医疗不良事件后临床护士第二受害者经历与支持对工作不安全感的影响

陈菲菲 缪大宏 徐洋洋

温州医科大学附属第二医院， 325000 浙江 温州

医疗不良事件也称患者安全事件，是可能影响患者诊疗结果、增加患者痛苦和负担，甚至引发医疗纠纷或医疗事故的事件[1]。不良事件在给患者带来巨大伤害的同时，也使医护人员承受着一定的身心创伤，即成为第二受害者。医护人员作为不良事件的第二受害者，其相关研究逐渐引起学界的重视。目前我国医院及卫生组织在处理医疗不良事件时，往往对处于事件中心的第二受害者采取惩罚、追责、沉默等态度，严重影响第二受害者的身心健康和职业信念[2]。工作不安全感是指员工基于对工作环境的感知，而对其工作存续性处于风险之中或者受到威胁的压力性事件的主观知觉或预期[3]。工作不安全感是职业心理健康领域的重要构念，可对员工的身心健康、工作态度、工作绩效等产生明显影响，甚至影响组织的人员稳定性[4-5]。医疗不良事件对第二受害者所造成的身心创伤可能会直接影响到其工作不安全感。为了解医疗不良事件中临床护士作为第二受害者的体验，及其对护士工作不安全感的影响，本研究对某市3所三甲医院的第二受害者护士进行调查，现将结果报道如下。

1.1 调查对象

1.2 调查工具

1.2.1 基本资料调查表

包括年龄、性别、职称、科室、学历、婚姻状况、聘用方式、工作年限等。

1.2.2 中文版第二受害者经历与支持测评量表(chinese version of the second victim experince and support tool，C-SVEST)

该量表由陈娇娇等[7]于2019年在英文版原量表[8]的基础上修订而成。中文版量表共2个分量表，其中困扰分量表3个维度，包括心理困扰(4个条目)、生理困扰(3个条目)、执业困扰(5个条目)；
支持分量表3个维度,包括同事支持(3个条目)、管理支持(7个条目)和亲友支持(2个条目)。条目采用Likert 5级计分法，1分代表“非常不同意”，5分代表“非常同意”，支持维度的条目为反向计分题。总分24～120分，得分越高，代表不良事件对受试者的影响越大，获得的支持越不足。该量表具有良好的信效度，适用于我国护士群体[7]。预实验中，该量表的Cronbach′s 系数为0.92。

1.2.3 工作不安全感量表(job insecurity scale，JIS)

该量表由Hellgren等[9]于1999年编制，王慧卿等[10]于2016年引进调试该量表。量表共7个条目，包括工作数量不安全感(3个条目)和工作质量不安全感(4个条目)。前者反映的是护士对丧失工作本身的担心，后者反映的是护士对雇佣关系质量好坏的感知。条目采用Likert 5级计分法，1分代表“非常同意”，5分代表“非常不同意”。总分7～35分，得分越高代表受试者工作不安全感越强烈。该量表具有良好的信效度，已广泛使用于护士群体[3,10]。预实验中，该量表的Cronbach′s 系数为0.90。

1.3 调查方法

研究小组与医院相关负责人联系，介绍本研究的目的、意义和保密原则。获得院方同意后，由院方提供近1年的第二受害者临床护士名单。研究人员筛选符合纳入排除标准的研究对象，在院方协助下发放问卷。问卷有纸质问卷和电子问卷2种，研究对象可自行选择合适的问卷填写方式。纸质问卷于发放后1 h回收，电子问卷由研究对象自行选择时间填写。本研究共发放纸质问卷103份，回收有效问卷96份，有效纸质问卷回收率为93.2%；
电子问卷共回收187份，均为有效问卷。本研究共回收问卷283份。

1.4 统计学方法

2.1 研究对象基本特征

年龄范围23～49岁，平均(33.47±5.25)岁；
女性262例，男性21例；
工作年限1～27年，中位数为9年。

2.2 临床护士第二受害者经历与支持现状

临床护士第二受害者经历与支持量表总均分(73.35±16.49)。困扰分量表均分(41.42±11.12)，其中心理困扰维度条目均分最高；
支持分量表均分(31.38±6.35)，管理支持维度条目均分最高。见表1。

