474例静脉滴注中/长链脂肪乳致不良反应分析与护理对策

陈海燕，李俐琳，丘红叶，马桂华，刘爽（中山大学附属第六医院生殖医学研究中心，广东 广州 510610）

中/长链脂肪乳注射液是临床中常用于肠外营养支持的药物，可以满足患者对必需脂肪酸与能量的需要，其是以大豆油为原料，经注射中链甘油三酯、注射用卵磷脂乳化和注射用甘油制剂而成的灭菌乳剂。因此，中/长链脂肪乳的主要成分是：纯化大豆油，中链甘油三酸酯，精制蛋黄卵磷脂，甘油等，为白色乳状液体，临床上主要用于接受胃肠外营养和/或必需脂肪酸缺乏者。在辅助生殖技术方面，脂肪乳用来辅助治疗不明原因复发性流产和反复种植失败也较为常见。长链脂肪乳对外周血Treg细胞比例失衡可以起到调节作用，通过上调外周血低比例的Treg细胞，抑制NK细胞介导的免疫反应，调节身体的免疫系统，进而提高反复种植失败患者移植的成功率，是一种较为经济、安全的免疫调节方案［1］。中/长链脂肪乳注射液在临床应用广泛，临床常见不良反应有发热、腹痛、恶心、呕吐、呼吸急促等，随着中/长链脂肪乳应用越来越广，该药的用药安全及对不良反应的护理也成为我们不可忽略的问题，本文通过对该药不良反应的收集和统计，为我们临床的观察和护理提供参考依据。报道如下。

1.1 一般资料回顾性分析2021年2月至8月在我院生殖中心行辅助生殖助孕治疗并需要静脉输注中/长链脂肪乳的患者474名，患者填写的关于脂肪乳不良反应的反馈调查问卷。

1.2 方法通过护理人员的临床观察，指引患者准确填写问卷，并将应用脂肪乳后出现的不良反应进行统计和分析。

1.3 统计学处理 数据采用SPSS17.0统计学软件进行处理。计数资料采用[n（%）]表示，行χ2检验。P＜0.05示差异有统计学意义。

2.1 输注脂肪乳后出现的不良反应的类型包括神经系统损害如头晕、头痛，消化系统损害如恶心呕吐、腹胀腹泻，循环系统损害如心慌、心悸，呼吸系统损害如胸闷、气促，皮肤及其附件损害如皮肤瘙痒、皮疹，及其它反应如腰背痛、注射部位疼痛等。这些不良应在停药后或者对症处理后均有好转。各种不良反应的占比。见表1。

表1 不良反应占比

2.2 对体重指数正常（18.5 kg/m²≤BMI＜24 kg/m²）的患者与体重指数超出正常范围（BMI≥24 kg/m²）的患者在不良反应发生的概率比较体重指数正常（18.5 kg/m²≤BMI＜24 kg/m²）患者不良反应发生率低于体重指数超出正常范围（BMI≥24 kg/m²）患者的不良反应发生率，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 不同体重指数患者不良反应发生概率比较[n(%)]

脂肪乳是常用的肠外营养液，常用来为身体提供能量及必须脂肪酸。在生殖领域，脂肪乳不仅可以用来辅助治疗不明原因复发性流产和反复种植失败，同时有研究[2]表示，脂肪乳在复发性流产保胎中，可以起到预防作用，相比起免疫球蛋白，虽然脂肪乳的不良反应较多，但属于非血液制品，同时价格低，安全性也高。随着脂肪乳在生殖领域的应用越来越广，脂肪乳的用药规范更要引起我们生殖护理的重视。

中/长链脂肪乳引发的药物不良反应（ADR）可发生于各个年龄段的患者中，临床研究结果显示，≥70岁年龄段的患者ADR的发生率较高，其原因可能与此年龄阶段的患者较多，伴有的危重症病情和基础性疾病，临床使用该药物治疗的机会较大相关。临床有关研究显示，在使用中/长链脂肪乳治疗中男性ADR的发生率略高于女性，但因数据有限，缺乏可比性。因本研究以年龄22～49岁均无明显的基础疾病的育龄妇女为对象，因此中/长链脂肪乳导致的ADR的发生与性别、年龄的关系仍需要进一步探究。

