急性前循环大面积脑梗死合并甲状腺危象一例

范琳琳 于彦彩 张静雯 田飞 张艳 宿英英

前循环大面积脑梗死为颈内动脉或大脑中动脉病变所致的重症缺血性卒中，临床表现为意识障碍、失语、凝视麻痹、偏瘫，部分患者出现严重颅内压增高、脑疝，目前的医疗条件下，病死率仍高达35.3%～45.5%，致残率接近100%[1-3]。甲状腺功能亢进(简称“甲亢”)是缺血性卒中的少见危险因素，其可能的机制包括心源性栓塞、高凝状态、动脉夹层、血管狭窄、动脉炎等。甲状腺危象(thyroid storm，TS)是甲亢罕见但危及生命的急症，多发生于甲亢未治疗或治疗不充分的患者，常见诱因有感染、手术、创伤、急性碘负荷等，病死率高达10%～25%[4-5]。当前循环大面积脑梗死同时合并TS时，病情将更加复杂、危重。本文报道1例急性前循环大面积脑梗死合并TS的患者。

患者女，40岁，右利手，因“被发现步态不稳、意识不清6.5 h”于2021年6月28日13∶00入首都医科大学宣武医院神经内科重症监护病房。入院前6.5 h，患者醒后被家人发现问话不语、步态不稳，5 min后出现目光呆滞、意识模糊、四肢抖动，后出现烦躁，四肢不自主活动，伴双眼上视、牙关紧闭，症状持续无缓解，急至外院查头部CT未见异常，给予地西泮、咪哒唑仑、甘露醇治疗后四肢抖动好转。转至我院急诊，卒中绿色通道评估示：血压91/58 mmHg，烦躁，不语，双侧瞳孔直径3 mm，对光反射灵敏，眼动不配合，鼻唇沟对称，左侧肢体肌力Ⅴ级，右侧肢体肌力Ⅱ级，双侧腱反射(++)，右侧Babinski征阳性；
美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分17分，Alberta卒中项目早期CT评分10分。头部CT显示左侧基底节区低密度影；
CT灌注成像显示左侧额颞顶叶平均通过时间、达峰时间延长，相应区域脑血流量和脑血容量减低、存在错配(图1a～1d)；
头颈部CT血管成像显示左侧颈内动脉末端闭塞、左侧大脑中动脉闭塞(图1e)。行急诊全身麻醉下全脑血管造影术+左侧颈内动脉取栓术+左侧大脑中动脉取栓术，发病至手术时间为8.4 h，发病至血管再通时间为9 h，术中见左侧颈内动脉终末段T型闭塞，无动脉夹层、动脉炎及动脉粥样硬化改变，抽吸出索条状暗红色血栓。患者既往甲亢病史8年，拒绝碘剂治疗，长期口服甲巯咪唑5～10 mg/d，近3个月脾气暴躁、易怒。否认心房颤动、高血压病、糖尿病、高脂血症史、无吸烟、饮酒史。入院血常规检查：白细胞15.86×109/L[参考范围：(4.00～10.00)×109/L]，中性粒细胞比值77.9 %(参考范围：50.0%～75.0%)，血小板311×109/L[参考范围：(100～300)×109/L]，血红蛋白138 g/L(参考范围：110～150 g/L)；
甲状腺功能全项：促甲状腺激素<0.01 mIU/L(参考范围：0.55～4.78 mIU/L)，三碘甲状腺原氨酸2.72 μg/L(参考范围：0.60～1.81 μg/L)，甲状腺素256 μg/L(参考范围：45～109 μg/ L)，游离三碘甲状腺原氨酸12.59 ng/L(参考范围：2.30～4.20 ng/L)，游离甲状腺素80.7 ng/ L(参考范围：8.9～17.6 ng/ L)，甲状腺摄取率50.9%(参考范围：32.0%～48.4%)，抗甲状腺过氧化物酶抗体479.2 IU/ml(参考范围：0～9.0 IU/ml)；
