超声弹性成像及彩色多普勒血流成像在乳腺非肿块型病变诊断中的应用价值▲

魏均羽 李建华 徐皙婷

(广西医科大学第五附属医院暨南宁市第一人民医院超声科，广西南宁市 530022)

乳腺病变的二维超声表现可分为肿块型和非肿块型[1]。乳腺肿块型病变表现为乳腺的占位，是比较常见和典型的病变，常通过常规超声检查进行诊断[2]。然而，有一部分乳腺病变并不是以结节或肿块的形式出现，而是表现为弥漫分布的超声图像(即乳腺非肿块型病变)，其在超声图像上无确切边界，病变在两个不同扫查方向上不具备空间占位效应[3]。乳腺非肿块型病变的常规超声表现较为隐匿，超声特征还没有被广泛认识，因此乳腺非肿块型病变成为常规超声诊断的难点[4]。随着超声弹性成像(ultrasonic elastography，UE)技术在乳腺良恶性病变鉴别诊断中的广泛应用，UE为诊断乳腺病变提供较先进的影像学检查方法，是常规超声检查的重要补充[5]。彩色多普勒血流成像(color Doppler flow imaging，CDFI)可根据病灶血管分布和血流情况辅助预测病变的良恶性[6]。本研究比较UE及CDFI在不同超声表现的乳腺非肿块型病变中的诊断效能差异，旨在为乳腺非肿块型病变的良恶性鉴别诊断提供参考。现报告如下。

1.1 一般资料 选取2017年9月至2020年9月在我院超声科行乳腺检查，且常规超声表现为乳腺非肿块型病变的102例患者(共144个病灶)进行分析，所有病灶均经手术或穿刺活检得出的病理结果证实。患者均为女性，年龄21～72(44.3±10.7)岁，病灶直径0.7～6.8(2.56±1.49)cm；
病理检查结果显示良性病灶61个，恶性病灶83个。所有患者行超声引导乳腺穿刺活检前均签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 超声检查方法 使用西门子Acuson S2000彩色多普勒超声诊断仪进行检查，型号为18L6，高频线阵探头，频率为6～18 MHz，内置应变弹性成像技术。患者保持仰卧位,双手自然上举，充分暴露检查部位，以乳头为中心呈放射状扫查，再分别行纵向、横向扫查,对双乳各象限区域进行全面扫查。所有病例均行常规二维超声、UE及CDFI检查。入组患者需同时完成上述检查并留存完整检查信息，排除信息不全及图像无法判断的患者。

1.2.2 常规二维超声、UE及CDFI诊断乳腺非肿块型病变的标准

1.2.2.1 常规二维超声 乳腺非肿块型病变的超声特征[9]：(1)见片状低回声区(见图1A)；
(2)见导管状低回声区(见图1B)；
(3)见钙化分布区，散在或簇状分布(见图1C);(4)见结构紊乱区(见图1D)。

图1 乳腺非肿块型病变的常规二维超声表现

1.2.2.2 CDFI 对血管条数最多的病灶切面进行观察，按照Adler半定量法[7]进行血流分级：0级为未探及血流信号，Ⅰ级为少量血流，Ⅱ级为中量血流，Ⅲ级为丰富血流。血流0级和Ⅰ级为良性、Ⅱ级和Ⅲ级为恶性。

1.2.2.3 UE 使用西门子Acuson S2000自带的弹性成像系统，将病灶置于取样框中(周边需含有正常组织作对比)，开启实时双幅对比模式，垂直均匀接触组织并施压，确保弹性图像清晰、持续，以图片质量指标(软件自带参数，当参数>50时说明弹性图形成像较佳)>50作为图像质量可信的标准。实时观察病灶二维超声及弹性图像，最后获得较稳定的弹性图像。组织硬度评价参考文献[8]的改良5分法，病灶弹性评分≤3分表示质软，判定为良性病变；
病灶弹性评分≥4分表示质硬，判定为恶性病变。

