体外循环辅助下经导管主动脉瓣置换术3例

张航，安景辉，刘苏，马千里，石凤梧

经导管主动脉瓣置换术（TAVR）是一种微创、便捷的主动脉瓣置换手术，该术式常规无需开胸、体外循环，仅在介入条件下即可完成对病变主动脉瓣的置换[1]。截至目前，全球已成功开展TAVR超过40余万例，该术式已成为高龄、高危、外科手术禁忌患者治疗主动脉瓣膜疾病的一线方案[2]。然而，常规TAVR并非对所有患者均适用，主动脉瓣病变晚期患者心脏功能严重失代偿，行常规TAVR治疗风险大、难度高，术后极易出现各类并发症[3-5]。体外循环是机械循环辅助支持的重要方法，更可作为重症、高危TAVR手术安全进行的重要保障。现将我院实施体外循环（CPB）辅助下经导管主动脉瓣置换术的3例病例做一回顾分析，旨在进一步总结并分享相关治疗经验，探讨体外循环辅助下经导管主动脉瓣置换术的临床疗效。

病例1，患者女性，67岁，主因间断胸闷、气短10年，加重伴不能平卧1月入院。查体：神清，双肺满布湿性啰音。心率86 次/min，律齐，主动脉瓣第一听诊区可闻及收缩期杂音，主动脉瓣第二听诊区可闻及舒张期杂音。腹部平坦，无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢中度凹陷性水肿。入院后8 h胸闷、气短症状再次加重，心率116次/min，双肺满布湿罗音。入院超声心动图示：主动脉瓣病变（功能二叶），重度狭窄，轻度关闭不全；
左心扩大，左室收缩功能正常低界，左室舒张功能减低；
二、三尖瓣中度关闭不全；
左室假腱索。Teichholz法测量左心室射血分数（LVEF）为32.5%。主动脉瓣上流速611 cm/s、跨瓣压差74 mmHg（1 mmHg=0.133kPa），左室大小68 mm。多排计算机断层扫描（MSCT）示：瓣环22.4 mm×27.6 mm，主动脉窦38.1 mm，窦管交界27.6 mm，左室流出道24.5 mm，左冠开口距离12.8 mm，右冠开口距离19 mm，左股横径6.8 mm，右股横径8.3 mm，瓣环上4 cm，升主横径36.8 mm，左室流出道与升主夹角142°。冠脉造影示：冠状动脉未见明显狭窄。N末端脑钠肽前体（NT-proBNP）：14 700 pg/ml。综合诊断：①心脏瓣膜病 主动脉瓣狭窄伴关闭不全 二尖瓣关闭不全 三尖瓣关闭不全；
②心力衰竭 心功能Ⅳ级。美国胸外科医师协会（STS）评分18.5%，3位心胸外科医师评估认定该患者为外科手术高危。患者经1周强心、利尿等综合治疗后，不适症状较前略缓解。经本中心TAVR团队全面分析病情并进行严密讨论后一致认为该患者不宜行传统开胸手术，且行常规TAVR风险较高，经多学科会诊讨论后，最终制定出于心脏外科杂交手术室在体外循环（CPB）辅助下行经导管主动脉瓣置换术的方案。患者入手术室时突发急性心力衰竭，收缩压60～70 mmHg，SaO262%，麻醉成功后，取仰卧位，预置胸外起搏电极片，自颈部穿刺置右室起搏导管。肝素化，切开左股动、静脉，插管，备体外循环。经左股动脉置猪尾导管行主动脉根部造影。右股部取纵切口，游离股动脉并绕带。右股动脉置入10 F动脉鞘，送入5 F AL2导管至升主动脉，交换直头导丝跨主动脉瓣至左心室，将AL2导管沿导丝送至左心室，经AL2导管交换超硬导丝至左心室，撤出AL2导管；
撤出10 F血管鞘，沿超硬导丝置入20 F导引鞘。血压进一步降低，无法维持，开启体外循环，选工作体位。沿导丝置入球囊扩张管，超速起搏下，球囊扩张1次，撤出球囊，沿导丝置入预装瓣膜支架的瓣膜输送系统，部分释放后超速起搏，完成释放。置入瓣膜定位好，行主动脉根部造影，见瓣膜开放良好，未影响冠脉开口，舒张期无反流。经胸超声心动图显示瓣膜启闭好，无反流。撤出导管、导丝及股动静脉插管，缝合切口，术毕，安返ICU。