凝血功能：凝血酶原时间14.5 s(参考范围：11.0～15.0 s)，国际标准化比值1.13(参考范围：0.80～1.20)，活化部分凝血活酶时间24.2 s(参考范围：25.0～43.5 s)，凝血酶时间15.8 s(参考范围：14.0～21.0 s)，纤维蛋白原3.15 g/L(参考范围：2.00～4.00 g/L)，D-二聚体9.40 mg/L(参考范围：0.01～0.5 mg/L)；
血栓弹力图：凝血因子偏高，纤维蛋白原水平高，血小板功能正常，凝血反应时间4.2 min(参考范围：5.0～10.0 min)，凝集时间0.9 min(参考范围：1.0～3.0 min)，凝固角76.2 °(参考范围：53.0 °～72.0 °)，最大振幅62.5 mm(参考范围：50.0～70.0 mm)。术后颈动脉超声+经颅彩色多普勒超声：左侧颈内动脉近端血栓形成 ,左侧颈内动脉C2段闭塞，前交通支开放。下肢深静脉超声：左侧小腿肌间静脉血栓(急性期，完全型)。胸部CT显示：双下肺感染。尿常规、便常规、血生化、糖化血红蛋白、乙肝五项、抗体三项、蛋白C、蛋白S、抗心磷脂抗体、抗中性粒细胞胞浆抗体、抗核抗体谱均无显著异常，心电图、心脏彩色多普勒超声未见异常。术后头部CT显示左侧半球大面积脑梗死，脑组织肿胀，侧脑室受压，部分对比剂外渗、少量渗血(图1f)，提示再灌注损伤、颅内压增高，于2021年6月28日18∶55启动血管内低温脑保护治疗(目标温度34 ℃，维持72 h后以0.5℃/12 h的速度复温至36.5 ℃，治疗时长7 d)，同时给予甘露醇、10 %高渗盐水联合降颅压，低分子肝素抗凝，血栓通、丁苯酞改善循环，亚胺培南西司他丁抗感染及肠内营养支持等综合治疗。根据脑实质颅内压监测结果调整渗透药物用量，将脑实质颅内压维持在8～15 mmHg，7月3日患者意识转清。7月4日低温治疗结束后患者出现体温升高(38.6 ℃)、意识模糊，复查血常规、C反应蛋白、降钙素原、血培养，经验性加用万古霉素(2021年7月3日至2021年7月7日)抗感染治疗。7月5日体温进一步升高(39.9 ℃)，窦性心动过速(140～160次/min)，血常规、C反应蛋白、降钙素原均较发热前无明显变化，继续抗生素治疗未见好转，结合患者既往诊断甲亢且控制不佳，具有碘对比剂使用、手术、急性脑梗死、感染等诱因，考虑TS可能性大。依据TS诊断标准：Burch-Wartofsky评分量表[6]评分为85分(体温25分、心动过速25分、肝功能异常15分、中枢神经系统10分、诱因10分)，日本甲状腺协会标准分级[7]为TS 1级，诊断TS。试验性给予氢化可的松100 mg后体温迅速下降，后续给予丙硫氧嘧啶 200 mg/8 h、氢化可的松100 mg/8 h、美托洛尔75 mg /12 h治疗，未再出现高热，心率下降、意识好转，氢化可的松逐步减量。住院期间动态复查甲状腺功能，未见明显变化。2021年7月12日拔除气管插管。7月13日氢化可的松改为泼尼松20 mg/d，丙硫氧嘧啶减量为150 mg/8 h。7月14日复查头部CT，显示左侧额颞顶叶基底节区脑梗死，脑水肿缓解(图1g)。神经系统体格检查：意识清楚，混合性失语，双侧瞳孔3 mm，对光反射灵敏，无凝视麻痹，右侧鼻唇沟浅，伸舌查体不合作，左侧肢体可见自主活动，右侧肢体疼痛刺激可见肢体平移，四肢肌张力减低，右侧Babinski征阳性，NIHSS评分15分，转入普通病房。7月26日转入康复科，患者意识清楚，可简单重复他人话语，NIHSS评分12分，改良Rankin量表(mRS)评分5分。发病后3个月随访，经食道心脏彩色多普勒超声未见明显异常，mRS评分4分。

