压力性损伤移动数据应用程序在临床管理中的应用

乔红艳 孙巍玲 刘敏敏 王荣婷 陈帅男 金艳艳

压力性损伤是指发生皮肤和/或潜在皮下软组织的局限性损伤[1]，是感觉及活动障碍、慢性病和老年患者的严重并发症之一。传统人工方法测量压力性损伤易受主观因素影响，如临床护士压力性损伤的知识储备和测量经验不足，可导致测量结果可靠性较低，繁重的测量工作也加大了护士工作量。基于信息技术，采用标准结构式评估模板，用电子会诊单替代纸质会诊单，可简化流程，提高工作效率，提高护士对压力性损伤的预见性，从而降低压力性损伤发生率[2-3]。为帮助护士更加客观、高效地评估压力性损伤分期以提供更加准确的治疗方法，快速结构化分期识别，以及对创面面积、深度进行准确测量是评估的重点之一。随着医院信息技术的发展，压力性损伤管理已部分实现信息化但在流程管理、实时控制和动态监测方面还缺乏主动性和连续性[4]。2019年我院护理部联合信息科结合电子病历系统和个人数字助理 (Personal Digital Assistant，PDA），设计了压力性损伤移动数据应用程序，以规范压力性损伤的防护与诊疗，取得了比较满意的效果，现介绍如下。

1.1 压力性损伤移动数据应用程序的设计

1.1.1 软件基础

本移动数据应用程序以医院信息系统（Hospital Information System，HIS）、PDA和无线局域网为基础。用PDA扫描患者手腕带二维码采集信息并显示到PDA危重护理单界面。

1.1.2 创面评估模块

根据2016年美国国家压疮咨询委员会（National Pressure Ulcer Advisory Panel，NPUAP）压力性损伤防治指南的评估标准和分级系统[1]设计创面评估模块。该模块用于呈现伤口评估记录界面，包括部位描述、风险识别、分期、创面图像几个部分。

（1）部位描述：通过选择人体结构图上相应部位自动生成规范化部位名称。

（2）风险识别：依据Braden量表设计，双击每个条目会出现该条目的详细解释，以便于责任护士正确理解条目内容，评估后系统自动统计分值。当评分≤12分时，系统自动显示结构化的预防措施供勾选，并在电子病历患者信息栏上以“红色”标记。

（3）分期：信息科护士长和创面专科护士提炼并简化压力性损伤不同分期的临床特点、预防、处理措施及规范化描述等元素并将其结构化，提交管理委员会进行讨论，通过后由负责护理项目的工程师将结构化表单置入PDA中的危重护理单界面。护士根据实际创面特点，勾选结构化选项后即可自动显示分期及系统保存相应分期的临床图片，供临床护理人员判断是否选择正确，确保分期识别的准确性，护士点击提交后，分期、临床特点、相应预防及处理措施和规范化描述自动上传HIS的护理记录中。

（4）创面图像：通过点击PDA危重护理单界面照相机（内置高像素图像捕捉），对准聚焦后拍摄图片（附有L型标尺），复杂图片可多角度拍摄，点击提交后自动上传至HIS护理病历记录，图片自动保存到该患者电子病历压力性损伤模块中，并按照时间顺序生成照片集，点击可观察创面图片。

1.1.3 创面会诊模块

责任护士通过HIS会诊界面填写患者基本情况及创面评估结果，通过下拉框选择会诊人（伤口/造口治疗师），提交后系统自动发会诊短信提醒。会诊人可通过HIS查看患者基本情况、创面评估结果及创面图片，在HIS中录入意见后，可共享到该患者的护理记录单，会诊完成后该模块自动记录会诊时间。后续的创面动态评估结果及图片更新信息以短信提醒形式发送给会诊人，实现会诊及时性并监督措施的有效性。

1.2 压力性损伤移动数据应用程序的使用

1.2.1 应用程序操作

将应用程序与HIS和PDA数据进行共享对接，在PDA界面添加应用程序图标。主要在PDA手机端完成应用程序操作，在PC端HIS中完成会诊操作。操作流程：①责任护士扫描患者腕带二维码获取患者信息，在人体结构图中标记相应部位，应用程序自动生成规范化的部位描述；
②应用程序弹出Braden量表风险评估界面，勾选选项后自动计算分数；
③应用程序自动跳入分期识别，通过勾选结构化特点选项后，自动显示分期，并提供参考示例，点击确定后弹出预防及处理措施规范化描述选项框，勾选后点击提交，分期、结构化特点、预防处理措施规范化描述自动上传HIS的护理记录中；
④点击PDA右上角照相机进行创面拍照，图片符合规范后点击提交，自动上传至HIS护理病历记录，图片自动保存到电子病历压力性损伤模块中，并按照时间顺序生成照片集，点击可观察创面图片。

当患者压力性损伤病情需要会诊时，责任护士在HIS会诊界面选择会诊人并快速导入创面评估结果，包括分期、创面特点、目前处理措施等，提交后系统自动记录时间并发送会诊短信提醒，会诊人通过HIS可录入或导入系统置入的结构化会诊意见，会诊结果可实时共享到护理记录单，会诊完成后自动记录会诊时间。若创面需要清创，会诊人到床旁进行操作指导，若创面出现恶化或好转，责任护士可在HIS再次发送信息和短信提醒，会诊人可在HIS中查阅图片集，并给予有针对性的护理指导。