表1 临床护士第二受害者经历与支持现状

2.3 临床护士工作不安全感现状

临床护士工作不安全感量表条目均分(2.98±0.77)，其中工作质量不安全感维度条目均分(3.21±0.82)，工作数量不安全感维度条目均分(2.68±0.70)。

2.4 临床护士第二受害者经历与支持和工作不安全感的相关性分析

临床护士第二受害者经历与支持和工作不安全感呈正相关(P<0.01)，其中困扰与工作质量不安全感、工作数量不安全感和总分均呈正相关(P<0.01)，支持仅和工作质量不安全感呈正相关(P<0.05)。见表2。

表2 临床护士第二受害者经历与支持和工作不安全感的相关系数(r)

2.5 不同特征临床护士工作不安全感比较

不同性别、职称、聘用方式和宗教信仰的临床护士的工作质量不安全感差别有统计学意义(P<0.05)；
不同聘用方式的临床护士的工作数量不安全感差别有统计学意义(P<0.05)；
不同职称、聘用方式的临床护士的工作不安全感差别有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 不同特征临床护士的工作不安全感条目均分比较

表3 (续)

2.6 临床护士工作不安全感影响因素的多因素分析

以工作质量不安全感、工作数量不安全感和工作不安全感总分的条目均分为因变量，以性别、职称、聘用方式、宗教信仰、第二受害者困扰分量表条目均分、第二受害者支持分量表条目均分为自变量，进行临床护士工作不安全感影响因素的多元线性回归分析。自变量的赋值见表4。多元线性回归分析结果显示，性别和第二受害者困扰影响临床护士的工作质量不安全感；
聘用方式影响临床护士的工作数量不安全感；
第二受害者经历与支持影响临床护士的总体工作不安全感。见表5。

表4 变量赋值表

表5 临床护士工作不安全感影响因素的多元线性回归分析

3.1 医疗不良事件后护士第二受害者心理困扰严重，支持主要来源于亲友支持

经历医疗不良事件后的临床护士会出现一系列生理、心理、职业等方面的困扰，并与职业倦怠、创伤后应激障碍等互为因果，严重影响护士的身心健康[11-12]。本研究中护士第二受害者经历总分(73.35±16.49)，与文献[13]报道相似。其中困扰分量表得分最高的维度为心理困扰，说明医疗不良事件发生后，护士作为第二受害者，同样也会出现明显的心理痛苦和困扰。有研究显示，不良事件发生后，涉事护士会出现明显的紧张、恐惧、后悔、自责等心理体验[14]，并由于缺乏有效的应对策略、管理者追责等原因[15]，护士常常会有孤立无援的无助感和无计可施的无力感[16]。支持为反向计分，得分最低的维度为亲友支持，最高的为管理支持，即第二受害者护士在不良事件发生后，主要获得的支持来源为亲友，而来源于医院管理层的支持最少。本研究结果与徐晶等[16]报道结果相同。不良事件发生后，第二受害者的组织支持需求感强烈，86.3%的第二受害者希望在事件发生后2 d内获得有效的组织支持[17]，而实际获得的组织支持却很有限。有学者提出，组织支持对第二受害者的心理和工作状态有极大影响[18]。护理管理者应重视不良事件对第二受害者护士的影响，构建相应的支持体系，及时、有效地对第二受害者进行支持，预防不良事件再次发生的隐患及对后续临床护理服务质量的影响。

