基于《四圣心源》探讨喉痹的治疗策略

蒋珍 彭顺林

喉痹是指外邪雍遏肺胃或脏腑虚损、咽喉失养，所致的以咽痛或咽部不适感，咽部红肿，或喉底有颗粒状突起为主要特征的咽部疾病[1]，与肺、脾、肾三脏关系最为密切，黄元御是清代杰出的医家，提出了“一气周流，土枢四象”的学术思想[2]，其著作《四圣心源》更是将这一理念展现得淋漓尽致，为后世提供了更多元的诊疗思路，本文就《四圣心源》所书，对喉痹的治疗策略作一探讨。

《四圣心源》主要学术思想被概括为为“一气周流，土枢四象”，“一气”即为“水谷之气”，人体的精、气、液、津、血、脉有赖脾胃水谷之气所化生;“周”为“周密环绕”之意;“流”则有“水流不息”的意思。《四圣心源》中指出:“中气者,阴阳升降之枢轴,所谓土也……四象即阴阳之升降,阴阳即中气之浮沉”，故“土”为脾胃之中气，“四象”即“中气之浮沉升降”，中气浮沉而生居于中间的“土”，中土气机升降产生了金、水、火、木四象，心、肝、肺、肾四脏皆为中土脾胃所化，故黄元御说“四象之内,各含土气”。

书中所载：“土分戊己,中气左旋,则为己土,中气右转,则为戊土,戊土为胃,己土为脾。己土上行,阴升而化阳。

阳升于左,则为肝,升于上,则为心。戊土下行,阳降而化阴,阴降于右,则为肺,降于下,则为肾。”所以，“一气周流，土枢四象”的气机运动变化为：中气是气机运动的原动力，中气左旋变为脾气，右旋则为胃气；
脾气左旋上行，带动肾水上升，肾水为阴中之极，阴极而生阳，在脾土的带领下，肾水温升而化肝木，故曰：“阴升而化阳”，肝木属阳，气温，不断上升则积温成热，化为心火；
心火炎上，有赖于胃气的下降才能清降为肺金，肺金性凉，可使心火逐渐转凉而不炽[3]，金气下行，而生肾水，乃“金水相生”，三者协同，是为“水火既济”。

《血证论·卷六》指出“咽喉为肺之关,胃之门”，咽喉乃肺之门户，胃气之通道，是呼吸和消化的必经之路，故咽喉之通畅，有赖于肺气的肃降和胃气的沉降来调整气机。

2.1喉痹与脏腑 咽喉与五脏六腑有着紧密的联系，《四圣心源》云：“六府阳也，而阳中有阴则气降，故浊阴由咽而下达；
五藏阴也，而阴中有阳则气升，故清阳自喉而上腾……先食阻而后气梗者，是藏完而府伤之也；
先气梗而后食阻者，是府完而藏伤之也。”咽对应六腑，六腑属阳，所含之阴气下行，故浊阴由咽下降；
而喉与五脏相对应，五脏属阴，其中所含的阳气则会向上升腾，故清阳由喉而上行，所以黄元御认为咽喉之发病，是因五脏六腑气机失调，非独肺也。六腑若病，天气不降，则成咽病；
五脏若伤，地气不升，则为喉病。

2.2喉痹与经络 足阳明胃经、足太阴脾经、手少阴心经、手太阳小肠经、足少阴肾经和足厥阴肝经六条经脉的循行路线均与咽喉相关联，正如《四圣心源》所写：“五脏六腑之经，不尽循于咽喉，而咽为六腑之通衢，喉为五脏之总门”，咽喉，是阴阳升降的通路，身体中的浊阴由咽从上往下而降，清阳由喉从下往上而升，而《素问·阴阳别论》曰：“一阴一阳结，谓之喉痹也”[4]，“痹”即闭塞不通之意，若浊阴的下降和清阳的上腾受阻,则咽喉之病成也。

2.3黄元御所认为的喉痹病机 黄元御认为胃主咽，主降浊；
肺主喉，主升清。他把喉痹的病机描述为：“阳衰土湿，肺胃不降，浊气堙郁，则病闭塞，相火升炎，则病肿痛。”“阳衰”指的是脾阳不足，脾阳不足则无以化湿，湿蕴中焦，脾不升清，则胃亦难降；
胃气不降，则使肺金失于肃降，导致肺气郁滞，留阻在咽喉，产生哽哽不利、异物梗阻之感，肺气上逆，则见咳嗽、咳痰，心火无以敛降，故有咽喉肿痛，津液煎灼，则见咽干。所以，喉痹的病机可归纳为：阳衰土湿，肺胃不降，清浊失调，气机闭塞。

3.1证候分型 喉痹临床主要分为外邪侵袭、肺胃热盛、肺肾阴虚、脾胃虚弱、脾肾阳虚和痰凝血瘀六种类型，有虚有实，虚实夹杂。基于以上黄元御对喉痹的病机探讨可知，病本仍在于脾胃虚弱，脾胃为后天之本，气血生化之源，更是气机升降的枢纽，五脏六腑均需要脾胃运化水谷精微和保持机体气机通畅来维持各自机能。传统的辨证分型在咽喉部的表现也有着各自的特点，如肺胃热盛表现为咽喉疼痛剧烈、吞咽困难，而脾胃虚弱则为咽喉哽哽不利或痰黏着感，肺肾阴虚咽部干燥突出，而脾肾阳虚和痰凝血瘀则以咽部异物感为特点，临床上，更要结合患者具体症状以及舌脉进行审证论治，不可一概而论。

