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比较急诊Ⅰ期手术和控制性手术治疗肝胆外科损伤的临床效果

来源:专题范文 时间:2024-02-05 14:19:02

郑福榕,魏振铨,胡安然,郑志铭

三明市第二医院普外二科,福建三明 366100

肝胆外科损伤为临床常见创伤性疾病,常见疾病类型包括肝脏破裂、脾脏破裂、胰腺损伤,发病原因与交通意外、坠落等外力损伤相关。肝脏在外力损伤下,引发供血能力障碍、生理代谢能力障碍,出现体温下降、凝血功能障碍情况,增加代谢性酸中毒发生风险,造成肝脏不可逆损伤,威胁患者生命安全。因此在其他脏器修复完成后,如何最大程度上减少肝脏损伤、促进肝脏功能恢复为肝胆外科损伤疾病手术治疗重点。在对肝胆外科损伤患者手术治疗中,急诊Ⅰ期手术为基础治疗方案,即患者进入急诊后经诊断评估后开启缝合、修补等手术治疗。其主要优势为,可减少患者手术次数,避免多次手术增加患者心理负担。但受患者创伤水平影响,常规手术耐受程度低,可能会在外科创伤基础上增加患者手术创伤,影响其生理功能恢复[1-2]。控制性手术治疗,指创伤初期简单修复,待患者生命体征基本稳定、手术耐受后,实施标准手术治疗方案,以保持患者生命体征稳定性,缩短患者康复时间。其主要优势为,可保证患者术中生命体征稳定性[3-4]。为此,本次研究回顾性分析三明市第二医院2016年1月—2020年12月54例肝胆外科损伤患者临床资料,分析上述两种手术方案对其影响。现报道如下。

1.1 一般资料

回顾性分析本院54例肝胆外科损伤患者临床资料,依据不同治疗方案分为对照组(n=17)、观察组(n=37)。对照组中男12例、女5例;
年龄29~71岁,平均(49.01±5.54)岁;
受伤至手术时间2~5 h,平均(2.91±0.75)h;
创伤类型:肝脏破裂11例、脾脏破裂6例;
美国创伤外科学会-器官损伤分级(American Association for the Surgery of Trauma-Organ Injury Scale, AAST-OIS):Ⅲ级 6 例、Ⅳ级 6 例、Ⅴ级 5例;
致伤原因:锐器刺伤3例、坠物砸伤3例、交通事故9例、其他2例。观察组中男24例、女13例;
年龄30~73岁,平均(50.00±7.36)岁;
受伤至手术时间2~6 h,平均(3.03±0.69)h;
创伤类型:肝脏破裂24例、脾脏破裂13例;
AAST-OIS分级:Ⅲ级11例、Ⅳ级13例、Ⅴ级13例;
致伤原因:锐器刺伤5例、坠物砸伤6例、交通事故22例、其他4例。两组患者性别、年龄、创伤类型、创伤分级、致伤原因等一般资料对比,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。研究经本院医学伦理委员会审核批准。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准:①经病史、临床诊断、影像学诊断等确诊为肝胆外科损伤,包括肝脏破裂、脾脏破裂;
②体温<35℃;
③pH<7.25;
④活化部分凝血活酶时间(activated thromboplastin time, APTT)>60 s,凝血酶原时间(prothrombin time, PT)<20 s;
⑤并多器官损伤、血管损伤;
⑥患者、家属对研究知情,并签署知情同意书。

排除标准:①合并实质性脏器严重功能障碍者;
②合并肝胆或其他部位恶性肿瘤者;
③伤前凝血功能障碍性疾病者;
④合并严重感染症状者;
⑤研究期间失访、转院者。

1.3 方法

对照组(急诊Ⅰ期手术):患者进入手术室后,结合其实际损伤情况予以根治性治疗,包括肝脏、胆囊缝合及摘除治疗,彻底止血后,放置引流管,将其送至ICU病房进行生命体征观察,并实施营养支持、抗感染等治疗。

观察组(控制性手术治疗):患者进入手术室后,探查腹腔,检查患者创伤情况,积极抗休克治疗,清创后,采用简化手术方案修补损伤部位、血管结扎;
合并脾脏破裂者,轻微破裂常规止血,严重破裂实施脾脏摘除治疗;
对断裂、破裂肠管进行钳闭或结扎;
输尿管、膀胱损伤,通过放置引流管预防腹腔感染;
切除损伤肝脏组织,应用大纱垫或凡士林做肝脏裂口、肝周填塞止血,术中放置肝区及低位引流;
局部褥式缝合方式完成创面简单修补,暂时性关闭腹腔,送入ICU病房进行生命体征观察,并实施营养支持、抗感染等治疗;
术后 48~72 h,患者代谢紊乱及生理功能初步纠正后,医师预判其再次手术可能性,无异常后打开腹腔,实施Ⅱ期手术治疗:①取出填塞纱垫,观察创面出血情况,无明显异常后单纯缝合止血;
大网膜填塞缝合止血后,放置引流管,永久性关闭腹腔;
②取出填塞纱垫,创口较深部位实施褥式缝合;
肝脏坏死部位常规切除(规则性肝叶或半肝切除,或不规则肝叶切除),并实施肝静脉修补术、肝动脉结扎术、放置胆总管T管引流后,常规放置腹腔引流管,永久性关闭腹腔;
③取出填塞纱垫后活动性出血量较大,无法有效控制者,再次应用纱垫填塞,并放置腹腔引流管,待患者生命体征基本稳定后再次手术治疗。

