中国3,071,例胃癌病理分型分析

马乾宸，张本炎，芮炜玮，王婷，罗方秀，王朝夫，袁 菲

（上海交通大学医学院附属瑞金医院病理科，上海 200025）

胃癌是常见的恶性肿瘤之一，在全球范围特别是东亚地区，胃癌是癌症相关死亡常见的一类恶性肿瘤[1]。腺癌是胃癌中最常见的病理亚型，其约占所有胃癌病例的95%[2]。2019 年第5 版世界卫生组织（World Health Organization，WHO）更新了消化系统肿瘤分类，胃癌的分类较之前的第4 版分类有较大变化。其中，将肝样腺癌、潘氏细胞癌、微乳头状腺癌、伴淋巴样间质的癌、黏液表皮样癌等统一归为腺癌。同时，将未分化癌细分为横纹肌样大细胞癌、多形性癌、肉瘤样癌以及具有破骨巨细胞的癌；
将神经内分泌肿瘤按其起源细胞作了细分，包括胃泌素瘤、生长抑素瘤、肠道嗜铬细胞类癌等。不同组织学亚型的胃癌预后有不同，如微乳头状腺癌更易发生淋巴结转移，预后也相对较差。国外研究结果显示，微乳头状腺癌的5 年总生存率仅为30%，明显低于非微乳头状亚型腺癌（约为67%）[3]。为分析现阶段我国不同病理亚型胃癌的构成情况，本研究回顾性分析2019 年至2022 年间我院病理科3 071 例胃癌病例的临床及病理资料，为临床诊治提供参考。

一、资料

本研究汇总自2019 年1 月至2022 年7 月间连续所有在上海交通大学医学院附属瑞金医院行胃部肿瘤手术切除，并经病理检查确诊为胃癌的3 071 例患者的手术切除标本（非人为挑选）及相关临床资料（包括患者的年龄、性别等基本资料）。所有病例均严格按照胃癌手术切除标本的取材规范和报告规范进行病理检查和诊断，有完整的病理报告（包括免疫组化标记结果），部分病例还进行了分子病理学（如微卫星不稳定性）等检测。

二、方法

参照2019 年第5 版WHO 消化系统肿瘤的新分类（见表1），收集所有纳入病例的胃癌病理分型，对各型胃癌病例数及相关临床病理信息进行汇总分析。

表1 第5 版WHO（2019）胃肿瘤分类[4]

1.组织切片制备及病理学检查：所有手术标本均经4%中性缓冲甲醛溶液充分固定，按照胃肿瘤取材规范取材，蜡块经脱水、包埋、制片、脱蜡、梯度酒精脱水后，进行苏木精-伊红染色。所有组织学切片由2 名高年资病理医师进行阅片。

2.免疫组化判读：本研究所有病例均常规进行错配修复（mismatch repair,MMR）蛋白的免疫组化法检测，所用抗体包括MSH2（DAKO，克隆号25D12）、MSH6（DAKO，克隆号PU29）、MLH1（DAKO，克隆号EP51）及PMS2（DAKO，克隆号ES05）。MMR 蛋白表达定位于细胞核，肿瘤细胞完全阴性时判读为MMR 蛋白缺失，具体可表现为一种或多种蛋白同时缺失[4]。任一错配修复蛋白表达缺失即为MMR 功能缺陷（MMR deficiency,dMMR），所有错配修复蛋白均阳性表达即为MMR 功能正常（MMR proficient,pMMR）。

人表皮生长因子受体2（human epidermal growthfactor receptor-2,HER2）蛋白（VENTANA，克隆号4B5）的免疫组化检测结果的评分情况具体如下。以细胞膜出现棕黄色颗粒来进行阳性结果判读，随机选取5 个视野（×200 倍），每个视野计数100 个细胞，其中0 为细胞膜均无着色或＜10%细胞的细胞膜染色；
1+为≥10%细胞的细胞膜呈微弱或隐约可见的膜染色，并且染色间断，未包绕细胞膜；
2+为≥10%细胞的细胞膜呈弱到中等强度的完整细胞膜、基底侧膜或侧膜染色，且染色连续，包绕细胞膜；
3+为≥10%细胞的完整细胞膜、基底侧细胞膜或侧模强染色，并且染色连续，包绕细胞膜[5]。

