军事飞行人员肺癌特许飞行医学鉴定指南(2022)

全军航空航天医学专业委员会

通信作者：徐先荣，崔丽，王建昌

空军特色医学中心，北京 100142

肺癌是指起源于支气管上皮的恶性肿瘤。世界卫生组织国际癌症研究机构的数据显示，2020 年中国肺癌新发病例数82万，死亡人数71万，是发病率和死亡率居首位的恶性肿瘤[1]。国际肺癌协会(IASLC) 第8版肺癌临床分期指南更新中指出，ⅠA 期的肺原发性肿瘤(无论临床分期还是病理分期)经过规范治疗，总体5年生存率约为80%，远远高于Ⅲ期肺癌(≤20%) 以及Ⅳ期肺癌(≤5%)[2]。因此，早期发现、早期治疗是延长肺癌患者生存时间和改善预后的关键。近年来随着飞行人员年度体检肺部CT 筛查比例的升高，使飞行人员群体肺癌的早期发现成为可能，也为飞行人员早期治疗后，恢复飞行创造了有利条件。

美国空军现行体格检查标准规定，罹患肿瘤的飞行人员，在肿瘤完成临床治疗，症状消失，无转移迹象，不需长期用药，无明显不良反应的情况下，可有条件地进行特许飞行，但美国空军特许指南中无肺癌相关特许建议[3-4]。我军现行飞行人员体格检查标准规定，恶性肿瘤和治愈后影响功能的良性肿瘤不合格。但随着诊疗水平提升，我军对早期肺癌治疗后的军事飞行人员尝试进行特许放飞[5-6]，2002 年1 月-2020 年12 月空军特色医学中心共收治患肺癌飞行人员12例，借鉴外军做法并结合我军实际，对治疗后患者进行特许医学鉴定，其中4 例给予特许飞行合格，包括歼击机及运输机飞行员各1例，空中战勤、技勤人员2例[7]。

随着肺癌筛查手段的逐步普及和诊疗技术的提高，肺癌早期诊断和治疗效果显著提升，此外，由于空中战勤、技勤人员队伍的扩大，未来涉及肺癌特许医学鉴定的案例可能增加。为此，全军航空航天医学专业委员会根据“十三五”期间空军特色医学中心全军重大课题等研究成果，组织相关专家制定本指南，旨在规范军事飞行人员肺癌的诊治，重点是为航空医学鉴定提供依据。

(一)诊断依据

1.病史肺癌的临床表现具有多样性，但缺乏特异性，大多数早期肺癌患者无明显症状，随着肿瘤体积增大，向支气管腔内生长、邻近脏器受累时出现相应症状和一些全身性非特异性表现，包括持续性无痰或少痰的刺激性咳嗽、痰血或咯血、气短或喘鸣、胸痛、不明原因发热、体质量下降等[8]。飞行人员病史询问时，除了上述共性症状外，还应关注未确诊带瘤飞行状态下有无空中症状，如使用面罩、上升/下降气压变化时易出现咳嗽、气短，以及飞行耐力下降等情况。

2.体征早期肺癌一般无明显临床体征，当出现阻塞性肺炎或肺不张时，听诊可出现局限或固定性哮鸣音，或呼吸音减低；
当肿瘤局部侵犯及转移时可出现胸壁压痛、声音嘶哑、上腔静脉梗阻综合征、Horner 综合征、肺上沟瘤综合征及锁骨上窝淋巴结肿大等。部分患者可出现胸腔积液或心包积液，也有部分患者出现原因不明、久治不愈的肺外征象，如杵状指(趾)、非游走性肺性关节疼痛、男性乳腺增生、皮肤黝黑或皮肌炎、共济失调等[8]。

3.实验室检查目前尚无特异性肺癌标志物应用于临床诊断，胃泌素释放肽前体、神经特异性烯醇化酶、癌胚抗原、细胞角蛋白片段19、鳞状细胞癌抗原等肿瘤标志物组合检查，对肺癌诊断、疗效监测和预后判断有一定价值。非小细胞肺癌无论原发肿瘤或转移灶均可进行EGFR、ALK、ROS1、RET、KRAS、BRAF、HER-2、NTRK、MET 等基因检测和PD-L1 蛋白检测，有助于指导肺癌患者的靶向治疗和免疫治疗[8-12]。