1.4 观察指标

①比较两组患者康复用时,包括体温恢复时间(体温恢复至36~37℃时间)、pH恢复时间(pH恢复至7.35~7.45)、住院时间(起始时间为患者办理入院,终止时间为至医生下达出院医嘱);
②比较两组术前、术后1周凝血功能,包括活化部分凝血活酶时间(activated partial thromboplastin time, APTT)、凝血酶原时间(prothrombin time, PT)、凝血酶时间(thrombin time, TT):采集患者5 mL静脉血,以全自动凝血仪(生产厂家:德国STAGO;
型号:cp3000)检验;
③比较两组术前、术后1周炎症反应指标,包括白细胞计数(white blood cell count, WBC)、C 反应蛋白(C-reactive protein, CRP):采集患者静脉血,分别以全自动血细胞分析仪(生产厂家:西门子;
型号:XN1000)、全自动生化分析仪(贝克曼库尔特,LH750)检验;
④比较两组术前、术后1周肝功能指标,包括总胆红素(total bilirubin, TBiL)、谷丙转氨酶(alanine transaminase, ALT)、谷草转氨酶(aspartate aminotransferase, AST),均以全自动生化分析仪检验;
⑤比较两组术后并发症发生率,包括粘连性肠梗阻、肺部感染、凝血功能障碍、腹腔间隙综合征、代谢性酸中毒;
⑥比较两组术后2周内病死率。

1.5 统计方法

采用SPSS 24.0统计学软件分析数据,计量资料符合正态分布,以(±s)表示,组间差异比较采用t检验;
计数资料以[n(%)]表示,组间差异比较采用χ2检验;
计数资料期望计数<1时,采取Fisher精确概率法检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2.1 两组患者康复用时比较

观察组体温恢复时间、pH恢复时间、住院时间均较对照组短,差异有统计学意义(P<0.05),见表1。

表1 两组患者康复用时比较[(±s),d]Table 1 Comparison of recovery time between the two groups of patients[(±s),d]

表1 两组患者康复用时比较[(±s),d]Table 1 Comparison of recovery time between the two groups of patients[(±s),d]

组别对照组(n=17)观察组(n=37)t值P值体温恢复时间10.20±2.19 8.32±2.00 3.114 0.003 pH恢复时间13.26±2.34 10.88±3.10 2.813 0.007住院时间21.36±3.77 17.73±5.30 2.538 0.014

2.2 两组患者术前、术后1周凝血功能比较

术前,两组APTT、PT、TT水平差异无统计学意义(P>0.05);
术后1周,观察组APTT、PT、TT水平均较对照组低,差异有统计学意义(P<0.05),见表2。

表2 两组患者术前、术后 1周凝血功能比较[(±s),s]Table 2 Comparison of coagulation function between the two groups of patients before surgery and 1 week after surgery[(±s),s]

表2 两组患者术前、术后 1周凝血功能比较[(±s),s]Table 2 Comparison of coagulation function between the two groups of patients before surgery and 1 week after surgery[(±s),s]

组别对照组(n=17)观察组(n=37)t值P值APTT术前35.12±3.10 36.36±2.33 1.633 0.108术后1周28.47±2.49 26.28±3.41 2.369 0.022 PT术前19.33±2.69 19.71±3.20 0.425 0.673术后1周14.48±2.35 12.49±2.70 2.615 0.012 TT术前21.49±3.25 22.41±4.18 0.802 0.426术后1周17.43±3.16 15.25±2.34 2.840 0.006

2.3 两组患者术前、术后1周炎症反应指标比较

术前,两组WBC、CRP水平差异无统计学意义(P>0.05);
术后1周,观察组WBC、CRP水平均较对照组低,差异有统计学意义(P<0.05),见表3。

表3 两组患者术前、术后1周炎症反应指标比较(±s)Table 3 Comparison of inflammatory reaction indexes between the two groups of patients before and 1 week after surgery(±s)

表3 两组患者术前、术后1周炎症反应指标比较(±s)Table 3 Comparison of inflammatory reaction indexes between the two groups of patients before and 1 week after surgery(±s)

