颅内镜像动脉瘤弹簧圈栓塞治疗体会

丰 伟 康俊龙 陈 锷

颅内动脉瘤破裂是导致蛛网膜下腔出血的主要原因，病死率高[1～4]。颅内多发动脉瘤的破裂率相对较高，治疗更具挑战性[5，6]。颅内镜像动脉瘤是一种少见的颅内多发动脉瘤，其解剖特征特殊，若处理不当，易出现破裂[7，8]。2011 年6 月至2021 年6 月血管内栓塞治疗颅内镜像动脉瘤18例，现报道如下。

1.1 一般资料18 例（36 枚动脉瘤）中，男6 例，女12例；
年龄37～84岁，平均（62.6±11.7）岁。破裂动脉瘤10例，术前Hunt-Hess分级Ⅰ级3例，Ⅱ级4例，Ⅲ级3例。未破裂动脉瘤8例。

1.2 影像学检查 术前均行CT和DSA检查。动脉瘤最大径1.8～11.0 mm，平均（5.1±2.1）mm，其中微小动脉瘤（≤3 mm）8 枚，中小型（3.1～10 mm）26 枚，大型（＞10.0 mm）2 枚。瘤颈1.9～5.6 mm，平均（3.4±1.1）mm；
宽颈动脉瘤25枚。动脉瘤位置：颈内动脉床突旁10 例，前交通动脉5 例，脉络膜前动脉1 例，基底动脉1例，大脑后动脉1例。

1.3 治疗方法 均采用血管内治疗，如果计划行支架辅助，则给予双联抗血小板治疗。经股动脉置入导管鞘，术中全身肝素化（静脉注射肝素3 000 IU，之后每小时追加1 000 IU0，将活化凝血时间维持在250～300 s）。术中将6F 导向导管置入颈内动脉，根据动脉瘤的解剖结构，选择最适合的微导管头形状（预塑型或蒸汽塑型）。在技术可行的情况下，优先选择单或双微导管技术；
宽颈动脉瘤使用球囊或支架辅助。合并动脉粥样硬化性狭窄或支架辅助者，术后继续口服抗血小板药物。

1.4 术后评估和随访 术后即刻采用Raymond 分级评估动脉瘤栓塞情况。术后6、12、24、36 个月DSA随访，使用改良Raymond 量表（modified Rankin scale，mRS）评分评估预后。

2.1 栓塞结果18 例均一期弹簧圈栓塞治疗。16 例选择成对动脉瘤的微导管尖端面向相反方向预成形，2 例微导管形状相同。10 例使用单/双微导管进行弹簧圈栓塞，2 例球囊辅助栓塞，3 例支架辅助栓塞，3例球囊+支架辅助栓塞。术后即刻造影显示31枚动脉瘤Raymond分级Ⅰ级（图1），3枚Ⅱ级，2枚Ⅲ级。1枚未破裂动脉瘤术中发生破裂，1例术后出现短期记忆障碍，1例术后出现轻度偏瘫。出院时mRS评分0～2分15例，3～5分3例。

图1 颈内动脉床突旁镜像动脉瘤血管内栓塞前后影像

2.2 随访结果18例术后随访4～84个月，平均（40.2±28.1）个月，17例超过6个月。1例出院时mRS评分4分，2 年为2 分。17 例术后6 个月DSA 随访显示，30枚动脉瘤Raymond 分级Ⅰ级，2枚Ⅱ级；
2枚复发，再次弹簧圈栓塞。

颅内镜像动脉瘤夹闭术非常具有挑战性，因为每个动脉瘤颈部周围的操作空间都很窄，有时需要使用单一动脉瘤夹夹闭2个动脉瘤颈；
此外，手术视野可能会受限；
第三，对破裂动脉瘤，判断责任动脉瘤很困难[8]。与夹闭术相比，血管内治疗可降低动脉瘤破裂的风险[9，10]。

我们的体会：血管内治疗时，需要不同的微导管头形状来适应大多数朝向相反的瘤顶。本文88.9%的动脉瘤选择不同形状的微导管头。另外，球囊或支架的使用会限制动脉瘤的治疗。在可行的情况下，单或多微导管技术是首选方法。此外，第1个动脉瘤选择球囊辅助是有利的，可为第2 个动脉瘤保留支架置入的空间。事实上，第2 个动脉瘤选择支架置入也具有较大的挑战性，特别是在颈内动脉床突旁动脉瘤。本文2例因弹簧圈突出，用于第1枚动脉瘤的双腔球囊应用于第2枚动脉瘤时失败。而开环支架是足以治疗第2 枚动脉瘤的。因此，安排好两个动脉瘤的治疗顺序是至关重要的。对于技术上较难选择的动脉瘤，首选微导管介入。即使最终需要支架辅助，也建议将支架技术应用于第2 个动脉瘤，这会减少手术并发症。

总之，对于颅内镜像动脉瘤，选择合适的血管内介入技术，应用弹簧圈栓塞是一种安全有效的治疗方法，但必须仔细评估后选择个体化的治疗方案。

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