4.影像学检查胸部X 线片分辨率低，不易发现早期病变，不推荐用于肺癌的筛查。低剂量胸部CT 是肺癌筛查的主要手段，常规剂量肺CT 检查对于肺癌诊断、分期、疗效评价及治疗后随访具有重要意义。MRI 特别适用于判定脑、脊髓有无转移。对于碘造影剂过敏的患者，MRI 是观察纵隔、肺门大血管受侵情况及淋巴结肿大的首选检查方法。超声主要用于评估腹部实性脏器和淋巴结有无转移，以及胸腔积液和心包积液的穿刺定位。放射性核素骨扫描用于判断是否存在骨转移。PET-CT 是肺癌诊断、鉴别诊断、分期与再分期、疗效和预后评估的有效方法[8]，但不作为肺癌筛查的常规手段。

5.病理检查采用CT 引导下肺穿刺活检或内镜检查获取细胞学和组织学标本进行组织病理学检查，根据病变部位，选择支气管镜检查、经支气管镜针吸活检术、超声内镜引导下的经支气管针吸活检、经支气管肺活检术、支气管镜下冷冻活检、电磁导航支气管镜、纵隔镜检查和胸腔镜检查等。还可采用痰和肺泡灌洗液及浆膜腔积液细胞学检查、经胸壁肺内肿物及纵隔肿瘤穿刺针吸活检、胸腔穿刺、胸膜活检、浅表淋巴结和皮下转移结节活检等进行组织病理学检查。

免疫组化检查，标志物TTF-1、Napsin-A、P63、P40 和CK5/6 用于腺癌与鳞状上皮细胞癌的鉴别，标志物CD56、Syn、CgA、Ki-67 和TTF-1用于肺神经内分泌肿瘤的诊断，Ki-67 还具有分级作用，黏卡、AB-PAS 特殊染色用于细胞内黏液物质的鉴别，弹力纤维特殊染色用于鉴别是否累及胸膜。

6.航空医学特色检查飞行人员年度大体检胸片为必查项目，必要时可选低剂量肺CT，为早期发现肺癌提供保障。特许医学鉴定前需行低压舱检查，歼击机飞行员还需行加压呼吸检查，必要时进行离心机检查。

(二)诊断标准

1.分类诊断按组织病理学可分为非小细胞肺癌(non-small cell lung carcinoma，NSCLC) 和小细胞肺癌(small cell lung carcinoma，SCLC)，前者主要包括腺癌、鳞状细胞癌、腺鳞癌、大细胞癌、肉瘤样癌等。按部位可分为中央型肺癌、周围型肺癌。中央型肺癌发生在段以上支气管至主支气管，以鳞癌和小细胞癌常见；
周围型肺癌发生在段以下支气管，多见于腺癌。

2.分期诊断目前NSCLC 采用国际肺癌协会(IASLC)第8 版肺癌TNM 分期(T 代表原发肿瘤，N 代表区域淋巴结，M 代表远处转移)，0～ Ⅰ为早期，Ⅱ为中期，Ⅲ为进展期(局部晚期)，Ⅳ为晚期[2]。TNM 和分期的关系见表1。

表1 肺癌TNM 分期

SCLC 的分期采用美国退伍军人肺癌协会提出的局限期和广泛期的分期方法。广泛期为病变超出同一侧胸腔，包括恶性胸腔积液、心包积液及远处转移。近年来IASLC 建议SCLC 同时采用NSCLC 的TNM 分期。

肺癌的治疗应采取多学科综合治疗(multiple disciplinary team，MDT)与个体化治疗相结合的原则，即根据患者的机体状况、肿瘤的病理组织学类型和分子分型、临床分期采取 MDT 的模式，有计划、合理地应用手术、放疗、化疗、分子靶向治疗和免疫治疗等手段，以期达到最大程度延长患者生存时间、提高生存率、控制肿瘤进展和改善患者生活质量的目的。