讨论甲亢可导致神经系统合并症，常见的症状包括脑病、癫痫、震颤等，脑梗死是其少见的并发症。一项对18～44岁的3 176例甲亢患者和25 408例非甲亢者的5年随访研究显示，甲亢患者缺血性卒中发生率为1.0%，而对照组为0.6%，甲亢是青年卒中的危险因素(HR=1.44，95%CI：1.02～2.12，P=0.038)[8]。Kim等[9]对59 021例甲亢患者和1 180 420例非甲亢者对照组的研究结果同样显示，甲亢增加缺血性卒中风险，且独立于其他危险因素(HR=1.12，95%CI: 1.04～1.20)。本例患者为青年女性，无心房颤动、高血压病、糖尿病、高脂血症、吸烟、饮酒等卒中危险因素，抗心磷脂抗体、抗中性粒细胞胞浆抗体、抗核抗体谱、蛋白S、蛋白C均未发现异常，全脑血管造影亦不支持动脉粥样硬化、动脉炎、夹层及血管畸形的诊断。患者心电图、经胸心脏彩色多普勒超声及出院后随访的经食道心脏彩色多普勒超声均未发现心房颤动、栓子或卵圆孔未闭，因此不支持心源性栓塞。患者甲亢病史8年，未规范治疗且近3个月控制不佳，结合辅助检查排除其他病因后，诊断考虑甲亢相关卒中。甲亢引起脑梗死的机制目前尚不明确，可能的机制包括心源性栓塞、高凝状态、免疫功能紊乱造成血管内皮或平滑肌改变导致血管狭窄、闭塞、夹层、畸形或动脉炎等[8,10-12]。本例患者凝血功能及血栓弹力图呈现高凝状态，左侧小腿同时合并急性期静脉血栓，因此，推测其卒中的发生机制可能与甲亢导致的高凝状态有关。甲亢虽为青年卒中的危险因素，但其与卒中的相关性尚未被完全证实，本例患者仍不能除外不明原因栓塞性卒中的可能。

TS是危及生命的罕见疾病，流行病学调查显示其年发病率为(0.20～0.76)/10万人、(4.8～5.6)/10万住院患者[13-14]，死亡率可高达25%[4-5]，早期准确识别和尽早启动规范化治疗尤为重要。TS多发生于长期未治疗或控制不佳的甲亢患者，通常存在手术、创伤、感染、急性碘负荷、停药或不规律用药等诱因[5,13,15]。其可能的机制包括：肾上腺素能神经系统活性增加，组织对甲状腺激素的耐受性下降，甲状腺素结合蛋白水平降低，甲状腺激素释放过多等。本例患者甲亢并未规范治疗，近3个月性格暴躁易怒，入院时甲状腺功能全项异常，提示甲亢控制不佳。此次出现重症卒中，行全身麻醉手术、两次应用碘对比剂且合并感染，存在多种TS的诱因，临床医师应随时警惕TS的发生。患者表现为心动过速(>140次/min)、高热、有精神症状，符合严重的甲状腺毒症症状，高度提示TS。然而TS也易与重症感染、急性心力衰竭等疾病混淆，延误治疗时机，影响预后。本例患者罹患神经系统疾病，病程中合并肺炎且曾行有创颅内压监测，容易与包括颅内感染在内的重症感染相混淆，且患者病程中甲状腺激素并未出现明显波动，为TS的识别带来了难度。此时需要排查性检测感染指标、心功能等进行鉴别诊断。此外，TS患者的甲状腺激素水平如甲状腺素和(或)三碘甲状腺原氨酸升高、促甲状腺激素抑制，并不一定高于单纯甲亢患者[16]，不能单纯依据甲状腺激素的绝对值否认TS。目前，共识推荐联合采用Burch-Wartofsky评分量表和日本甲状腺协会标准对TS进行诊断[17]，尽管本例患者甲状腺激素水平较前并无明显变化，但仍然符合TS的诊断标准并应立即进行治疗。TS的治疗为多种药物的联合治疗，包括阻断新的甲状腺激素合成的硫脲类药物(丙硫氧嘧啶、甲巯咪唑)、抑制甲状腺激素释放的碘液、抑制甲状腺激素外周效应的β受体阻滞剂(普萘洛尔、阿替洛尔、美托洛尔、艾司洛尔)和糖皮质激素(氢化可的松、地塞米松)。另外，除了上述特异性治疗，支持治疗以及诱发因素(如感染)的治疗也很重要。本例患者采用了规范化的丙硫氧嘧啶、氢化可的松和美托洛尔治疗方案，症状得到迅速缓解，同时在重症监护病房综合性的监护和支持治疗下，最终取得了良好的治疗结局。

甲亢是急性缺血性卒中的少见危险因素，其发病机制尚需进一步研究。临床工作中，对于合并甲亢的卒中患者需警惕TS的发生，加强早期识别和早期处理，从而减少不良预后的发生。

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