中/长链脂肪乳的ADR的临床表现为多系统的，大部分患者临床表现为头晕、发热、胸闷、恶心、呼吸困难及面色苍白，临床症状相对较轻，对患者机体的损伤不大，通过立即停止用药与对症处理后，临床症状会取得好转与痊愈。在全身不良反应中，多器官衰竭与过敏性休克是最为严重和致命，通常在首次给药后5～8 min内发生过敏性休克，一般先表现出心慌、皮肤瘙痒、血压下降、呼吸困难，然后会引发严重的心脏骤停，可引发死亡。此时，及时有效处理方式是立即吸氧，胸外心脏按压与予以呼吸兴奋剂，纠正酸中毒和升压药等综合对症救治。脂肪乳不良反应的机制考虑如下：（1）过敏样反应，微粒较大的脂肪乳进入身体后，被机体的识别系统误以为是进入体内的外源性物质，从而产生强烈的免疫反应。因此用药前，仔细询问患者的过敏史，对有过敏体质的患者，更应该要慎重［3］；
（2）神经系统损害，大豆磷脂酰胆碱是脂肪乳的主要成分，进入大脑后可释放出胆碱，胆碱经过胆碱乙酰化酶的作用后，可生成乙酰胆碱，并影响大脑内的胆碱能神经［3］，继而出现头痛、头晕，兴奋、躁动等中枢性不良反应；
（3）肝功能损害，脂肪乳在血液中代谢较为缓慢，一部分为氧化为身体供能，其他的便以脂类形式储存于肝脏等器官中，输注速度过快易导致脂肪浸润和胆淤等［3］。因此在输注脂肪乳前，需较为全面评估患者的情况，有肝肾功能不全、脂高等情况，应慎重用药。

本次调查于本生殖医学研究中心进行，调查患者的基数为474人，所选择的患者为年龄22～49岁的育龄妇女，均无明显的基础疾病，出现的不良反应最大的占比为42.41%，接近半数。此次调查虽未出现严重致命性不良反应，但是不良反应出现的占比较大。另外，有个案报道应用长链脂肪乳后致多器官损害［4］及过敏性休克［5］等严重不良反应，甚至还可能出现中枢神经系统不良反应导致的精神症状、脂肪超载综合征、肝肾损害、弥漫性血管内凝血等［6］，虽然出现严重不良反应的几率不高，但也提醒我们在用药过程中，要了解患者的基础疾病及过敏史，并要加强对患者的观察。超重和肥胖患者相比体重正常患者在脂肪乳输注过程中发生不良反应的概率偏高，这可能与体重超标的人更容易引起的内分泌紊乱、血脂异常等相关；
因脂肪乳在人体内代谢清除的速度缓慢，只一部分进行氧化提供能量，其他部分以脂类形式在肝脏等器官中加以存储，若用药不当会引发脂肪浸润、胆淤等，因此在使用脂肪乳前需要对患者具体病况、肥胖、肝肾功能等进行严格把握，静脉滴注过程中应掌握患者血液循环中脂肪廓清情况，必要时对患者血清中甘油三酯水平进行检查，确保其浓度在3 mmol/l以下，这也提醒我们在输注过程中，对体重超重及肥胖的患者，需要加强巡视和给予更多的关注。

3.5 脂肪乳用药期间的护理

3.5.1 在用药期间，若患者出现严重不良反应，应立即停药，及时抢救。如患者出现烦躁不安、心悸、呼吸困难等变态反应，应立即停药，遵医嘱给予地塞米松以及葡萄糖注射液，并给予吸氧等对症治疗［7］。如出现中枢神经系统不良反应导致的精神症状如澹妄惊厥等，必要时可遵医嘱给予镇静类药物如苯巴比妥、地西泮等［7］。对于注射脂肪乳后出现症状较轻的不良反应，一般停药或者给予对症治疗后，均能自愈，同时为了避免迟发不良反应，也要指导患者进行自我观察，若有症状加重或其他不良反应，应及时就医并告知医护人员。