(一)外科治疗

解剖性肺切除术是早中期肺癌的主要治疗手段，也是目前临床治愈肺癌的重要方法。肺癌外科手术的绝对适应证是T1～ 3N0～ 1M0 期的病变；
部分T4N0～ 1M0、T1～ 3N2M0 期的肺癌需要多学科讨论，必要时给予新辅助治疗，以期降低肺癌分期后再行手术治疗；
部分孤立性转移的T1～ 3N0～ 1M1 期病变在有经验的肺癌中心也可进行探索性手术。

(二)放射治疗

肺癌放疗包括根治性放疗、姑息放疗、辅助放疗和预防性放疗等。根治性放疗适用于医学条件不适合手术/拒绝手术的早期 NSCLC、不可切除的局部晚期NSCLC 和局限期SCLC，且按ECOG(Eastern Cooperative Oncology Group)进行体力评估，PS(performance status)得分为0～ 1 分的患者[13]。具体体力状况评分见表2。

表2 体力状况评分(PS 评分)

(三)内科治疗

肺癌的内科治疗包括化疗、分子靶向治疗以及免疫治疗[8-12]。内科治疗应遵循规范化、精准化、个体化原则，充分考虑肺癌分期、年龄、体力状况、不良反应、生活质量及患者意愿等，及时评估疗效，密切监测及防治不良反应，并酌情调整药物和(或)剂量。分子靶向治疗需要明确基因突变状态，依据分子分型指导靶向治疗。目前多个PD-1 单抗和(或)PD-L1 单抗已获批上市，并应用于晚期及局部晚期NSCLC 和SCLC 的治疗、新辅助和术后辅助治疗，有关其疗效预测的生物标志物目前无统一指标，广泛得到学者们认可的有PD-L1、MSI-H等，但仍需更多的研究证据来支持。

(四)航空医学治疗要点

飞行人员的定期体检制度，有利于恶性肿瘤早期发现、早期治疗，为恢复飞行创造了可能，年度体检进行肺CT 检查更有利于肺癌早期发现。我军现行飞行人员体格标准规定肺叶切除 3 段以上评定为不合格，因此飞行人员肺癌治疗前应组织多学科参与制定方案，在完整切除肿瘤的基础上尽可能保留肺功能，术前应进行动脉血气分析、肺功能测定，有条件者需进行运动心肺功能检查，充分了解心肺储备功能，为手术方式的选择和术后医学鉴定提供参考依据[14-17]。近年来，肺癌分期逐渐精细化，微创技术已经成熟[18]，对实性成份＞50%、肿瘤直径≤2 cm 周围型非小细胞肺癌，亚肺叶切除(楔形切除和肺段切除)5 年生存率不低于肺叶切除[19]，为早期肺癌患者恢复飞行创造了有利条件。

内科治疗应特别注意化疗药物不良反应及可能对飞行的影响，术后对肿瘤组织和外周血标本进行基因检测、组织分型、分子分型及免疫分型，以指导化疗、靶向治疗和免疫治疗。需要强调的是，Ⅰa 期非小细胞肺癌患者，手术完全切除病灶后，不需要辅助治疗，这部分人群未来特许飞行比例较高；
Ⅰb 非小细胞肺癌患者可分为Ⅰb 高危和Ⅰb 低危，肿瘤癌周微血管有癌栓、微小残留病灶阳性、循环肿瘤DNA 阳性、支气管端淋巴管或静脉中有癌栓、肿瘤累及脏层胸膜、肿瘤大小＞4 cm 的低分化肺癌或混合性肺癌等归为高危，无上述情况为低危，对于Ⅰb 高危患者，为降低术后复发风险可以考虑进行辅助治疗，但需结合患者自身意愿。此外，精神心理干预应贯穿飞行人员肺癌治疗的全过程。

(一)疾病及治疗措施对飞行的影响

吸烟可能引起咳嗽、咳痰等症状，不易与早期肺癌引起的症状鉴别，可能造成带瘤飞行。早期肺癌行肺叶或肺段切除，可能影响歼击机飞行员的肺功能储备，影响加速度耐力，出现意外迅速减压时可能加重肺损伤[20]。化疗药物可能造成骨髓抑制、免疫功能降低等影响飞行耐力。放疗可能引起放射性肺炎导致咳嗽、咳痰、胸闷、呼吸困难等，影响肺功能及空中操作，危及飞行安全。

