比较急诊Ⅰ期手术和控制性手术治疗肝胆外科损伤的临床效果

郑福榕，魏振铨，胡安然，郑志铭

三明市第二医院普外二科，福建三明 366100

肝胆外科损伤为临床常见创伤性疾病，常见疾病类型包括肝脏破裂、脾脏破裂、胰腺损伤，发病原因与交通意外、坠落等外力损伤相关。肝脏在外力损伤下，引发供血能力障碍、生理代谢能力障碍，出现体温下降、凝血功能障碍情况，增加代谢性酸中毒发生风险，造成肝脏不可逆损伤，威胁患者生命安全。因此在其他脏器修复完成后，如何最大程度上减少肝脏损伤、促进肝脏功能恢复为肝胆外科损伤疾病手术治疗重点。在对肝胆外科损伤患者手术治疗中，急诊Ⅰ期手术为基础治疗方案，即患者进入急诊后经诊断评估后开启缝合、修补等手术治疗。其主要优势为，可减少患者手术次数，避免多次手术增加患者心理负担。但受患者创伤水平影响，常规手术耐受程度低，可能会在外科创伤基础上增加患者手术创伤，影响其生理功能恢复[1-2]。控制性手术治疗，指创伤初期简单修复，待患者生命体征基本稳定、手术耐受后，实施标准手术治疗方案，以保持患者生命体征稳定性，缩短患者康复时间。其主要优势为，可保证患者术中生命体征稳定性[3-4]。为此，本次研究回顾性分析三明市第二医院2016年1月—2020年12月54例肝胆外科损伤患者临床资料，分析上述两种手术方案对其影响。现报道如下。

1.1 一般资料

回顾性分析本院54例肝胆外科损伤患者临床资料，依据不同治疗方案分为对照组（n=17）、观察组（n=37）。对照组中男12例、女5例；
年龄29～71岁，平均（49.01±5.54）岁；
受伤至手术时间2～5 h，平均（2.91±0.75）h；
创伤类型：肝脏破裂11例、脾脏破裂6例；
美国创伤外科学会-器官损伤分级（American Association for the Surgery of Trauma-Organ Injury Scale, AAST-OIS）：Ⅲ级 6 例、Ⅳ级 6 例、Ⅴ级 5例；
致伤原因：锐器刺伤3例、坠物砸伤3例、交通事故9例、其他2例。观察组中男24例、女13例；
年龄30～73岁，平均（50.00±7.36）岁；
受伤至手术时间2～6 h，平均（3.03±0.69）h；
创伤类型：肝脏破裂24例、脾脏破裂13例；
AAST-OIS分级：Ⅲ级11例、Ⅳ级13例、Ⅴ级13例；
致伤原因：锐器刺伤5例、坠物砸伤6例、交通事故22例、其他4例。两组患者性别、年龄、创伤类型、创伤分级、致伤原因等一般资料对比，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。研究经本院医学伦理委员会审核批准。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①经病史、临床诊断、影像学诊断等确诊为肝胆外科损伤，包括肝脏破裂、脾脏破裂；
②体温＜35℃；
③pH＜7.25；
④活化部分凝血活酶时间（activated thromboplastin time, APTT）＞60 s，凝血酶原时间（prothrombin time, PT）＜20 s；
⑤并多器官损伤、血管损伤；
⑥患者、家属对研究知情，并签署知情同意书。

排除标准：①合并实质性脏器严重功能障碍者；
②合并肝胆或其他部位恶性肿瘤者；
③伤前凝血功能障碍性疾病者；
④合并严重感染症状者；
⑤研究期间失访、转院者。

1.3 方法

对照组（急诊Ⅰ期手术）：患者进入手术室后，结合其实际损伤情况予以根治性治疗，包括肝脏、胆囊缝合及摘除治疗，彻底止血后，放置引流管，将其送至ICU病房进行生命体征观察，并实施营养支持、抗感染等治疗。

观察组（控制性手术治疗）：患者进入手术室后，探查腹腔，检查患者创伤情况，积极抗休克治疗，清创后，采用简化手术方案修补损伤部位、血管结扎；
合并脾脏破裂者，轻微破裂常规止血，严重破裂实施脾脏摘除治疗；
对断裂、破裂肠管进行钳闭或结扎；
输尿管、膀胱损伤，通过放置引流管预防腹腔感染；
切除损伤肝脏组织，应用大纱垫或凡士林做肝脏裂口、肝周填塞止血，术中放置肝区及低位引流；
局部褥式缝合方式完成创面简单修补，暂时性关闭腹腔，送入ICU病房进行生命体征观察，并实施营养支持、抗感染等治疗；
术后 48～72 h，患者代谢紊乱及生理功能初步纠正后，医师预判其再次手术可能性，无异常后打开腹腔，实施Ⅱ期手术治疗：①取出填塞纱垫，观察创面出血情况，无明显异常后单纯缝合止血；
大网膜填塞缝合止血后，放置引流管，永久性关闭腹腔；
②取出填塞纱垫，创口较深部位实施褥式缝合；
肝脏坏死部位常规切除（规则性肝叶或半肝切除，或不规则肝叶切除），并实施肝静脉修补术、肝动脉结扎术、放置胆总管T管引流后，常规放置腹腔引流管，永久性关闭腹腔；
③取出填塞纱垫后活动性出血量较大，无法有效控制者，再次应用纱垫填塞，并放置腹腔引流管，待患者生命体征基本稳定后再次手术治疗。

