甲状腺结节中医药外治法防治策略

连心逸，倪青，苏宁,姚慧芳，张润云

1.中国中医科学院广安门医院内分泌科，北京 100053，2.山西大同煤矿集团公司三医院中医科

甲状腺结节临床极为常见，通过触诊必现在女性和男性分别为6%和2%的结节性病变，人群中高分辨率超声对甲状腺结节检出率高达50%。大部分结节为良性腺瘤样结节或囊肿，但有5%～10%的甲状腺结节为恶性肿瘤。甲状腺结节的发病机制目前尚不明确，除恶性、引起压迫症状的结节患者需进行手术治疗外，良性结节患者多采用长期随访、必要时手术的方式进行动态观察[1]。西医目前的治疗方法比较局限，在疾病的变化发展过程中并无特效治疗手段，中医药治疗“瘿病”历史悠久，采用中药治疗手段在干预疾病进程、延缓疾病发展上具有重要意义。

1.1 气瘀痰火是甲状腺结节的四大病理因素 中医将甲状腺疾病归为“瘿病”范畴。早在公元前3世纪我国已有关于瘿病的记载，在晋朝《肘后方》中便已采用海藻、昆布等富碘药物对瘿病进行治疗。南宋《三因极——病证方论·瘿瘤证治》已根据证候对瘿病进行了分类：“坚硬不可移者，名曰石瘿；
皮色不变，即名肉瘿；
筋脉露结者，名筋瘿；
赤脉交络者，名血瘿；
随忧愁消长者，名气瘿”。明代《外科正宗》则将瘿病的致病因素归结为气、瘀、痰的病理因素，并创立了一系列至今仍为临床沿用的方剂[2]。现代医家基本沿用了以往医家对甲状腺结节的认知，并加入了“火”作为致病因素，强调“实火”和“虚火”对疾病发生发展的作用[3]。

1.2 气郁是甲状腺结节形成的根本病因 《丹溪心法·六郁》有云：“气血冲和万病不生，故人生诸病多生于郁，诸郁终致气郁血郁。”《诸病源候论·瘿候》亦云：“瘿者，由忧恚气结所生”。现代临床研究表明甲状腺结节的发生与患者负性情绪(焦虑、急躁易怒、抑郁等)等显著相关[4]。“经络所过，病之所主”，当今社会环境下，快节奏的工作环境及持续的生活压力易引起人们情志失调，肝喜条达恶抑郁，肝气郁结则痰浊易凝聚为痰，加之足厥阴肝经循颈项而行，甲状腺作为颈部器官，痰凝阻于颈部而发为瘿病，故而在治疗时应注重调畅气机，以期从根本上消除病因。

1.3 痰瘀内阻是甲状腺结节形成的物质基础 《丹溪心法》云：“痰之为物，随气升降，无处不到” “凡人上、中、下，有块者，多是痰”。肝郁气滞，气行不畅，津液输布失常，加之肝郁脾虚，水液运化失司，聚而成为有形之痰，阻于颈部，而成结节。《外科正宗》云：“夫人生瘿瘤之症,非阴阳正气结肿,乃五脏瘀血、浊气、痰滞而成。”气为血帅，肝气不舒，气行不畅，久则血行瘀滞，凝于颈部形成积聚。如仅有气滞而无痰浊、瘀血，则结节无以化生，故痰瘀在甲状腺结节形成的过程中起到了关键的物质基础作用。

1.4 火热内生会造成结节发展的恶性循环 火性炎上，甲状腺属于颈项，在人体中居于上部，易受火邪，火邪燔灼津液，炼液为痰，加剧颈部痰浊阻滞，且无论气滞痰阻或是气滞血瘀，久则均易化火，从而形成恶性循环，造成结节进一步发展。

