整合视域下卫生服务“以人为本”的语义解构、建构与实践指引——基于Python爬虫搜索的文本分析

张 皓 吴梦洁 陈星宇 杨玉辉 胡婉慈 张 萌 施 越 龙思颖 曹 钰 黄仙红

1.杭州师范大学公共卫生学院 浙江杭州 311121

2.北京协和医学院卫生健康管理政策学院 北京 100730

3.浙江大学信息技术中心 浙江杭州 310058

4.浙江大学计算机科学与技术学院 浙江杭州 310058

“以人为本”是我国社会主义国家建设的本质内涵与价值旨归，推进“健康中国”建设必须坚持以人民为中心的发展思想[1]，因而，把握“以人为本”这一鲜明的理论品格，具有重大的理论意义和实践价值。《“健康中国2030”规划纲要》等政策文本明确了以人民健康为中心的根本目标和人民共建共享的实施路径，即回答了“为了人”和“依靠人”两个“以人为本”的核心哲学问题，然而，“以人为本”概念的具象化、情境化理解尚存在较大难度。随着疾病谱的演化和需求的多样化，“以人为本”的内涵持续演进，因此，极有必要对“以人为本”的语义进行时代性的诠释。在世界卫生组织倡导整合卫生服务的趋势下[2]，多元主体、多个要素、多个维度的整合成为“以人文本”卫生服务的新时代特征。因此，本研究在Python爬虫获取“以人为本”相关语义文本的基础上，基于宏观、中观、微观整合角度建构“以人为本”卫生服务的概念，阐释本质、需求、服务、治理和环境五个层次的语义，并提出实践指引和政策建议，以期为立体化地理解和践行“以人为本”精神提供参考。

1.1 资料来源

本研究采用Python爬虫工具检索“以人为本”卫生服务(后称人本卫生服务)概念相关文本并构建语义分析文本库。实验环境为python版本3.6.5，IDE为Spyder，基于selenium库进行编写。按预先给定的关键词进行文本抓取，关键词参考全球具有影响力的组织机构、会议、学者对“以人为本”的常见表达，包括《以人为本的医疗保健框架指南》[3]，《深化中国医药卫生体制改革建设基于价值的优质卫生服务提供体系政策总论》报告[4]，2008—2021年日内瓦举行“以人为本”会议相关报告等[5-11]。关键词主要包括“以人为本”“以人为中心”“人本”“人本位”“people-centered”“people-oriented”“people first”“care for people”等。考虑部分网站的反爬虫技术，采用人工搜索予以补充。考虑到资料来源的全面性、概念发展的动态性，检索时间为1900—2022年。完成抓取下载后，引入jieba词库进行分词和词频统计操作。

1.2 纳入排除标准

设置纳入和排除标准、清洗文本库，包括：(1)全面性原则，纳入清晰、完整阐述“以人为本”的文本，排除含糊、简略、笼统的表述；
(2)权威性原则，选择公开发表的期刊、会议、书籍以及规范发布的政策、指南等文本，排除非正式的公告、声明、报告等；
(3)代表性原则，选取影响力大、引用率高、被学界和决策层普遍认可的文本，排除具有争议、歧义或少见的文本。

1.3 研究方法

采用内容分析法挖掘卫生服务“以人为本”语义要素，借鉴多位学者改良的研究方法与具体步骤[12-15]，并进行优化。最终通过Rost Content Mining软件5.8版进行文本挖掘，具体步骤为：(1)内容抽样，应用聚类分析分解和提取样本中“以人为本”概念相关的内容；
(2)类目制定，确定分析单元的归类标准或分析指标，遵循互斥和穷尽两大原则，保证类目之间的独立性[16]；
(3)信度检验，在154个样本中系统抽取序号是5的倍数的概念，由3位编码员分别进行归类统计分析和编码，利用霍尔斯提公式求得相互同意度(式1、式2)；
(4)挖掘“以人为本”释义内容，梳理语义发展脉络，分层建构“以人为本”卫生服务的概念，并进行实践叙事。

式(1)