3.EB 病毒编码小RNA（Epstein-Barr encoded RNA，EBER）检测：采用原位杂交法。EBER 探针、原位杂交消化酶、蓝染检测试剂盒、红色复染液、清洗缓冲液等均购自德国Leica 公司。同时设置阳性对照、阴性对照及空白对照。EBER 原位杂交染色结果判读标准为细胞核出现棕褐色颗粒为阳性，未出现棕黄色颗粒为阴性。细胞质和细胞膜在核分裂时可以有阳性着色，但视为阴性。

一、一般资料

3 071 例胃癌病例中有3 003 例的病理分型归于腺癌，胃腺癌男性及女性患者数分别为2 059 例和944例，男、女性比例为2.18∶1，提示相较女性，男性患者的胃癌发生率更高。胃腺癌患者中位年龄为64 岁（23～89 岁），其中61～70 岁的患者共1 186例，占病例总数的39.49%（见表2）。

表2 3 003 例胃腺癌患者的年龄分布

二、胃癌病理组织学分型

1.第5 版WHO 消化系统肿瘤分类：根据胃癌病理分型分析（见表3），在所有的3 071 例胃癌病例中，腺癌3 003 例、鳞状细胞癌4 例、腺鳞癌5 例、未分化癌1 例、神经内分泌肿瘤58例，其中腺癌（97.79%）占绝对优势。在3 003 例胃腺癌病例中，常见的是管状腺癌、乳头状腺癌、混合型腺癌和低黏附性癌（包含印戒细胞癌），共2 974 例。其他少见或罕见胃腺癌亚型包括伴有淋巴样间质的癌5例，肝样腺癌22例，微乳头状腺癌2 例（见图1）。

图1 胃癌的不同组织学亚型（HE，×100）

表3 3 071 例胃癌病例病理亚型分布（n=3 071）

2.Lauren 分型：1965 年提出的Lauren 分型根据组织学形态将胃癌分为肠型、弥漫型及混合型，并将其他无法归入以上几种类型的特殊组织学亚型暂列为不能分型[6]。本研究收集了2021 年8 月至2022 年7 月的胃腺癌手术切除病例共982 例（见表4），其中肠型452 例（46.03%）、弥漫型325 例（33.10%），二者之比为1.39∶1，余为混合型168 例（17.11%），不能分型37 例（3.77%）。

表4 胃腺癌病例的Lauren 分型情况（n=982）

三、胃腺癌组织MMR 蛋白表达

3 003 例胃腺癌患者，172 例胃癌组织存在dMMR，构成比约为5.73%。其中，MLH1/PMS2 型缺失163例，占所有dMMR 病例总数的94.77%；
MSH2/MSH6 型缺失9例，构成比为5.23%（见表5）。余2 831 例为pMMR，构成比为94.27%。

表5 胃腺癌病例的MMR 表达情况（n=3 003）

四、胃腺癌EBER 表达

3 003 例胃腺癌病例均进行了EB 病毒原位杂交检测EBER，其中42 例为阳性，占胃腺癌病例数的1.40%。

五、胃腺癌组织HER2 蛋白表达情况分析

在3 003 例胃腺癌患者中有1 003 例HER2 阳性，其中661 例HER2 蛋白表达结果为1+，占胃腺癌总数的22.01%；
229 例结果为2+，占比为7.63%；
113 例结果为3+，占3.76%。余2 000 例结果为0（阴性），占胃腺癌总数的66.60%。

据估计，2020 年全球约有110 万胃癌新发病例，占所有癌症新发病例数的5.6%[7]；
同年，胃癌造成约80 万人死亡，占所有癌症死亡病例数的7.7%，是男、女性癌症死亡的第四大原因。大约75%的胃癌新发病例和绝大部分死亡病例都发生在亚洲。我国是胃癌的高发地区之一，我国的胃癌发病率和病死率均高于全球水平，为全球平均水平的近3 倍[8]。我国每年新增的胃癌病例数近40万，约占所有恶性肿瘤发病例数的20%[9]。尽管在过去的几十年中，胃癌的发病率和死亡率有所下降，但胃癌仍是全球人类，特别是我国人口的主要健康挑战之一。本研究以2019 年更新的第5 版WHO 胃癌分类为标准，选择2019 年至2022 年我院手术切除的连续胃癌病例（避免因选择导致的偏倚）进行总结分析，较为真实地反映现阶段我国胃癌的病理分型特点。