甲状腺结节的西医治疗手段有限，但通过外敷、器械透药、针灸埋线、耳针等多种中医外治疗法可明显改善患者症状，缩减结节直径。

2.1 中药外敷法 中药外敷作为中医外治法的重要组成部分，是将药物直接外敷于体表，使有效成分经由皮肤、黏膜渗入，直达病所，既能有效避免药效经消化道吸收而遭遇的多环节灭活作用，又能显著降低药物毒性及对机体产生的不良反应[5]。在对甲状腺结节外敷药物治疗时，应以化痰祛瘀散结为基本治则，辅以清热、行气之品，从而达到治疗目的。

2.1.1 化痰祛瘀散结为甲状腺结节治疗之本 痰瘀内阻是甲状腺结节形成的物质基础，如仅从根本病因着手，凭借行气之法难以散去有形之邪，故在治疗时应注重化痰祛瘀，治疗时可采用化痰散结、化瘀消癥的外用药物，如黄药子、海藻、昆布、三棱、莪术等。现代研究[6]表明，黄药子中的有效成分薯蓣皂苷元能通过降低大鼠血清中的游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)、游离甲状腺素(FT4)水平进而起到改善弥漫性毒性甲状腺肿(Graves病)的作用[6]。海藻、昆布中的槲皮素可活化甲状腺过氧化物酶(TPO)，并可通过调节miRNA-224和miRNA-34a的表达上调肝脏局部脱碘酶和甲状腺激素受体的表达水平，改善甲状腺激素紊乱，维持T3水平正常[7]。三棱、莪术均可有效提高红细胞变形指数并改善红细胞变形性，降低平均血小板容积、抑制血小板活化,降低全血黏度以改善血瘀，这也从现代药理研究角度印证了其破血行气的功效[8]。化痰祛瘀散结法从“有形之邪”的物质基础角度入手，采用效力较为峻猛的中药(如具有肝毒性的黄药子)，取“以毒攻毒”之意，在临床上可取得良效，但在用药时应关注监测肝功能等相关指标、严格控制药物用量、掌握禁忌证并认真评估患者体质，从而避免对患者造成不必要的损害。

2.1.2 调理气机是治疗甲状腺结节的关键环节 甲状腺位于肝经所过之处，与肝经密切相关。肝主疏泄，喜条达，若长期忿郁恼怒或忧愁思虑易致肝失疏泄、肝失条达，气机阻滞，凝聚成痰。《丹溪心法》云：“善治痰者，不治痰而治气，气顺则一身之津液亦随气而顺矣”。所以治气是治疗痰证的关键环节，气不行则郁难开,痰不化则结难散。《理瀹骈文》言：“假猛药、生药、香药，率领群药，开结行滞，直达其所。”因此，在选择外用药物时应选取药力强的药物，并加入芳香、辛温、行气的药物为引，如此才能增强药物的透皮效果，使药物直达病所。在药物中加入香附、陈皮、青皮可起到行气开郁的效果[9-11]，调理全身气机，从而使得痰瘀之邪得以消散。

2.1.3 清热解毒可阻断甲状腺结节形成过程的恶性循环 “气病多从火化”，情志不遂，气行不畅，加之痰浊内阻，郁久极易化火,因此热毒之邪与甲状腺结节的关系十分密切。在应用化痰散结药物基础上巧用清热之品有助于阻断火邪燔灼津液的病理过程，从而减缓甲状腺结节的发展。在外用药物中适当加入如夏枯草、猫爪草等带有清热效用的药物，可起到消除肝火、痰火郁结引起的结节团块的作用[12]。此外，冰片也可起到清热止痛、防腐止痒之效。在与其他药物配伍时，使用冰片有利于结节的消散。现代药理研究证实，冰片具有协助药物透过体内屏障的作用。张郑[13]在实验研究中发现，冰片参与用药可明显增加丹参素在脑部的分布。王涛等[14]合成的水杨酸冰片酯在实验中也被证实具有良好的透皮作用，因此在外敷药物中加入冰片可促进药物吸收透皮。采用清热消癥、化痰散结法不仅可改善患者症状，也可起到缩小甲状腺结节直径、降低甲状腺自身抗体(TPOAb，TGAb)的效果[15-20]。