组别对照组(n=17)观察组(n=37)t值P值WBC(×109/L)术前16.61±2.98 16.91±3.10 0.334 0.740术后1周13.42±2.34 8.83±1.96 7.516<0.001 CRP(mg/L)术前237.84±54.36 241.31±61.48 0.199 0.843术后1周45.38±7.75 22.67±5.38 12.488<0.001

2.4 两组患者术前、术后1周肝功能指标比较

术前,两组TBil、ALT、AST水平差异无统计学意义(P>0.05);
术后1周,观察组TBil、ALT、AST水平均较对照组低,差异有统计学意义(P<0.05),见表4。

表4 两组患者术前、术后1周肝功能指标比较(±s)Table 4 Comparison of liver function between two groups of patients before and 1 week after surgery(±s)

表4 两组患者术前、术后1周肝功能指标比较(±s)Table 4 Comparison of liver function between two groups of patients before and 1 week after surgery(±s)

组别对照组(n=17)观察组(n=37)t值P值TBil(μmol/L)术前37.64±9.33 37.02±8.25 0.246 0.807术后1周29.41±5.44 20.43±3.67 7.139<0.001 ALT(U/L)术前46.53±7.00 45.96±6.19 0.302 0.764术后1周46.72±5.20 42.63±6.28 2.339 0.023 AST(U/L)术前48.63±7.46 47.81±5.97 0.433 0.667术后1周48.22±4.92 44.11±6.39 2.347 0.023

2.5 两组患者并发症发生率及病死率比较

观察组并发症发生率为2.70%,较对照组29.41%低,差异有统计学意义(P<0.05);
观察组病死率为5.41%,与对照组5.88%相近,差异无统计学意义(P>0.05),见表5。

表5 两组患者并发症发生率及病死率比较[n(%)]Table 5 Comparison of incidence of complication and case fatality between the two groups of patients[n(%)]

控制性手术,可缩短单次手术时间,减少患者因手术时间较长对其生理机能影响,缩短其康复用时,降低相关并发症发生率[5-6]。但与急诊Ⅰ手术治疗相比,此种术式手术治疗次数增加,可能会增加患者手术创伤及手术恐惧情绪,存在增加患者术中生理应激反应、增加手术相关并发症发生风险[7-8]。

本次研究中对研究组患者实施控制手术治疗,对照组患者实施急诊Ⅰ期手术治疗,结果显示,观察组体温恢复时间、pH恢复时间、住院时间均较对照组短(P<0.05),考虑原因为,肝胆外科损伤患者受伤后,存在大量失血情况,本身存在体温下降,实施控制性手术治疗,尽管患者接受两次手术治疗,在一定程度上增加了其手术创伤,但单次手术用时短,两次手术治疗中患者生命体征稳定性良好,可最大程度上减少因手术时间过长、术中出血量过多对患者康复时间影响,达到缩短患者康复时间之效[9-10]。本次研究结果显示,术后 1周,观察组 APTT、PT、TT、WBC、CRP、,TBil、ALT、AST水平均较对照组更低(P<0.05),考虑原因为,对观察组患者手术治疗中,尽管实施两次手术治疗,但首次手术治疗为简单缝合、修补治疗,可减少手术操作对患者术中出血量、肝脏功能损伤影响,减少患者持续性功能损伤,保持其首次术后肝脏功能稳定,降低患者手术相关炎症因子水平,并在首次术后短暂自我功能修复,可在肝脏功能相对稳定基础上完成后续手术治疗,促进患者肝脏功能自我修复,改善其肝脏功能指标,提升肝脏对凝血酶合成能力,因此其APYY、PT、TT水平较对照组短[11-12]。张电启[13]在对68例肝胆外科损伤患者手术治疗发现,实施控制性手术治疗可降低术后1周控制性手术组PT水平[(14.35±1.26)s vs(15.44±1.25)s](P<0.05),与本研究结果一致。

本次研究结果显示,观察组并发症发生率为2.70%,较对照组29.41%低(P<0.05),考虑原因为,实施控制性手术治疗中,两次手术治疗期间,可最大程度上保证患者手术耐受性,使其保持肝功能稳定性[14-15];
同时术中补液、输血量减少,可进一步减少手术治疗对患者凝血功能影响,促进患者术后创面愈合,达到降低患者术后并发症发生[16-17]。刘洪等[18]在对80例严重肝外伤患者手术治疗研究中发现,与急诊Ⅰ期手术治疗相比,实施损伤控制性手术可显著降低并发症发生率(26.30% vs 45.90%)(P<0.05),与本研究结果一致。本研究结果显示,两组病死率比较,差异无统计学意义(P>0.05),考虑原因可能与患者数量较少相关。

综上所述,在对肝胆外科损伤患者手术治疗中,与实施Ⅰ期手术治疗相比,实施控制性手术治疗可缩短患者康复用时,改善患者肝功能、凝血功能,降低血清炎症因子水平及手术并发症发生率。

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