式(2)

式(1)中，M为三位编码员之间一致同意编码数；
N1、N2为两个不同评判者编码分析的类目数；
式(2)中，n为编码人员数，K是平均相互同意度。

2.1 语义分析文本库构成

Python搜索及人工补充搜索共获得文本资料3 269份，经过人工清洗去重，最终获得文本154篇，其中英文学术文献24篇、英文政策文件38份、中文学术文献63篇、中文政策文件29份。

2.2 核心词提取与语义解构

经关键字提取和归纳，共识别出67个类目，覆盖5个层次的人本卫生服务内涵。其中人本需求包括需方主体和需求特征两个子范畴，人本服务包括服务提供和服务特征两个子范畴，人本治理包括治理主体和价值共创两个子范畴(表1)。

表1 卫生服务“以人为本”概念类目系统

语义网络图进一步反映类目之间的逻辑关系：第一核心，“以人为本”处于所有类目中心位置，紧密连接的词汇来自核心目标和人本需求两个维度。其中，“以患者为中心”“价值”“发展”“目标”等表征了“以人为本”的目标，而“健康”“精神”“需求”等词表征了服务需求。第二中心，“健康”处于类目中心，紧密连接的词汇来自服务提供维度，其通过“健康”与第一核心发生联结，“治疗”“护理”“预防”“健康促进”等词表征了人本服务的特质。第三核心，治理维度的多个词汇聚集，“患者”“家庭”“社区”“医疗卫生服务机构”等表征多元主体之间的价值共创。此外，“能力”“文化”“管理”等与第三核心联系密切，提示了健康保障的重要支撑作用(图1)。

2.3 概念演进分析

捕捉卫生服务“以人为本”概念演进的关键节点，基于文本库中的154条文本，补充13条“以人为本”哲学思想文本，梳理出起源期、形成期、发展期和成熟期四个概念发展阶段(表2)。

表2 “以人为本”概念发展历史阶段

起源期(传统医学时期)：经过了东方传统医学思想[17-18]、古希腊自然哲学思想[19]、思想启蒙运动、马克思人本哲学思想等阶段的发展，尊重人的价值等“以人为本”理念成为医学职业精神的内核。

形成期(20世纪50年代—20世纪80年代)：以“疾病为中心”的生物医学模式的弊端显现，卫生服务商品化、碎片化严重，人的整体性、主体性和价值性被瓦解。Balint提出的“以患者为中心”的人本医学策略逐渐扭转了医学异化的趋势，而Watson、Wilkey等学者提出的人性化照护措施促进了“以人为本”理念在临床的实践。[20]

发展期(20世纪80年代—2008年)：生物—心理—社会医学模式推动了医学界对“以人为本”的进一步反思，“以患者为中心”的医学策略向“以人为中心”拓展，整合发展的人本卫生服务进入了公众视野。其一，服务需求不再局限于机体康健，而拓展到对医学高价值的期待，如Levinson、Kirmayer等学者、WHO等强调了患者价值对认同、环境改善、情感表达等的需求。[21-23]其二，服务范围拓展至生理、心理、社会等多种决定因素的干预，如Watson等学者[24]均倡导将临床、护理、预防和健康促进等服务相结合。其三，治理主体拓展至患者、家庭、社区等多元参与者，如Wilson、Rogers等学者、美国精神卫生协会等组织均强调发挥患者和社区的动力价值。[25,26]

成熟期(2008年至今)：2008年，第一届“以人为本”全球会议召开(后称日内瓦会议)，以整合为路径的人本卫生服务理念在多个国家和地区得到认可和推广。[19]其一，更多利益相关者的福祉得到关注，如第十三届日内瓦会议倡议关注新冠流行中医疗卫生人员、社区工作人员等的心理健康、安全归属和职业认同。其二，服务要素进一步整合，强调卫生服务可及性、连续性、协调性和综合性的提升，如第五届日内瓦会议探讨了癌症患者的全周期照护的可及性和协调性。其三，多元治理主体赋权增能，促进全社会广泛参与形成共治格局，如拉丁美洲国家医学协会强调了医学教师对人本卫生服务的长期影响。其四，广泛的健康保障得到重视，包括医学教育体系、医疗保障制度、药品生产供应体系等成为人本卫生服务的支撑要素。

