孕中期子宫动脉超声联合性激素检测预测晚发型胎儿宫内生长受限

吴青京 陈昌钊 符俊娟 张 婷 颜雪萍

海南省妇女儿童医学中心(570206)

胎儿宫内生长受限(FGR)是多种因素导致的妊娠期严重并发症，可引起早产、低出生体重儿等不良妊娠结局[1]。分为早发型FGR、晚发型(LO-FGR)，临床以LO-FGR常见[2]。及早识别和干预FGR可减少围产期不良预后[3]。研究表明[4]，FGR的发生与子宫-胎盘-胎儿供血循环异常改变密切相关，其中子宫螺旋动脉重塑障碍发挥重要影响。彩色多普勒超声血流显像是一种直观、快速反映血流指标的检查手段，是孕检常用影像学检查方法。然而既往研究表明[5]，孕早中期超声检查对FGR的预测效能略显不足；
徐匆等[6]报道孕激素在预防早产、FGR等妊娠并发症方面具有确切疗效，认为孕激素可能与FGR等妊娠并发症密切相关；
鲁晓燕等[7]提出血清游离雌三醇(FE3)联合缺氧诱导因子1可很好预测胎儿胎盘及宫内状况。可见性激素对胎盘功能及胎儿宫内发育状况有一定预测价值，但鲜有关于FE3、孕酮(P)预测LO-FGR研究报道。鉴于此，本研究拟分析孕中期子宫动脉超声联合血清FE3、P检测对LO-FGR的预测价值，为临床诊疗及改善围产期结局提供参考。

1.1 一般资料

回顾性选取2019年1月-2020年7月本院收治LO-FGR孕妇 68例(观察组)，规律产前检查健康孕妇68例(对照组)临床资料。纳入标准：①单胎、自然妊娠；
②经期规律，末次月经明确，本院规律产前检查并正常分娩；
③孕中期完成子宫动脉彩色多普勒超声检查及血清指标检测，临床资料完整有效；
④观察组孕妇符合《妇产科学(第8版)》关于FGR的临床诊断标准[8]；
⑤对照组孕妇与观察组孕妇基本资料相匹配。排除标准：①多胎妊娠或非自然妊娠；
②明确诊断为早发型FGR或胎儿发育畸形等；
③合并妊娠期糖尿病、前置胎盘等严重妊娠期并发症者；
③孕前患有严重肝肾心肺等脏器功能不全、凝血功能异常、自身免疫系统疾病、高血压、糖尿病、恶性肿瘤、精神类疾病等；
④孕中期彩色超声影像图不清晰或临床资料不完整者等。本研究经院伦理委员会审批。

1.2 检查方法

两组均于孕25～27周时行子宫动脉彩色多普勒超声检查。美国GE公司的Voluson E8超声诊断仪，配备凸阵探头，频率3.5～5.0MHz。孕妇平卧位并保持平静呼吸，将超声探头放于孕妇腹部下侧，待显示髂外动脉与子宫动脉交叉图像并以此定位子宫动脉，在相交点远端10mm处子宫动脉取样，大小与子宫动脉血管等宽。获取高质量特征性频谱图像后冻结并测量。于子宫近宫底处探及子宫动脉血流信号，并采集频谱取样图像。连续稳定测量2～3次，由图形工作站测算子宫动脉搏动指数(PI)、阻力指数(RI)和收缩期峰值流速/舒张期流速(S/D)；
同天采集两组孕妇空腹外周静脉血抗凝离心取上清，采用西门子ADVIA CENTAUR CP全自动化学发光免疫分析仪及配套试剂盒检测血清FE3、P水平。

1.3 统计学方法

2.1 一般资料比较

观察组年龄(28.3±3.1)岁(22～35岁)，入组孕周(25.7±1.3)周(24～27周)，体质指数(23.9±2.5)kg/m2，孕次(1.3±0.4)次，产次(0.8±0.3)次；
对照组年龄(29.1±3.3)岁(21～36岁)，入组孕周(25.8±1.3)周(24～27周)，体质指数(23.8±2.5)kg/m2，孕次(1.3±0.5)次，产次(0.8±0.3)次。两组一般资料无差异(P>0.05)。