1.4 观察指标

①比较两组患者康复用时，包括体温恢复时间（体温恢复至36～37℃时间）、pH恢复时间（pH恢复至7.35～7.45）、住院时间（起始时间为患者办理入院，终止时间为至医生下达出院医嘱）；
②比较两组术前、术后1周凝血功能，包括活化部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time, APTT）、凝血酶原时间（prothrombin time, PT）、凝血酶时间（thrombin time, TT）：采集患者5 mL静脉血，以全自动凝血仪（生产厂家：德国STAGO；
型号：cp3000）检验；
③比较两组术前、术后1周炎症反应指标，包括白细胞计数（white blood cell count, WBC）、C 反应蛋白（C-reactive protein, CRP）：采集患者静脉血，分别以全自动血细胞分析仪（生产厂家：西门子；
型号：XN1000）、全自动生化分析仪（贝克曼库尔特，LH750）检验；
④比较两组术前、术后1周肝功能指标，包括总胆红素（total bilirubin, TBiL）、谷丙转氨酶（alanine transaminase, ALT）、谷草转氨酶（aspartate aminotransferase, AST），均以全自动生化分析仪检验；
⑤比较两组术后并发症发生率，包括粘连性肠梗阻、肺部感染、凝血功能障碍、腹腔间隙综合征、代谢性酸中毒；
⑥比较两组术后2周内病死率。

1.5 统计方法

采用SPSS 24.0统计学软件分析数据，计量资料符合正态分布，以（±s）表示，组间差异比较采用t检验；
计数资料以[n(%)]表示，组间差异比较采用χ2检验；
计数资料期望计数＜1时，采取Fisher精确概率法检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2.1 两组患者康复用时比较

观察组体温恢复时间、pH恢复时间、住院时间均较对照组短，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者康复用时比较[(±s)，d]Table 1 Comparison of recovery time between the two groups of patients[(±s)，d]

表1 两组患者康复用时比较[(±s)，d]Table 1 Comparison of recovery time between the two groups of patients[(±s)，d]

组别对照组（n=17）观察组（n=37）t值P值体温恢复时间10.20±2.19 8.32±2.00 3.114 0.003 pH恢复时间13.26±2.34 10.88±3.10 2.813 0.007住院时间21.36±3.77 17.73±5.30 2.538 0.014

2.2 两组患者术前、术后1周凝血功能比较

术前，两组APTT、PT、TT水平差异无统计学意义（P＞0.05）；
术后1周，观察组APTT、PT、TT水平均较对照组低，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者术前、术后 1周凝血功能比较[(±s)，s]Table 2 Comparison of coagulation function between the two groups of patients before surgery and 1 week after surgery[(±s)，s]

表2 两组患者术前、术后 1周凝血功能比较[(±s)，s]Table 2 Comparison of coagulation function between the two groups of patients before surgery and 1 week after surgery[(±s)，s]

组别对照组（n=17）观察组（n=37）t值P值APTT术前35.12±3.10 36.36±2.33 1.633 0.108术后1周28.47±2.49 26.28±3.41 2.369 0.022 PT术前19.33±2.69 19.71±3.20 0.425 0.673术后1周14.48±2.35 12.49±2.70 2.615 0.012 TT术前21.49±3.25 22.41±4.18 0.802 0.426术后1周17.43±3.16 15.25±2.34 2.840 0.006

2.3 两组患者术前、术后1周炎症反应指标比较

术前，两组WBC、CRP水平差异无统计学意义（P＞0.05）；
术后1周，观察组WBC、CRP水平均较对照组低，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者术前、术后1周炎症反应指标比较(±s)Table 3 Comparison of inflammatory reaction indexes between the two groups of patients before and 1 week after surgery(±s)

表3 两组患者术前、术后1周炎症反应指标比较(±s)Table 3 Comparison of inflammatory reaction indexes between the two groups of patients before and 1 week after surgery(±s)