病例2，患者男性，71岁，主因间断胸闷、气短3年，加重伴不能平卧7 d入院。查体：神清，双肺满布湿性啰音。心率78 次/min，律齐，主动脉瓣第一听诊区可闻及收缩期杂音，主动脉瓣第二听诊区可闻及舒张期杂音。腹部平坦，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢中度凹陷性水肿。入院超声心动图示：主动脉瓣病变-功能二叶，重度狭窄，轻度关闭不全；
升主动脉增宽；
左房扩大，左室壁增厚；
二尖瓣轻-中度关闭不全；
三尖瓣轻度关闭不全。Teichholz法测量LVEF 33.6%。主动脉瓣上流速622 cm/s、跨瓣压差70 mmHg。左室大小50 mm。MSCT示：瓣环28.4 mm×30.4 mm主动脉窦39.1 mm，窦管交界32.2 mm，左室流出道26.6 mm，左冠开口距离19 mm，右冠开口距离15.6 mm，左股横径5.0 mm，右股横径4.6 mm，瓣环上4 cm升主横径37.1 mm，左室流出道与升主夹角153.4°。冠脉造影示：冠状动脉未见明显狭窄。NTproBNP：16 025 pg/ml。综合诊断：①心脏瓣膜病 主动脉瓣狭窄伴关闭不全 二尖瓣关闭不全 三尖瓣关闭不全；
②心力衰竭 心功能Ⅳ级。STS评分16.5%，3位心胸外科医师评估认定该患者为外科手术高危。最终确定于心脏外科杂交手术室在体外循环（CPB）辅助下行经导管主动脉瓣置换术的手术方案。麻醉成功后，患者取仰卧位，预置胸外起搏电极片。自颈部穿刺置右室起搏导管。肝素化，左股部取纵切口，经左股动脉置猪尾导管行主动脉根部造影。右股部取纵切口，游离股动脉并绕带。右股动脉置入10 F动脉鞘，沿右侧10 F股动脉鞘送入5 F AL2导管至升主动脉，交换直头导丝跨主动脉瓣至左心室，将AL2导管沿导丝送至左心室，经AL2导管交换超硬导丝至左心室，撤出AL2导管；
撤出10 F血管鞘，沿超硬导丝置入20 F导引鞘。选工作体位。沿导丝置入球囊扩张管，超速起搏下，球囊扩张1次，撤出球囊。患者血压低，迅速行动、静脉插管，左下股静脉插管困难，考虑髂总静脉狭窄，改为右下股静脉插管，插管成功，连接体外循环机，开体外循环。沿导丝置入预装瓣膜支架的瓣膜输送系统，部分释放后超速起搏，完成释放。经胸超声心动图显示存在中度以上瓣周反流，球囊后扩1次后仍存在瓣周反流，遂以相同方法在第1个介入瓣膜支架内再次置入1枚同号介入瓣膜。行主动脉根部造影，见瓣膜开放良好，未影响冠脉开口，舒张期无反流。经胸超声心动图显示瓣膜启闭好，无反流。撤出导管、导丝及股动静脉插管，缝合切口，术毕，安返ICU。

病例3，患者男性，69岁，主因间断胸闷、气短3年余，加重2个月入院。查体：神清，双肺满布湿性啰音。心率81 次/min，律齐，主动脉瓣第一听诊区可闻及收缩期杂音，主动脉瓣第二听诊区可闻及舒张期杂音。腹部平坦，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢中度凹陷性水肿。入院超声心动图示：主动脉瓣病变—二叶畸形，重度狭窄，中度关闭不全；
升主动脉增宽；
左房扩大，左室壁增厚；
二、三尖瓣中度关闭不全。Teichholz法测量LVEF 39.2%。主动脉瓣上流速655 cm/s、跨瓣压差为78 mmHg。左室62 mm。MSCT示：瓣环28.0 mm×24.5 mm，主动脉窦37.2 mm，窦管交界32.5 mm，左室流出道26.4 mm，左冠开口距离14.5 mm，右冠开口距离13 mm，左股横径5.7 mm，右股横径6.4 mm，瓣环上4 cm升主横径32.4 mm，左室流出道与升主夹角155.7°。冠脉CT血管造影示：①冠状动脉硬化；
②前降支近中段非钙化及混合斑块，管腔局部达中度狭窄。NT-proBNP：15 543.2 pg/ml。综合诊断：①心脏瓣膜病 主动脉瓣狭窄伴关闭不全 二尖瓣关闭不全 三尖瓣关闭不全；
②心力衰竭 心功能Ⅳ级。STS评分19.8%，3位心胸外科医师评估认定该患者为外科手术高危。终确定于心脏外科杂交手术室在体外循环（CPB）辅助下行经导管主动脉瓣置换术的手术方案。麻醉成功后，患者取仰卧位，预置胸外起搏电极片。自颈部穿刺置右室起搏导管。肝素化，左股动、静脉插管，备体外循环。右股部取纵切口，游离股动脉并绕带。循环不稳定，血压无法维持，遂开放体外循环。经左股动脉置猪尾导管行主动脉根部造影。右股动脉置入10 F动脉鞘，沿右侧10 F股动脉鞘送入5 F AL2导管至升主动脉，交换直头导丝跨主动脉瓣至左心室，将AL2导管沿导丝送至左心室，经AL2导管交换超硬导丝至左心室，撤出AL2导管；
撤出10 F血管鞘，沿超硬导丝置入20 F导引鞘。选工作体位。沿导丝置入球囊扩张管，超速起搏下，球囊扩张1次，撤出球囊，沿导丝置入预装瓣膜支架的瓣膜输送系统，部分释放后超速起搏，完成释放。行主动脉根部造影，见瓣膜开放形态欠佳，未影响冠脉开口，有反流。遂以同号球囊复扩1次。经胸超声心动图检查仍有反流，遂以相同方法在第1个介入瓣膜支架内再次置入1枚同号介入瓣膜。行主动脉根部造影，见瓣膜开放良好，未影响冠脉开口，舒张期无反流。经胸超声心动图显示瓣膜启闭好，无反流。撤出导管、导丝及股动静脉插管，缝合切口，术毕，安返ICU。