一、临床基本情况

在世界范围内，胃癌的发病率与年龄的增长呈正相关，年龄小于45 岁、无论男女，胃癌都相对罕见[10]。本研究中50 岁以下胃癌患者的占比约为14.05%，这与全球胃癌发病年龄的分布基本吻合。有研究发现，男性胃癌的发病率大约是女性的2 倍[11]，本研究纳入的胃癌患者男女比为2.18∶1，与此结论基本相符，略高于世界平均水平。

二、胃癌组织学分型

1.病理分型：第5 版WHO 消化系统肿瘤分类对胃癌组织学类型的定义和描述进行了更新，但其常见的组织学类型与第四版基本一致，包括管状腺癌、乳头状腺癌、低黏附性癌（包括印戒细胞癌）、黏液腺癌和混合型腺癌。本研究中上述5 种常见病理分型占所有胃腺癌的构成比为99.03%，这一结果与国外研究基本一致。此外，新分类对于混合型腺癌的诊断标准没有做明确的说明。根据目前的定义，混合型腺癌表现为2 种或2 种以上不同的组织学成分，对于各成分的分化程度和其所占比例并未作更详细的描述。由于管状腺癌及乳头状腺癌在组织病理形态学上有交叉，且目前对管状腺癌伴有低黏附性癌成分时是否应直接诊断为混合型腺癌尚存争议，其具体诊断标准有待进一步完善。因此，本研究并未将管状腺癌、乳头状腺癌及混合型腺癌的病例数单独列出。

从第4 版WHO 消化系统肿瘤分类开始，胃印戒细胞癌便作为低黏附性癌的一种，而非独立亚型。新分类指出印戒细胞癌主要或完全由印戒细胞组成，但没有明确说明“主要”的具体标准。目前，有研究表明，被分类为低黏附性癌的肿瘤生物学行为和分子遗传学改变取决于其中印戒细胞的数量[12]，因此将印戒细胞癌与其他组织学类型区分，或在病理报告中将印戒细胞癌的成分加以特别说明，是有必要的。另据有关研究，肝样腺癌的发病率为0.3%～2.0%[13-14]，而本研究中肝样腺癌的构成比占所有胃腺癌的0.73%，与这些研究结果一致。

2.Lauren 分型：胃癌组织学分型还包括Lauren分型、日本胃癌分型等，其中应用最广的是发表于1965 年的Lauren 分型。Lauren 分型仅适用于上文提及的包括管状腺癌、乳头状腺癌、低黏附性癌、黏液腺癌和混合型腺癌在内的5 种常见组织学亚型。目前认为，肠型腺癌发生率高于弥漫型腺癌，且在胃癌高风险国家更易发生。一项研究表明，在亚洲地区，肠型腺癌与弥漫型腺癌的发生率之比为1.42∶1[15]，略高于本研究的统计结果（1.39∶1）,这可能与近年来年轻胃癌患者中弥漫型腺癌发病率上升有关。虽然第5 版WHO 胃癌分类中未强调Lauren分型的重要性，但各项临床研究均发现Lauren 分型在预测预后、指导临床治疗用药等方面有着重要意义，且在操作可重复性、准确性等方面，与其他分型相比，Lauren 分型始终有较大优势。

三、胃癌分子分型

近年来，随着精准治疗理念的深入人心，人们对于传统的组织学分型在肿瘤靶向用药及免疫治疗时代是否仍有价值产生了疑问。2014年，TCGA提出将胃癌分为微卫星不稳定（microsatellite instability，MSI）型（22%）、基因组稳定型（20%）、染色体不稳定型（50%）和EB 病毒阳性型（9%）4 种分子亚型。其中，MSI 型和染色体不稳定型胃癌多为Lauren 分型中的肠型腺癌，而基因组稳定型胃癌多对为弥漫型腺癌。