2.4 卫生服务“以人为本”的语义建构

2.4.1 “以人为本”语义建构框架

围绕“健康中国战略”对“以人为本”精神的立体呈现，从“以人为本”的核心目的、核心需求、服务特征、健康治理和健康保障五个层次进行语义建构。整合成为新时代人本卫生服务的特征，因此，按照世界卫生组织提出的整合模型框架[27]，从以下视角进行表征。(1)宏观制度整合维度：侧重于增强制度间的有机联系，增进医疗卫生与其他健康保障体系间的协调，主要体现在人本服务和健康保障层面(表1)。(2)中观组织整合维度：侧重于协作平台的构筑，通过组织同构和管理趋同促进医疗、公共卫生、社区等子系统的资源共享、信息互联，主要体现在人本服务和人本治理层面。(3)中观专业整合维度：侧重跨专业合作的开展，促进卫生人员与患者、居民、家属、社区等多元主体互动协作，主要体现在人本服务和人本治理层面。(4)微观服务整合维度：强调以生理—心理—社会医学模式为指导，为服务对象提供全方位服务，主要体现在人本服务层面。(5)支撑要素功能整合维度：通过非专业技术性的功能支撑卫生体系的运作，包括筹资、设备、管理、信息等整合，主要体现在健康保障层面。(6)支撑要素维度的规范整合：围绕“以人为本”的思想构建文化愿景、价值观、服务理念、医学人文精神、目标战略等，体现在核心目标、人本需求、人本服务和人本治理层面。

2.4.2 整合视域下卫生服务“以人为本”的语义建构

围绕“健康中国战略”的时代发展背景，以整合为特征建构卫生服务“以人为本”语义如下(图2)：

图2 卫生服务“以人为本”逻辑关系图

核心目标：回应新时代人们对卫生服务的全面期待，一切围绕人、为了人、依靠人，促进健康的全面性、公平性和可持续性。

人本需求：人的需求居于卫生服务的核心，全民都是卫生服务的对象，其分类分层的卫生服务期待均应该得到重视，包括关注、尊重、满足和赋能四个层次，即：关注人的自然、精神、社会属性；
尊重服务对象的尊严、隐私和自由选择；
满足人的生理、心理、社会需求；
赋能健康治理主观能动价值。[28]

人本服务：促进疾病诊疗向高价值的全人群健康整合干预前移，促进服务的可及性、连续性、协调性和综合性。保障卫生服务公益性，给予人的健康权以基本保障，逐步缩小城乡、地区、人群间差异性，促进人人享有基本医疗卫生保健。[29-30]可及性要求关注全民获取服务的能力及其影响因素，包括地理、文化、时间、经济、服务方式等，赋予服务对象获取和选择卫生服务的机会。连续性要求实现服务的全程性和无缝连接，促进服务对象体验到的服务连贯程度，包括人际、机构、信息、管理等方面。协调性要求各类卫生服务要素和资源的协调，包括医疗卫生机构、医疗卫生人员、卫生资源、卫生信息等之间的配合、连贯。综合性要求卫生服务关注疾病的发展、转归全过程，融疾病诊疗、预防、康复、社区照护、临终关怀、心理咨询等服务为一体，满足患者、家庭、社区等多元主体的多样需求。

人本治理：尊重、赋能和激励多个利益相关者，促进价值共创，重视多元主体的治理。其一，促进服务提供者的自主治理，尊重医疗卫生机构发展的需求，激励其开展人本卫生服务管理，包括人才梯队的培育、特色专科的建设与人文环境的建设等。[31]尊重医务人员的个体需求，激励其提供人本卫生服务。其二，促进服务使用者的主动参与，发挥患者、居民和家庭在自我监督、自我管理、自我保健中的作用[32]，通过促进健康信息共享、建立平等参与渠道等方式进行赋权。其三，促进社会共同治理，激励志愿者、医学教育者、社会力量等主体共同参与健康治理，明确多元主体责任并构建协同治理网络，优化共同参与和平等对话机制，发挥好政府的外部监督者职能。[33]