所有超声图像均分别由2名具有5年以上工作经验的超声科医师脱机分析，独立完成诊断、得出结论并记录数据，判断意见不同时，由第三名医师(副高或以上职称)进行评议。

1.3 统计学方法 应用SPSS 22.0统计软件分析数据，计量资料以均数±标准差(x±s)表示；
计数资料以例数(n)或百分率(%)表示，比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2.1 乳腺非肿块型病变的病理检查结果 144个乳腺非肿块型病变中，病理检查结果显示良性病变61个，恶性病变83个。(1)常规二维超声表现为片状低回声区的67个病变中，病理结果显示良性病变27个、恶性病变40个。良性病变包括硬化性腺病3个、不典型增生4个、腺病伴增生4个、慢性化脓性乳腺炎(图2)3个、肉芽肿性乳腺炎4个、浆细胞性乳腺炎5个、纤维腺瘤病4个；
恶性病变包括浸润性乳腺癌24个、导管原位癌伴浸润性乳腺癌4个、导管原位癌6个、导管原位癌伴局部浸润3个、浸润性小叶癌(图3)2个、黏液癌伴原位癌1个。(2)常规二维超声表现为导管低回声区的29个病变中，病理结果显示良性病变13个，恶性病变16个。良性病变包括导管内乳头状瘤7个、乳腺导管扩张伴增生2个、乳腺导管扩张症伴慢性炎症4个；
恶性病变包括导管原位癌6个、原位癌伴局灶浸润10个。(3)常规二维超声表现为钙化分布区的39个病变中，病理结果显示良性病变17个，恶性病变22个。良性病变包括纤维腺瘤病5个、大汗腺化生2个、导管内乳头状瘤3个、乳汁淤积囊肿3个、浆细胞性乳腺炎4个；
恶性病变包括浸润性导管癌11个、导管原位癌8个、浸润性小叶癌1个、小叶原位癌2个。(4)常规二维超声表现为结构紊乱区的9个病变中，病理结果显示良性病变4个、恶性病变5个。良性病变包括术后瘢痕增生2个、硬化性腺病2个；
恶性病变均为浸润性乳腺癌。

图2 超声表现为片状低回声区的良性病变

图3 常规二维超声表现为片状低回声区的恶性病变

2.2 UE、CDFI的诊断效能比较 UE诊断钙化分布区病灶的灵敏度、准确率均高于CDFI，差异有统计学意义(χ2=4.659，P=0.031；
χ2=5.636，P=0.018)；
UE诊断片状低回声区病灶的灵敏度、特异度、准确率均高于CDFI，差异均有统计学意义(χ2=4.588，P=0.032；
χ2=4.964，P=0.026；
χ2=9.443，P=0.002)；
UE、CDFI诊断管状结构区及结构紊乱区病灶的灵敏度、特异度、准确率差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表1、表2。

表1 UE、CDFI与病理结果的对照 (n)

表2 UE与CDFI诊断乳腺非肿块型病变的效能 (%)

乳腺非肿块型病变的常规二维超声表现复杂多样，同一超声表现下其病变的良恶性有一定的交叉重叠。目前对乳腺非肿块型病变的研究多集中于超声影像特征的分析[9-11]，而对于不同超声特征下非肿块型病变的鉴别诊断研究尚不足。本研究分析不同超声表现的乳腺非肿块型病变的弹性超声特征，以探讨CDFI及UE在不同超声表现类型的乳腺非肿块型病变鉴别诊断中的效能。

本研究中片状低回声区病变占比为46.53%(67/144)。低回声区是乳腺非肿块型病变较常见的超声异常征象，有此超声表现的恶性病变以浸润性病灶为主，与正常的乳腺组织相比，恶性浸润性病灶的细胞高度聚积，细胞外基质成分明显增多[12]。胶原蛋白是构成细胞外基质的主要结构蛋白，是人体中较硬组织(纤维结缔组织、皮肤、骨骼、软骨和肌腱)的主要组成成分[13]，因此其弹性成像硬度评分也较高。良性病变中的炎性病变(急慢性化脓性乳腺炎、浆细胞性乳腺炎脓腔期)及不典型增生在CDFI检查中均显示出较丰富的血流信号，但UE评分往往较低，故与CDFI相比，UE诊断片状低回声区病变的灵敏度、特异度及准确率均较高。