2.2 两组子宫动脉血流参数指标比较

观察组孕中期子宫动脉超声PI、RI及S/D均高于对照组(均P<0.05)。见表1。

表1 两组子宫动脉血流参数指标比较

2.3 两组血清FE3、P水平比较

观察组孕中期血清FE3(16.33±1.89 nmol/L)、P(14.72±3.85 ng/ml)水平均低于对照组(25.69±3.27 nmol/L、24.66±5.02 ng/ml)(t=20.436、12.957，均P=0.000)。

2.4 子宫动脉超声联合FE3、P检测预测LO-FGR的 ROC曲线分析

ROC曲线分析，超声联合血清检测的预测价值最高(P<0.05)。见表2。

表2 各指标预测LO-FGR的ROC曲线分析

FGR是产科常见并发症，是导致围产儿死亡的重要病因之一，具体发病机理尚未明确[9]。既往研究表明[10]，孕期多种因素所致胎盘血管损伤或功能下降，胎儿血液供应不足是导致FGR发生的关键。另根据美国妇产科医师协会于2019年颁布的《胎儿生长受限指南》[11]提示，导致FGR的关键危险因素在于孕妇，通过孕期因此密切关注孕妇孕期状况对及早发现、及早干预FGR具有重要意义。

孕期伊始滋养层细胞通过侵袭子宫螺旋动脉而令其重塑，通过胎盘及胎儿提供血液循环供应而保证胎儿正常发育。随着孕周增加，胎儿发育及代谢所需血液供应增长，子宫-胎盘-胎儿的血液灌注能力持续增加，此时子宫动脉血流阻力明显下降。因此通过彩色多普勒超声检查孕母子宫动脉血流参数变化能够了解子宫-胎盘-胎儿的血液状况，有效预测妊娠结局。本研究结果显示，观察组孕中期子宫动脉超声PI、RI及S/D均高于对照组，与王会凤[12]等结果相符，提示孕中期子宫动脉血流参数异常升高可能与LO-FGR的发生有关。分析原因：由于LO-FGR发生时胎儿从宫内吸收母体血供的循环障碍导致子宫动脉血流受阻，因此子宫动脉的RI升高；
为保证胎儿生长发育所需营养物质，子宫动脉需通过增加灌注量而维持血液供应，将导致S/D、PI升高。

FE3是孕期胎盘合成的重要雌激素，是评估胎盘功能及胎儿发育状况的常用指标之一。既往研究表明[13]，正常妊娠过程中随着孕周增加而血清FE3水平呈持续升高趋势，至孕中期时若FE3水平低于正常值则提示胎儿发育迟缓。孕妇血中P含量降低往往与早产、先兆流产等不良妊娠结局密切相关[14]。本研究结果显示，观察组孕中期血清FE3、P水平均低于对照组，反映出孕中期血清FE3、P水平异常降低可能与LO-FGR的发生有关。相关研究表明[15]，孕中期FE3水平下降可能与胎盘血管内皮细胞损伤所引起滋养细胞功能下降有关。本研究分析认为，FE3、P水平降低与子宫动脉血液灌注减少、滋养细胞活力不足、绒毛退行性坏死及胎盘功能下降密切相关。

国内外学者认为孕晚期彩色超声检查是预测FGR的有效手段[16]。然而对LO-FGR而言，发病普遍于孕30周后，此时通过彩色超声检查预测LO-FGR时效性和实用性略显不足。本研究分析了孕中期子宫动脉彩色超声及血清FE3、P检测预测LO-FGR的效能，结果显示，单一子宫动脉超声检查或血清FE3、P检测均可预测LO-FGR，但灵敏度和特异度较低，而联合检测可提高对LO-FGR的预测效能。提示，当孕妇孕中期子宫动脉超声RI、PI、S/D异常升高，FE3≤17.27 nmol/L、P≤15.69 ng/ml时发生LO-FGR的风险较高。

综上所述，发生LO-FGR的孕妇子宫动脉超声血流显像指标及血清FE3、P性激素均出现异常改变，联合检测对预测LO-FGR有重要临床意义。

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