2.2 器械透药法 器械透药法可提高外敷中药的临床治疗效果，近年来许多新的医疗器械常与外治中药相结合用于临床，旨在促进药物经皮吸收，增加血药浓度，进而缩小甲状腺结节直径。其在治疗时多采用中药离子导入法进行治疗，透药仪器可以使药物加速进入皮下，直达病所，与单纯中药外敷法相比具有疗程短、见效快的特点。其通过直流电电场内同性电荷相斥、异性电荷相吸的原理，使角质层α-2螺旋角蛋白多肽分子重新分布而形成新的孔道结构并联合电阻小的毛囊、汗孔共同作用加强药物透入效果[21]。其还可引起组织兴奋性、细胞膜结构与通透性、酸碱度、组织含水量等一系列变化，可增加局部循环量，并可持续一段时间[22]。

2.3 针刺疗法 针刺疗法也是治疗良性甲状腺结节的常用方法，在治疗时可以理气化痰、活血化瘀为基本治则，开展单纯针刺、围刺、火针等多种治疗手段对甲状腺结节进行综合治疗，其对于药物不耐受的患者具有不可替代的优势，在治疗中常可选取气海、内关调理气机；
中脘、丰隆化痰祛湿，辅以在结节中心及周围应用提插泻法围刺、火针治疗从而起到改善患者症状、缩小结节直径的效果[23-25]。

2.4 其他疗法 除了传统外敷、药物透皮及针刺法外，耳穴、灸法也可应用于良性甲状腺结节的中医治疗。采用耳穴压丸法运用王不留行籽耳穴贴贴敷颈、肝、脾、心、内分泌、皮质下、神门治疗，采用艾条灸温灸足三里、三阴交、丰隆、神阙均可缩小结节直径，改善症状[26-29]。

中医药外治法具有直接作用于病变部位、避免胃肠道首过效应的优势，在治疗时应明辨患者病情，选择最适合的疗法。中药外敷法具有无创、便于操作、机动性强的优点，患者可自行选择外用药物敷贴时间，且外敷法对于穴位定位要求较少，大多甲状腺结节外敷药物选取颈部作为用药部位，患者可将药物直接外敷于颈部，避免有创操作，且便于定位，然而其由于在体表贴敷时间较长，存在一定过敏风险，因此在使用时应叮嘱患者密切观察，如出现皮肤瘙痒、破溃等症状及时停药。器械透药疗法具有提高药物透皮吸收能力的优势，但因其需购置设备进行操作，与其他疗法相比成本偏高。针刺疗法治疗手段繁多，且对于药物不耐受的患者具有不可替代的优势，但由于其操作较复杂，机动性较外敷药物差，且对于施术者技术水平要求较高，在操作时也需提防因操作不当而造成的损伤；
耳穴治疗相对温和，但在治疗时应强调患者的依从性，若患者无法坚持每日点按将使临床疗效有所减低；
艾灸疗法可取艾草温热之性，有助于寒痰、瘀血消散，但在治疗时应防止长期艾灸同一部位，并注意保持艾条与皮肤的距离避免烫伤。综上所述，治疗时选取最适合患者个人情况的方案是中医药外治法治疗甲状腺结节的关键所在。

中医药外治法治疗甲状腺结节常以化痰祛瘀为主，辅以理气清热，与中医对于瘿病的认知一脉相承，且其具有增强临床疗效、改善患者症状、创伤小、适用人群广泛的优势，但也存在胶布长期贴敷易引起过敏反应、某些疗法个人操作不便、因施术者不同难以统一标准的短板。目前临床上关于中药外治法治疗甲状腺结节的研究也存在方案不规范、样本量偏小的问题，在未来的外治法治疗甲状腺结节临床实践中，还应进一步规范实验设计，完善操作规范，开发更为简便、安全的外治模式并提前做好不良反应的应对措施。同时，可以引进创新制剂技术研制中药新剂型，亦可选择药械结合的方法，综合治疗，从而使得中医药外治法为甲状腺结节患者提供最大程度的获益及临床疗效。

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