健康保障：政府应主导“以人为本”卫生体系治理战略方向，提供人本卫生服务的体系保障。其一，通过法律法规、政策指南等建立人本卫生服务的战略指引[34]，通过医学教育塑造人文医学职业精神，通过服务环境塑造人性化服务文化。其二，促进医疗卫生服务体系、药品流通体系、医疗保障体系的整合，完善健康信息化服务体系建设、科技创新的规范体系建设等全面保障。

综上所述，整合视域下“以人为本”的卫生服务的语义可概括为：卫生服务应当以人为中心，促进健康的全面性、公平性和可持续性。多元服务利用者包括患者、社区居民和家庭等的全面需求和期待均应该得到关注、尊重、满足和赋能。促进人性化的全人群、全周期卫生服务提供，实现高价值卫生服务，促进健康干预前移，促进服务的公益性、可及性、连续性、协调性和综合性。尊重多元利益相关者的需求，建立协作伙伴关系，激发内在驱动力，实现价值共创。明确“以人为本”卫生体系治理的战略方向，通过跨系统的协调整合实现对健康的全面保障。

以整合为特征的“以人为本”精神对卫生服务的实践具有重要的指引作用，建议从以下方面进行政策的优化和实践探索。

3.1 识别和关注全人群、全生命周期健康需求

全人群和全生命周期是全民健康的两个着力点，分类分层识别患者需求是人本卫生服务的起点[35]，关注家庭和社区的需求是人本卫生服务的延伸[4,28]。其一，关注居民的群体规划性需求，要捕捉疾病谱、技术发展和群体价值的变化，科学地评估和预测城镇化、老龄化等带来的健康需求的变化，要求重视服务反应性方面的功能、情感和社会综合价值满足。其二，满足居民的差异化需求，要求精准捕捉个性化的表达性和感受性需要[36-37]，然而，密切连接个体、实现有效沟通协作的实践工具极为缺乏，人文医学可能提供了机遇，叙事医学技能通过倾听、再现、归属等搭建起医患共情的桥梁，平行病历通过记录非技术性病理特征捕捉心理、社会需求。[38-39]其三，关注家庭和社区的需求，关注照护者及家庭成员的身心健康和社会功能的完整[40]，如开展照护者和家庭成员的评估，安排喘息式照护为照护者减负[41]、提供心理辅导以促进家庭心理创伤疗愈[42]。

3.2 提供多维度整合的高价值医疗卫生服务

优质高效的人本卫生服务是满足人民健康需求的重要载体。其一，促进价值医疗的实现，建议对卫生服务进行标杆分析，建立以价值为导向的工作当量标化路径，对成本控制、治疗效果、反应性需求进行精准测量。[43]如利用疾病诊断相关分组(Diagnosis Related Groups, DRG)、按病种分值付费(Diagnosis-Intervention Packet，DIP)对病种成本单价、病种成本结构精细化管理。[44]其二，促进医防融合服务，破除重医轻防，促进健康干预前移，探索组织同构管理趋同、利益共享、责任共担等有效机制，如依托医联体建设、医院与公共卫生机构合并、专病防治联盟等开展肿瘤、传染病、慢性病医防融合卫生服务。[45]其三，推进卫生服务的可及性、连续性、综合性和协调性，评估、总结、推广创新卫生项目，如开展远程医疗、云药房等促进服务可及性[46]，医院延伸服务促进出院后的治疗连续性[47]，MDT服务、慢病联合门诊等提升服务综合性[48]，医联体社群机制促进服务协作性等。

