另外，心脏病患者对于自身疾病的保健、治疗以及社会支持方面比较薄弱，在初诊患者尤其明显。到医院诊治后，这方面如果不加强，患者的依从性难以达到较好的状态。

3.3 基于NNN链接的护理程序对“健康维持无效”患者的影响 本研究结合心内科患者的疾病特征、患者特征，通过NNN链接将“健康维持无效”相关的结局、措施进行梳理、整合，以标准的护理程序对患者进行积极干预。与传统的护理方法相比，研究组的方法更有针对性。以提高患者知性行方面为例，通过“健康维持无效”的护理结局评测表给予患者进行充分科学的评估，能非常明了地知晓患者的薄弱点以及这些薄弱点存在的原因，在干预的过程中以此为依据制定计划、选择干预方式，在这个过程中又反复测评、制定新的计划，随时调整干预措施，因而患者的健康知识获取量不断增加，健康行为也得到了促进。在此过程中由于得到了鼓励与正向情绪的感染，战胜疾病的信心也得到了极大的提高，更愿意积极主动地配合治疗。本研究所依仗的“维持健康无效”护理结局评测表中，各维度亦是相互影响的，特别依从性方面与其他14个指标中有着一定的相关性。我国学者杨辉等[3]利用NNN链接对住院脑卒中偏瘫患者进行护理干预后发现，患者的依从性与“维持健康无效”的各个结局有着正相关。

3.4 “健康维持无效”的干预对患者生活质量的影响 心内科患者大多为慢性病患者，出院后需要不间断地治疗，包括药物、运动、饮食、行为、情志等多方面的调整，其生活质量受患者病况的发展、自身的心态的影响。因而，“健康维持无效”的患者其生活质量也受到影响。本研究表明，对“健康维持无效”患者进行基于NNN链接的护理程序干预后，在出院后其生活质量显著优于传统护理干预。分析其原因，可能与患者院内（含出院时）进行系统、反复、针对性的干预有着极大的关系，患者在出院后也能保持较好的依从性，以及积极主动维持自身健康状态。

综上所述，基于NNN链接的护理程序可以提高“健康维持无效”患者对健康行为的积极主观能动性、依从性与生活质量。同时，在研究初始阶段护理人员对标准化护理语言应用不熟练，经过此次实践，护理人员在此方面的兴趣度、主观能动性都有了明显的提高，为今后将其应用于更多的护理临床实践奠定了理论与实践基础。

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