(二)航空环境对疾病的影响

军事航空环境的高心理负荷可能影响机体免疫力，低气压环境对心肺功能康复状况也是考验。此外，高空辐射以及机载电子设备等产生的电磁辐射也可能对飞行人员产生影响，增加肿瘤复发的可能[21]。

以上疾病及治疗措施对飞行的影响、航空环境对疾病的影响在特许医学鉴定及制定随访方案时均应给予关注。

(一) 患肺癌的飞行人员经过规范治疗，达到如下基本条件，并对航空医学关注点进行充分评估后，可启动特许医学鉴定(小细胞肺癌，以及歼击机飞行员Ⅱ期肺癌治疗后暂不允许申请特许医学鉴定)。

(二)基本条件

1.Ⅰa、Ⅰb(低危)期肺癌根治性切除后，无临床症状及体征；

2.Ⅰb(高危)、Ⅱ期肺癌根治性切除、辅助治疗结束后，无临床症状及体征；

3.肺癌相关肿瘤标志物检查阴性；

4.浅表淋巴结超声、胸部CT、腹部/盆腔增强CT、颅脑增强MRI，无肿瘤复发及转移证据；

5.进行核素骨显像检查/PET-CT 检查者，无肿瘤残留、复发及转移证据；

6.心脏超声、次极量运动试验、肺功能检查正常；

7.心理评估正常；

8.体能恢复正常；

9.低压舱检查者满足不同机种不同人员的具体要求，歼击机飞行员加压呼吸检查正常；

10.进行离心机检查的歼击机飞行员，达到所飞机型的要求；

11.高性能歼击机飞行员、高性能武装直升机飞行员及其他飞行人员满足相应飞行人员体格标准的其他条款要求[22-23]；

12.Ⅰa 单纯手术治疗后，地面观察时间不短于12 个月，其他分期治疗后，空中战勤、技勤人员不短于12 个月，飞行员不短于18 个月。

(三) 首次特许医学鉴定由空军特色医学中心组织实施，经飞行人员特许医学鉴定委员会对满足以上要求的申请者进行个性化讨论，形成特许飞行合格或特许飞行不合格结论。

(四) 首次特许飞行合格后的鉴定，飞行合格和暂时飞行不合格结论由设有空(特)勤科的军队医疗单位组织评定。

(五) 飞行不合格结论由具有资质的医疗单位组织评定。

初期随访：即患肺癌的飞行人员在首次特许飞行合格后，飞行员需限制飞行观察，空中战勤和技勤人员需一定时间的动态随访，以判定肺癌治疗后病灶的稳定性、飞行耐力的恢复情况、飞行对肿瘤治疗后的影响等；
中期随访：即完成初期随访达到飞行合格要求后，飞行员需进行取消限制后的飞行观察，空中战勤和技勤人员仍需一定时间的动态随访，以判定正常负荷下不同机种飞行人员的岗位胜任能力，为回归常态飞行提供依据；
后期随访：即完成中期随访达到飞行合格要求后，在常态飞行下，按飞行体检、小体检和大体检进行随访。