3.3 激励卫生服务提供方的健康治理

尊重卫生服务提供者的需求是保障卫生服务有温度、可持续的的动力来源。[1]其一，关注医疗卫生机构发展的多元需求，探索可持续的补偿激励机制和机构间协作模式，克服行政命令约束下的动力不足，如关注卫生资源下沉带来的医院利益受损和人员调配困难，防止医院变相对基层的利益虹吸。激励其开展人本卫生服务的管理，如通过人文景观、“急诊医疗街”等建设优化诊区设施布局[49]，建立和谐的组织文化以促进医患和医际关系的成长[50]。其二，关注医疗卫生人员的福祉，既要关注常规职业因素如工作环境、职业发展等带来的影响[51-52]，也要关注新医改带来的新型职业压力，包括考核机制变革、收入结构调整、工作体量增加、团队协作的人际压力[53]等。有针对性的干预措施尚需探索如：设计激励相容的薪酬机制[54]、开展医学职业精神教育[55]、促进团队归属和凝聚、减少低价值任务、增加管理赋权、平衡工作—家庭关系等。

3.4 促进需方共同参与、发挥自我健康管理作用

需方的充分赋权和能动激励是实现人民共建共享健康的重要抓手。其一，落实个人健康责任实现自我健康治理价值[56]，促进个体在慢病防治、老年人群保健、传染病防控等健康生活方式干预中的共同参与。如通过重塑正确衰老观、疾病观，促进老年人在疾病预防、健康饮食、规律运动之中发挥自我价值。[57]其二，重视家庭和社区在卫生服务中的能动作用，尤其是在供需联动的院外卫生服务延展中体现家庭的期待、价值和能力。目前已经开展的实践在洞察和识别健康需求、促进机体恢复、提高社会再适应能力中已发挥了重要作用，例如：以家庭为基础的ICU后综合症患者跨专业康复干预[58]、外科康复联合家庭护理干预[59]、以家庭为中心的特需儿童康复服务[60]、老年照护社区平台服务[61]等。

3.5 激励社会力量在人本卫生服务中的治理作用

发动社会力量的积极性和创造性，形成多层次、多元化的社会共治格局。其一，激励社会力量成为人本卫生服务的参与主体，鼓励其积极参与公立卫生机构无法良好覆盖的服务如家庭病床、安宁疗护等，探索产业间的协作模式实现经济可持续运行如医养结合、殡葬产业联动等。其二，探索社会力量参与的卫生服务质量提升路径，推动各类卫生服务质量、价值的循证论证和监督，促进各类自治委员会、行业协会等发挥在行业共识和标准形成中的作用。[62]其三，发挥政府元治理职能，针对社会组织之间存在的利益分歧、职能交叉、沟通障碍等问题，推动建立多元对话机制，推动大数据、人工智能等技术提升社会治理的效能。如探索第三方人民调解与医疗责任保险相结合的医疗风险社会化分担机制，推动多方协作治理，保障患者和服务提供方的共同利益。[63]

3.6 全面建立多维度的人本卫生服务保障

制度的完善和成熟将为人本卫生服务的可持续发展构建强大保障，包括医保和药品体系的完善、健康人力资源建设、医学新技术的发展等。其一，推动以健康为导向的医保体系改革，将割裂的财政资金配置转变为整合统筹的资金安排，促进经费补偿向预防和公共卫生服务倾斜，推动经济杠杆向健康干预前移和整合卫生服务倾斜。[64]其二，创新人才培养体系、优化人才结构，加强人文素养教育和整合卫生服务能力培育。医防复合型人才的培养是实现以治病为中心向以健康为中心转变的关键因素之一，因此，需要进一步培育现代医院管理师[65]、心理治疗师[66]和医务社会工作师[67]等以提供全面、专业的智力支持。其三，促进医学科技进步，推动科技伦理治理。近年来，我国密集出台了科技伦理治理的法律法规[68]，但治理的落实存在难度。建议进行反思性伦理元治理[69]，建立伦理反思程序赋予医学新技术被探索、讨论、反思的自由，促进医务人员、科研机构等多元主体协同参与伦理审查制度建设、伦理教育科普等工作，推动医学科技向“以人文本”的人类健康福祉方向发展。

作者声明本文无实际或潜在的利益冲突。

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