3.2 第二受害者护士工作不安全感较强，主要体现为工作质量不安全感

本研究中第二受害者护士工作不安全感条目均分(2.98±0.77)，高于张纪豪等[3]报道结果，说明不良事件的发生可能加重了临床护士的工作不安全感。究其原因，第一，可能是因为不良事件的发生对临床护士产生了职业调整和困扰。韩燕等[2]的研究也表明，不良事件发生后第二受害者护士常面临职业生涯的窘境。这种职业困扰会加重护士对与医院雇佣关系质量的担忧。第二，也有可能是因为不良事件所带来的强烈的身心困扰，影响到其工作积极性，也让护士对职业的价值感产生质疑，从而使其工作质量不安全感较高[19]。第三，医院较低的组织支持、追责的态度等，让第二受害者护士对未来职业生涯的晋升和提升等方面产生不安全感。工作不安全感是护士对工作的主观感知，直接影响着临床护理工作的质量和临床队伍的稳定性。管理者应意识到第二受害者护士较强的工作不安全感现状，营造和谐的工作环境，开展恰当的同伴支持或员工援助计划，以提升护士对医院的归属感，降低其工作不安全感[20]。

3.3 第二受害者男护士、困扰水平高的护士，其工作质量不安全感较强

本文多元线性回归结果显示，性别可影响第二受害者护士的工作质量不安全感。受中国传统文化的影响，两性常常被赋予不同的社会性别角色。护士是传统的“女性职业”，不少男护士存在职业认同度低，认为护理发展前途受限，不能体现个人价值等[21-22]。即男护士本身工作质量不安全感可能就较高。而医疗不良事件带来的身心困扰和低组织支持，会强化男护士本已存在的对临床护理工作的各种负性的观念，导致其对自身职业更加迷茫和困惑，甚至可能由此产生退缩行为，导致其出现较高的工作质量不安全感[23]。护理管理者应关注男护士在不良事件发生后的心理变化，帮助其正确认识护理行业，并协助规划职业生涯，降低其工作不安全感。

第二受害者困扰也可影响临床护士的工作质量不安全感。第二受害者常在不良事件发生后面临工作窘境和职业困扰，影响其工作质量不安全感。临床护理工作本身具有高强度、高风险等特点，在不良事件发生后，被负性情绪围绕的第二受害者护士承受着更大的身心压力。其会质疑自己对职业的选择，产生难以胜任工作的感觉，职业信心受挫甚至会诱发更多的不良事件发生，严重影响其职业满意度、职业生涯成功感和留职意愿[24-25]。在多种因素的共同作用下，导致其较高的工作质量不安全感。护理管理者应及时判断第二受害者护士在不良事件发生后的困扰程度，必要时采取适当的心理干预，疏导其不良情绪，消除不良事件对职业发展影响的顾虑，降低其工作不安全感。

3.4 合同制聘用的第二受害者护士，其工作数量不安全感较强

由于在薪酬待遇、职称晋升、干部聘任等方面存在的差异性，合同制聘用护士职业归属感、职业认同度较低，其工作不安全感明显较高[26]，离职率也一直居高不下[27]。据报道，合同制护士由于工作认同感低、工作态度不够端正，其发生医疗不良事件的概率远高于正式编制护士[28]。而不良事件发生后，合同制护士更容易受到指责，甚至被解聘[26]。可见，合同制聘用的第二受害者护士在不良事件发生后，更容易出现严重的消极态度，也更可能直接面临工作的丧失，因而工作数量不安全感较强。护理管理者应关注合同制护士的工作现状，加强风险管理和教育，在不良事件发生后，应根据实际情况，公平公正进行处理，保障第二受害者的正当权益，提升其组织归属感，降低其工作数量不安全感。

3.5 第二受害者经历与支持总分越高，护士工作不安全感越强

第二受害者经历与支持总分越高，代表不良事件对护士的影响越大，即护士受到的困扰越高，得到的支持越低。这种较高的困扰水平和较低的支持水平，使第二受害者护士感知到更大的压力，对工作处于风险之中的主观感知越强，工作不安全感也越强。工作不安全感的增强，又加重了第二受害者护士的情绪耗竭[3]，加重了其困扰水平，形成恶性循环。护理管理者应从风险管理、组织支持、情绪疏导等多个层面制定第二受害者护士的支持和管理方案，降低不良事件对其影响，降低其工作不安全感。

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