2015年，亚洲癌症研究小组将胃癌分为MSI 型（23%）、微卫星稳定伴上皮间质转化（MSS/EMT）型（15%）、微卫星稳定伴TP53 活性（MSS/TP53+）型（36%）及微卫星稳定伴TP53 失活（MSS/TP53-）型（27%）4 种亚型[16]。其中，MSI 型多为Lauren 分型中的肠型腺癌，在4 种分子亚型中预后最佳；
而MSS/EMT 型多对应弥漫型腺癌，预后最差。进一步研究发现，肠型和弥漫型胃腺癌表现出不同的基因谱，肠型腺癌与MSI、启动子相关区域甲基化、更高的基因突变率、更高的拷贝数改变密切相关[17]。综上，对胃癌手术切除标本进行全面的组织病理学评估仍十分必要。在无法获取进一步分子遗传学信息的情况下，组织学Lauren 分型对胃癌患者的预后有着重要的预测价值。在分子诊断时代，Lauren 分型可以作为分子分型的重要补充，起到对患者分层和指导个体化治疗的作用。

DNA 的MMR 功能异常或缺失能够导致表型突变和微卫星不稳定，在胃癌的发生、发展和免疫治疗中扮演了非常重要的角色。本研究3 003 例胃腺癌中dMMR 仅172例，占5.73%，这一数值低于国外的研究结果，与国内研究结果类似。其中，MLH1/PMS2 缺失的胃癌163例，占所有dMMR 病例总数的94.77%；
MSH2/MSH6 缺失的胃癌仅9例，占所有dMMR 病例总数的5.23%。研究表明，大多数情况下dMMR 相当于高度MSI（MSI-high,MSI-H），但dMMR 并不完全代表MSI-H，MLH1 启动子的甲基化可以解释多数MLH1 蛋白缺失且MSS 的现象。另有研究表明，单独的MSH6 或PMS2 蛋白表达缺失时，由于MMR 系统存在功能补偿，可能使MSS 状态保持不变；
亦由于双核苷酸位点的MSI 标记可能对MSH6 的缺陷发生漏检。反之，在pMMR类型的胃癌组织中，也可能检出MSI-H。因此，在胃癌患者中对MMR 蛋白进行免疫组化检测，必要时加做MSI 的PCR 检测，对患者的诊断和治疗具有重要的意义[18-19]。

本研究中所有EBER 阳性病例均为pMMR，这与TCGA 分型中的EBV 阳性型相对应。在本次研究中，EBV 阳性者占比为1.40%，而国内外文献报道的EBV 相关性胃癌占比为4.9%～16.0%[20-21]。不同地区的EBV 阳性率与胃癌关系可能受环境、遗传等多因素的影响。EB 病毒阳性型胃癌多表现为伴有淋巴样间质的癌，常有PD-L1/PD-L2 高表达，提示该型胃癌患者可能是PD-1/PD-L1 免疫阻断治疗的优势获益人群。

四、小结及展望

HER2 是目前胃癌靶向治疗最有用的标志物之一。国外研究表明，胃癌中HER2 过表达比例为12%～20%[22-23]，且肠型胃癌及基因组稳定型中阳性率更高。本研究胃腺癌病例中HER2 蛋白表达结果为2+及3+的比例分别为7.63%和3.76%，考虑到前者尚需进一步行荧光原位杂交检测验证其是否为过表达，因此其结果明显低于国外报道的HER2过表达比例（12%～20%）[22-23]。目前，曲妥珠单抗联合化疗是HER2 过表达型晚期胃癌患者的标准治疗，进行规范的胃癌HER2 状态检测，可使这部分晚期胃癌患者从中获益。

近年来，陆续又有多个新的胃癌分子分型、免疫分型观点被提出，并将其与肿瘤微环境等相结合。但迄今为止并没有真正能够应用于临床的分子病理分型。各种分子分型、免疫分型与组织学分型间的关系也有待进一步的深入研究。期待多中心的合作、用更大样本量的数据充分验证病理分型的临床价值，寻求胃癌患者个体化诊疗的更大获益。

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