3例患者均在体外循环（CPB）辅助下成功实施了经导管主动脉瓣置入术，手术顺利，术后不适症状均不同程度的减轻或消失，且均未出现相关并发症，术后3个月随访，患者心功能均恢复至NYHA分级Ⅰ～Ⅱ级。术后3个月随访，患者的超声心动图均提示主动脉瓣人工生物瓣膜功能正常，无或少量瓣周反流，平均LVEF提升至55.2%。

随着人口老龄化进程的不断加剧，心脏瓣膜疾病的发病率也在不断地提高，主动脉瓣膜疾病最为突出。据调查显示，西方国家主动脉瓣狭窄在≥65岁人群中的发病率约为2.0%，在≥85岁人群中的发病率约为4%，虽然我国主动脉瓣狭窄的发病率可能略低于国外，但主动脉瓣关闭不全的发病率远高于狭窄[2]。

一般治疗主动脉瓣膜疾病的方法主要包括药物治疗、传统开胸手术治疗、微创小切口外科治疗及介入治疗四种。目前，主动脉瓣膜病变的介入治疗主要指经导管主动脉瓣置换术。重症、高危主动脉瓣病变患者在常规非机械循环支持下行TAVR，术中循环崩溃、恶性心律失常等不良事件的发生风险极高[3-5]。因此，成功建立机械循环辅助支持是该类患者维护术中血流动力学稳定，保障手术顺利进行，提高整体手术成功率的重要环节。

对于常规TAVR手术高危的患者，术中预防性建立体外循环，辅助自身循环，可明显改善此类患者的心脏功能、增加心肌供血、降低循环崩溃、恶性心律失常等不良事件的发生风险。本文所报道的3例TAVR患者均为高龄、低射血分数、晚期失代偿期患者（且病例2为小心室患者），均属TAVR手术高危，所有患者术前均预防性地建立了体外循环；
术中突发循环崩溃，迅速开放体外循环，给予心脏辅助支持，保证了手术的顺利进行，从而进一步降低了不良事件的发生风险。患者术后不适症状均不同程度的减轻或消失，且未出现相关并发症。术后3个月随访，患者心功能均恢复至NYHA分级Ⅰ～Ⅱ级；
超声心动图提示主动脉瓣人工生物瓣膜功能正常，无或少量瓣周反流，平均LVEF提升至55.2%。

此外，体外循环还可应用于TAVR术中灾难性并发症的挽救[6]。灾难性并发症的最佳处理及合理转归需要TAVR团队的每个成员各司其职、协调配合，迅速建立并开放体外循环，保证患者血流动力学的稳定，为术者下一步的合理决策赢得宝贵时间。为快速建立并开放体外循环，我们建议：①所有TAVR均需在备有体外循环机的杂交手术室内完成；
②对于TAVR手术高危患者，应预防性建立股动、静脉插管；
不良事件发生时，应及时开放体外循环，尽力减少体外循环的启动时间；
③术前应充分讨论并拟定出严密的应急抢救流程/预案。

综上所述，TAVR以其创伤小、恢复快、风险低等优势，为临床高龄、高危、外科手术禁忌的主动脉瓣膜疾病患者带来了一种全新的诊疗思路[7]。对于病史较长、心功能较差的晚期失代偿期主动脉瓣病变患者，体外循环辅助是其术中维持血流动力学稳定、保障手术顺利进行的重要方法。体外循环辅助下经导管主动脉瓣置换术安全、可靠。

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