在超声表现为钙化分布区的非肿块型病变中，既有恶性病灶也有良性病灶。乳腺恶性病灶中的癌细胞多来源于终末导管上皮或充满小叶腺泡,这可能与肿瘤细胞新陈代谢活跃、不断分泌钙质及癌灶局部营养不良、缺血坏死有关[14]。强回声钙化灶是由于钙质主要沉积在腺泡和导管的细小腔隙中所致。本组病例中，恶性病灶的主要病理类型为浸润性导管癌及导管原位癌，其钙化灶本身及肿瘤细胞的背景均为较高硬度的组织；
良性病变有乳汁淤积囊肿、浆细胞性乳腺炎、导管内乳头状瘤等病理类型。浆细胞性乳腺炎在超声中以钙化样强回声为表现的原因是导管壁回声或者较高的纤维结缔组织对声波形成强反射而非真正的病理性钙化；
乳汁淤积囊肿的形成是由于病灶形成时间长，乳汁浓缩固化形成微小颗粒并对声波形成小界面散射，声像图表现为低回声背景下内部点状强回声灶；
而导管内乳头状瘤及腺病等组织本身硬度中等，其弹性硬度评分亦较恶性含钙化性病变评分低。乳腺恶性病灶内部存在微钙化的情况下，病灶硬度会增加，弹性超声加压后恶性病灶的组织活动性较差，利用生物组织弹性差异可以对病灶做出有效鉴别。在以往传统的认识中，乳腺恶性病灶常表现出丰富的血流信号，并以此作为重要的诊断依据来判定乳腺恶性病变。在本组非肿块型恶性病灶中，原位病变的肿瘤病灶新生滋养血管尚不发达，CDFI检查时，微小血管血流信号常常难以显示，故而其彩色超声血流表现为0或Ⅰ级血供；
良性病灶中炎性组织血运丰富[15]，可显示出丰富的血流信号。因此，乳腺血流情况不能作为诊断良恶性肿物的唯一标准[16]。以强回声钙化为主的非肿块型病变中，UE的诊断灵敏度及准确性均较高，与CDFI相比，差异均有统计学意义(均P<0.05)。

乳腺导管原位癌是一类具有高度异质性的病变，多数患者缺乏临床症状，常由影像学检查发现[17]。本研究结果显示，导管状低回声区的非肿块型病变的恶性病灶的病理组织成分几乎全部包含乳腺导管原位癌成分，而且采用CDFI及UE诊断均有较高的灵敏度。有文献报道导管状低回声区是乳腺穿刺活检的一个适应证[18]，在超声检查中若发现此类病变且CDFI或UE检查结果表现为恶性征象，可以提高穿刺活检的准确率，有利于明确病灶性质，以期早发现、早诊断。

本研究中结构紊乱区病灶的恶性病理类型均为浸润性导管癌，这与梁畅等[19]的研究结果一致。其声像图表现为病变区腺体组织结构紊乱，边界不清晰，回声可稍强、稍低或强弱相间条索状回声。这种超声表现是由于癌细胞浸润生长并突破导管壁累及管外组织，引起腺体周围组织的纤维增生，并对周围组织造成牵拉，使正常腺体实质及周围脂肪组织间的界面扭曲、变形；
而良性病变出现此超声表现的有硬化性腺病及术后瘢痕伴增生。上述良恶性病变大部分表现为高弹性硬度值，故采用UE诊断时具有灵敏度高、特异度低的特点。CDFI检查中大部分恶性病灶的血流信号丰富，而良性病灶血流缺乏，故采用CDFI诊断时灵敏度和特异度均较高，但由于该组病例数量较少，两种检查结果差异不明显，有待今后扩大样本量做进一步研究。

综上所述，在乳腺非肿块型病变的鉴别诊断中，UE诊断钙化分布区、片状低回声区病变的效能优于CDFI，而UE与CDFI诊断管状结构区及结构紊乱区病灶的效能相当。我们在充分认识非肿块病变超声图像特点的同时应善于结合UE及CDFI检查，针对不同常规二维超声表现的非肿块型病变选择更适合的鉴别诊断方法及进一步检查的方法，以提高对此类乳腺病变的诊断水平，更好地服务于患者。

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