(一)空中技勤、战勤人员

1.初期随访首次特许飞行合格，每3 个月返空军特色医学中心复查，共2次，满足特许飞行要求者，进入中期随访。

2.中期随访返空军特色医学中心或体系医院复查，共4次，前2 次每3 个月、后2 次每6 个月返院，飞行合格者，回归常态飞行。

3.后期随访常态飞行按飞行体检、小体检、大体检要求进行常规随访。

(二)运输(轰炸)机飞行员、直升机飞行员

1.初期随访首次特许飞行合格，限副驾驶，每3 个月返空军特色医学中心复查，共2次，满足特许飞行要求者，取消限制，进入中期随访。

2.中期随访返空军特色医学中心复查，共4次，前2 次每3 个月、后2 次每6 个月返院，飞行合格者，回归常态飞行。

3.后期随访常态飞行按飞行体检、小体检、大体检要求进行常规随访。

(三)歼击机飞行员

1.初期随访首次特许飞行合格，限双座，每3个月返空军特色医学中心复查，共3次，满足特许飞行要求者，取消限制，进入中期随访。

2.中期随访返空军特色医学中心复查，共3次，首次3 个月、后2 次每6 个月返院，飞行合格者，回归常态飞行。

3.后期随访常态飞行按飞行体检、小体检、大体检要求进行常规随访。

(一)空军特色医学中心

综合治疗后按随访要求询问病史和体格检查，无症状或症状稳定者行胸部CT 平扫或增强、腹部CT 或超声(Ⅰ～ ⅡNSCLC 完整切除术后前2 年每6 个月1次，术后3～ 5 年每年复查)评估有无肿瘤复发及转移，同时进行肺癌肿瘤标志物监测，有症状时进行头颅CT 或MRI、骨扫描或全身PET/CT 检查。并对吸烟情况(鼓励戒烟)、心理状态评估，做出精准医学鉴定，为修订军事飞行人员体格检查标准肺癌相关条款和特许医学鉴定指南提供依据。

(二)航医室和场站医院(卫生队)

1.部队航医室航医对患肺癌飞行人员康复期及恢复飞行过程中各阶段进行观察，按照出院医嘱做好日常和飞行前后的观察和记录，指导飞行人员禁烟限酒，适度进行体能训练及肺功能康复，发现异常情况及时转诊。

2.场站医院(卫生队)小体检时注意询问有无咳嗽、咳痰、咳血、气短、胸痛等复发转移征象，关注有无颈部淋巴结肿大，必要时行胸片、胸腔及腹部超声等检查，发现异常情况及时转诊。

(三)疗养机构及体系医院

体系医院参照空军特色医学中心中期随访要点对空中战勤和技勤人员进行随访，判定是否可恢复常态飞行，若判断复发或医学鉴定有困难时转诊。回归常态飞行后，各医疗和疗养单位年度大体检时，关注各类飞行人员肺癌复发转移相关症状，询问病史和体格检查，常规进行肺癌相关肿瘤标志物、浅表淋巴结超声、肺部CT、腹部CT/超声检查，当出现头痛、头晕或行走不稳等症状时需进行颅脑增强MRI 检查除外脑转移，当出现骨痛等不适时需进行全身骨扫描检查除外骨转移，若判断复发或医学鉴定有困难时及时转诊。

执笔作者：樊再雯，毛志远

参与讨论专家(按姓氏拼音顺序)：陈宏(联勤保障部队第九〇〇医院)、陈晓旭(解放军95935 部队航医室)、傅卫红(空军第九八六医院)、崔丽(空军特色医学中心)、樊再雯(空军特色医学中心)、付兆君(空军特色医学中心)、韩勇(空军特色医学中心)、何琳(空军杭州特勤疗养中心)、胡毅(解放军总医院第五医学中心肿瘤医学部)、黄炜(空军杭州特勤疗养中心)、贾宏博(空军特色医学中心)、鞠金涛(海军特色医学中心)、李玲(联勤保障部队第九二五医院)、李远军(中部战区空军医院)、廉武星(联勤保障部队九八八医院)、刘红巾(空军特色医学中心)、刘娟(陆军特色医学中心)、刘勇(空军军医大学航空航天医学系)、姜涛(空军军医大学附属唐都医院)、孟永霞(联勤保障部队第九八三医院)、施斌斌(东部战区空军医院)、孙晶晶(解放军95437 部队场站医院)、田建全(海军特色医学中心)、王建昌(空军特色医学中心)、王军(空军特色医学中心)、王开辉(联勤保障部队大连康复疗养中心)、王万师(联勤保障部队第九二五医院)、王小成(陆军特色医学中心)、王秀明(北部战区空军医院)、吴卓娟(海军青岛特勤疗养中心)、徐先荣(空军特色医学中心)、于东睿(空军特色医学中心)、曾葭(海军特色医学中心)、张丹(南部战区空军医院)、张俊琦(西部战区空军医院)、张青(空军第九八六医院)、张向阳(空军特色医学中心)、张远晨露(解放军93427 部队航医室)、郑建勇(空军军医大学附属西京医院)、郑军(空军特色医学中心)、周新红(新疆军区总医院)、邹志康(空军军医大学科研学术处)

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