3.5.2 输注脂肪乳期间，患者可能会有出现恶心、呕吐等消化道不良反应，可指导患者清淡饮食，如粥、粉、面等，少食辛辣刺激、油腻等食品，如辣椒制品、油炸食品等，以免增加肠胃负担、加重不适，少吃或不吃高蛋白及容易引起过敏的食物，如海鲜类、菌菇类等。可适当多饮水，促进新陈代谢，有助脂肪乳代谢排出。

3.5.3 由于脂肪乳微粒较大，浓度较高，静脉输注时血管内渗透压升高，容易导致炎性改变和静脉周围组织损伤［8］，引起疼痛不适和静脉炎。为了减少外渗和静脉炎的发生，注射时可用选择周围静脉中粗、直、有弹性的血管，必要时可选择肘部大静脉如贵要静脉、肘正中静脉等，并使用留置针进行穿刺，用3 M透明敷贴固定牢固。输注前后用生理盐水冲管，以减少对局部的刺激。同时，护理人员应严格遵守无菌操作规程，提高穿刺技术，熟练掌握穿刺技术，尽量一次穿刺成功。输液过程中应加强巡视，尽早发现并及时处理，并告知患者避免过度活动，不擅自调节输液速度［9］。

3.5.4 当外渗发生时，应立即停药，断开输液器，保留穿刺的留置针，用注射器尽可能抽吸渗出到血管外的药液后迅速拔针；
若针头已经脱离血管，则用棉签将皮下渗出的脂肪乳由外向内从针眼挤出，并压迫针眼3～5 min，抬高患肢［10］，立即用喜辽妥乳膏外涂或50%硫酸镁冷湿敷，也使用水胶体敷料覆盖皮肤，以达到减轻疼痛，促进炎性物质的代谢与吸收的作用。

3.5.5 中/长链脂肪乳在使用过程中引发的ADR多是因超剂量给药导致的，因此，在使用时需要严格按照说明书送推荐剂量使用，同时输液过程中要控制输液速度，输注速度要慢，严格控制补液速度，如250 ml应滴3～5 h，同时将速度控制在10滴/min，之后逐渐增加，若30 min后未有不适感，可将滴速增加至60滴/min，为较为安全的滴速［10］。中/长链脂肪乳在胰腺炎、糖尿病、肝肾功能不全患者中慎用，并对脂肪代谢指标进行复查，防止发生脂肪超载综合征。同时在用药期间要加强巡视，密切观察患者反应，提高警惕，做到早发现，早干预和处理。

3.5.6 由于脂肪乳出现过迟发型不良反应的案例，我们在对患者进行健康宣教时，需指导患者进行自我观察，输液后2～3天内需警惕迟发型不良反应的发生，若突然出现皮疹、发热、恶心、呕吐、呼吸困难等，需及时就诊。

生殖科作为一个特殊的科室，在采用脂肪乳注射液辅助生殖治疗中还应注重患者隐私的保护及心理护理，告知患者辅助生殖的有关知识，使用脂肪乳的作用、治疗过程、注意事项、可能发生的不良反应、费用等；
接受辅助生殖治疗的患者多存在较多不良心理，同时因社会舆论影响，容易产生自卑心理，治疗期间心理压力较大，因此，在采用脂肪乳治疗过程中，医护人员应多和患者交流沟通，使患者体会到被重视、被关心的感觉，攻破患者的心理障碍，使其对不孕症及辅助生殖治疗产生正确的认识，同时可以通过向患者讲解一些采用脂肪乳治疗的成功案例，使其树立成功治疗的自信心，提高治疗的依从性。

综上所述，脂肪乳注射液在临床应用广泛，不仅可以作为营养支持药物，在生殖领域，也常用于不明原因复发性流产、反复种植失败及复发性流产保胎等的辅助治疗［11］。脂肪乳静脉注射后，出现不良反应的类型多，占的比例也较大，这就要求我们护理人员，要做好治疗和护理工作，用药前，应仔细了解患者是否有基础性疾病及过敏史，用药期间，要提高警惕，加强观察和巡视，做到早发现、早干预、早处理，最大限度降低不良反应的发生率,一旦出现严重不良反应，立即停药，予对症及抗过敏处理，及时抢救［12］。用药后，及时给予患者健康宣教，并指导患者进行自我观察，预防迟发性不良反应。

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