3.2治疗原则 治疗上，黄氏重视扶持中焦胃阳与平衡中气转枢之机，治在扶阳抑阴、燥湿培土，健脾以燥湿，湿化则脾气可升，脾升则胃可降，胃气降则肺便能肃降，使气机恢复正常，邪气不可雍滞。在用药、归经、性味方面宗仲景，遣方用药多用经方[5]，治疗咽喉疾病时列举了甘草桔梗射干汤和贝母升麻鳖甲汤两个汤剂，均由仲景经方加减而得。咽喉因其位居高位，又为清阳和浊阴升降的通路，常因浊气上逆而热结喉咙，故治疗除利水燥湿外，还多加清热之法，清降肺气。

3.3治疗方药 甘草桔梗射干汤用于治疗咽喉肿痛生疮，方中以甘草桔梗汤为基础方，再加射干和半夏，桔梗辛苦而平,辛则散,苦则降,有宣肺止咳,祛痰排脓之功;甘草甘平,泻火解毒,润肺祛痰,并能缓急止痛。二药伍用,相得益彰,甘草泻火解毒以治本,桔梗宣通肺气祛痰排脓,标本兼顾,故其宣肺止咳,利咽解毒,祛痰排脓之功增强[6]，此为清肺。再加半夏燥湿化痰，消痞散结，其辛燥开通、沉重下达、专入胃腑而降逆，黄元御强调降肺胃之气必用半夏[7]，也是黄元御治疗脾胃根本的体现，此为降逆。射干苦寒，归肺经，有清热解毒，消痰利咽的功效，为治疗咽喉肿痛常用之品。四药为伍，清肺降胃，共奏清热利咽，消肿止痛之功。

贝母升麻鳖甲汤用于治疗喉疮脓成之症，贝母升麻鳖甲汤为升麻鳖甲汤去甘草、雄黄、蜀椒，加贝母、丹皮、元参而成，升麻鳖甲汤出自仲景《金匾要略·百合狐惑阴阳毒病脉证治第三》，为治“阴阳毒”所设，乃解毒清热活血化淤之制[8]。此方中，贝母清热排脓以散结；
升麻味甘平，有透表之功，亦可解百毒，鳖甲软坚散结，且咸寒直入阴分，滋阴退热；
牡丹皮清热凉血，活血祛瘀，可散瘀消痈，并可同升麻“透营转气”，使热邪外达；
元参即玄参，有清热凉血，泻火解毒，滋阴之效，与鳖甲同用，滋阴效力更进一步，是治疗痈肿疮毒，咽喉肿痛的要药。五药共用，顾护阴液，使清热而不伤阴，可达清热散结，消痈排脓之效。贝母升麻鳖甲汤虽为治疗喉痈之剂，但其“滋阴散结”、“火郁发之”的配方思路仍可运用在喉痹的治疗当中。

值得注意是，这两个方剂的服用方法均为“煎半

杯，热漱，徐服。”目前，在治疗喉痹时，医师常忽略此服法，但它可以使药物与咽喉充分接触，从而加强疗效，应加以发扬。

3.4临床运用 黄玉龙[9]等运用甘草桔梗射干汤加味治疗急性单纯性咽炎，与西医常规治疗(口服阿莫西林克拉维酸钾片，青霉素过敏者予以克拉霉素缓释片)相比较，结果显示：中药组总有效率高于西药组，且治疗后中药组患者血清TNF-α、IL-1β及IL-6水平均低于西药组，表明甘草桔梗射干汤加味能降低血清中的炎症因子。此外，从脾胃论治喉痹也是黄元御治疗喉痹的一大特点，张慕然[10]观察健脾益气利咽汤治疗喉痹的疗效，与西医常规治疗(口服维生素C、维生素B2、草珊瑚含片，咽痛明显及痰多者加头孢丙烯片或克拉霉素分散片，咽后壁淋巴滤泡增生融合明显者局部微波治疗)相比，中药组总有效率91.67%明显高于西药组总有效率68.33%，提示健脾益气法对喉痹的疗效显著。敖旭东[11]运用参苓白术散治疗喉痹，治疗4周后，发现其有效率为62.07%，联合穴位贴可达82.76%。名老中医陆家龙治疗喉痹时，也谨遵“培土生金”的法则[12]。干祖望教授对喉痹的治疗也以健脾法为核心，他认为脾虚难以化生精微，津液难以上承咽喉，是喉痹的重要病机之一，常用四君子汤或参苓白术散为主方，根据患者临床症状适当化裁，取得了不错的疗效[13]。

黄元御治疗喉痹的策略，遵循了其“一气周流”的思想，从脾胃气机的升降再到相关联的脏腑，中气是其中心，气机顺畅流通是其关键。其思想贯穿了整个中医体系，也反映了中医的整体观，同时《四圣心源》也是集历代中医大家之成，值得我们仔细研读和研究。

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