组别对照组（n=17）观察组（n=37）t值P值WBC（×109/L）术前16.61±2.98 16.91±3.10 0.334 0.740术后1周13.42±2.34 8.83±1.96 7.516＜0.001 CRP（mg/L）术前237.84±54.36 241.31±61.48 0.199 0.843术后1周45.38±7.75 22.67±5.38 12.488＜0.001

2.4 两组患者术前、术后1周肝功能指标比较

术前，两组TBil、ALT、AST水平差异无统计学意义（P＞0.05）；
术后1周，观察组TBil、ALT、AST水平均较对照组低，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组患者术前、术后1周肝功能指标比较(±s)Table 4 Comparison of liver function between two groups of patients before and 1 week after surgery(±s)

表4 两组患者术前、术后1周肝功能指标比较(±s)Table 4 Comparison of liver function between two groups of patients before and 1 week after surgery(±s)

组别对照组（n=17）观察组（n=37）t值P值TBil（μmol/L）术前37.64±9.33 37.02±8.25 0.246 0.807术后1周29.41±5.44 20.43±3.67 7.139＜0.001 ALT（U/L）术前46.53±7.00 45.96±6.19 0.302 0.764术后1周46.72±5.20 42.63±6.28 2.339 0.023 AST（U/L）术前48.63±7.46 47.81±5.97 0.433 0.667术后1周48.22±4.92 44.11±6.39 2.347 0.023

2.5 两组患者并发症发生率及病死率比较

观察组并发症发生率为2.70%，较对照组29.41%低，差异有统计学意义（P＜0.05）；
观察组病死率为5.41%，与对照组5.88%相近，差异无统计学意义（P＞0.05），见表5。

表5 两组患者并发症发生率及病死率比较[n(%)]Table 5 Comparison of incidence of complication and case fatality between the two groups of patients[n(%)]

控制性手术，可缩短单次手术时间，减少患者因手术时间较长对其生理机能影响，缩短其康复用时，降低相关并发症发生率[5-6]。但与急诊Ⅰ手术治疗相比，此种术式手术治疗次数增加，可能会增加患者手术创伤及手术恐惧情绪，存在增加患者术中生理应激反应、增加手术相关并发症发生风险[7-8]。

本次研究中对研究组患者实施控制手术治疗，对照组患者实施急诊Ⅰ期手术治疗，结果显示，观察组体温恢复时间、pH恢复时间、住院时间均较对照组短（P＜0.05），考虑原因为，肝胆外科损伤患者受伤后，存在大量失血情况，本身存在体温下降，实施控制性手术治疗，尽管患者接受两次手术治疗，在一定程度上增加了其手术创伤，但单次手术用时短，两次手术治疗中患者生命体征稳定性良好，可最大程度上减少因手术时间过长、术中出血量过多对患者康复时间影响，达到缩短患者康复时间之效[9-10]。本次研究结果显示，术后 1周，观察组 APTT、PT、TT、WBC、CRP、，TBil、ALT、AST水平均较对照组更低（P＜0.05），考虑原因为，对观察组患者手术治疗中，尽管实施两次手术治疗，但首次手术治疗为简单缝合、修补治疗，可减少手术操作对患者术中出血量、肝脏功能损伤影响，减少患者持续性功能损伤，保持其首次术后肝脏功能稳定，降低患者手术相关炎症因子水平，并在首次术后短暂自我功能修复，可在肝脏功能相对稳定基础上完成后续手术治疗，促进患者肝脏功能自我修复，改善其肝脏功能指标，提升肝脏对凝血酶合成能力，因此其APYY、PT、TT水平较对照组短[11-12]。张电启[13]在对68例肝胆外科损伤患者手术治疗发现，实施控制性手术治疗可降低术后1周控制性手术组PT水平[（14.35±1.26）s vs（15.44±1.25）s]（P＜0.05），与本研究结果一致。

本次研究结果显示，观察组并发症发生率为2.70%，较对照组29.41%低（P＜0.05），考虑原因为，实施控制性手术治疗中，两次手术治疗期间，可最大程度上保证患者手术耐受性，使其保持肝功能稳定性[14-15]；
同时术中补液、输血量减少，可进一步减少手术治疗对患者凝血功能影响，促进患者术后创面愈合，达到降低患者术后并发症发生[16-17]。刘洪等[18]在对80例严重肝外伤患者手术治疗研究中发现，与急诊Ⅰ期手术治疗相比，实施损伤控制性手术可显著降低并发症发生率（26.30% vs 45.90%）（P＜0.05），与本研究结果一致。本研究结果显示，两组病死率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），考虑原因可能与患者数量较少相关。

综上所述，在对肝胆外科损伤患者手术治疗中，与实施Ⅰ期手术治疗相比，实施控制性手术治疗可缩短患者康复用时，改善患者肝功能、凝血功能，降低血清炎症因子水平及手术并发症发生率。

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