1.2.2 组建压力性损伤移动数据临床应用推广团队

该团队包括信息科护士长1名和信息软件工程师1名，负责应用程序功能介绍及数据维护；
大内科护士长、大外科护士长和急危重症护士长各1名，负责应用程序临床使用监督，将存在的问题与建议及时反馈给信息护士长；
应用程序临床推广前，由1名国际伤口治疗师采用思维导图形式对35名科室压力性损伤质量管理员进行培训，内容包括不同分期结构化特点、预防及处理措施、创面测量、拍照技巧等，并以短视频、图文形式在压力性损伤质量控制钉钉群进行推送分享；
由信息科护士长对国际伤口治疗师和质量管理员进行应用程序操作培训，质量管理员负责对科室护士进行培训和床旁考核，为便于护士查阅，可从PDA获取应用程序使用操作示范视频。

1.3 压力性损伤移动数据应用程序的临床应用

1.3.1 研究对象

本研究采用便利抽样法，选取2020年3月至2020年8月压力性损伤高发科室（重症监护室、神经内科、神经外科、呼吸科、骨科、肿瘤内科）的60例住院患者作为研究对象，按照入院先后顺序分为对照组和实验组，每组30例。纳入标准：①住院时间≥7天；
②入院时尾骶部伴有3期压力性损伤（2 cm2≤伤口面积≤ 15 cm2），其余受压部位皮肤完整；
③创面需要专科护士会诊处理。排除标准：①血流动力学不稳定，不能耐受改变体位；
②处于疾病终末期；
③需要摆放特殊体位；
④存在严重心功能不全和营养不良；
⑤伴有免疫系统疾病。

1.3.2 观察指标

1.3.2.1 压力性损伤分期识别正确率

参照2016年NPUAP最新分期标准[1]，选择临床上有代表性的压力性损伤图片，图片来源于压力性损伤教学图库，每个分期分别选5张图片，共30张图片，为模拟临床压力性损伤实际情况，每张图片均标记部位及简要特征描述。由两组参加过压力性损伤预防与管理知识及伤口评估培训的责任护士对图片创面的分期进行识别，每组30位护士。对照组采用非结构化记忆法进行分期识别，实验组采用压力性损伤移动数据应用程序中的结构化模块进行识别。

识别正确率=压力性损伤图片分期识别正确人数÷总识别人数× 100%。每个分期5张图片，护士均识别正确视为该分期识别正确。

1.3.2.2 创面评估及记录所需时间与会诊响应时间

对照组HIS中创面评估记录、描述通过人工输入完成；
实验组采用压力性损伤移动数据应用程序，创面评估记录、描述可自动导入电子病历。从Braden量表风险评估开始计时，经历床旁分期识别、创面大小测量及图像拍照，到人工输入电子病历护理记录中完成描述为止，即为对照组创面评估及记录所需时间；
从使用应用程序的部位描述开始计时，经历风险识别、分期、创面图像，到点击提交自动上传到护理记录为止，即为实验组创面评估及记录所需时间。

对照组通过电话联系会诊，会诊人必须床旁会诊并填写纸质会诊记录，责任护士必须将会诊结果手工输入护理记录；
实验组通过HIS系统完成会诊，会诊记录自动导入护理记录。从责任护士填写会诊单基本信息开始计时，到会诊结果人工输入电子病历护理记录中为止，即为对照组会诊响应时间；
从护士在HIS会诊界面填写会诊基本信息开始计时，到会诊人的会诊意见共享到护理记录为止，即为实验组会诊响应时间。

1.3.3 质量控制

本研究过程中的压力性损伤图片的分期由国内创面领域专业人员确定，同时根据专业人员意见修改完善图片，以确保图片质量与分期正确。科室压力性损伤质量管理员（培训后持证上岗）监督责任护士分期识别过程，对责任护士分期识别错误的图片进行评估并解答，若质量管理员和责任护士都对图片分期识别有异议则由国际伤口治疗师进行说明。在应用程序使用前，国际伤口治疗师对护士就如何保证上传图片质量进行了系统培训，包括如何拍照，每次拍照暴露部位，拍摄角度、光线、对焦，L型标尺摆放、复杂创面的深度、潜行等如何体现等，由质量管理员在科内持续跟踪。拍摄图片上传方法及示范视频均可以在应用程序中查阅。图像上传到电子病历后，责任护士需要点击查看图片质量是否符合要求，不符合时需要重新上传。

1.4 统计学方法

应用SPSS 23．0统计软件对数据进行处理，计量资料采用均数±标准差进行描述，组间比较采用t检验，计数资料采用频率、率进行描述，组间比较采用卡方检验。

2.1 两组压力性损伤分期识别正确率比较

实验组压力性损伤分期图片整体识别正确率为78．33%（141/180），对照组为55．00%（99/180），两组比较差异有统计学意义（χ2=22．050，P＜0．001）。实验组1期识别错误率为13．33%，其中有10．00%被错误识别为指压可褪色的红斑，3．33%被错误识别为深部组织损伤；
深部组织损伤识别错误率为30．00%，其中有26．67%被错误识别为1期，3．33%被错误识别为指压可褪色红斑；
不明确分期的识别错误率为26．67%，其 中16．67%被 错 误 识 别 为3期，10．00%被错误识别为深部组织损伤。与对照组相比，实验组深部组织损伤、4期和不明确分期识别正确率虽有改善，但差异无统计学意义（P＞0．05），见表1。

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2.2 两组创面评估及记录所需时间、会诊响应时间比较（表2）

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3.1 在临床管理中使用压力性损伤移动数据应用程序有重要意义

临床工作中，护士普遍缺乏对压力性损伤进行客观评估的依据和规范的护理记录描述，仅凭个人经验可能会致使分期识别混淆，给预防措施带来错误的主观判断，从而延长创面治愈时间，降低患者或家属的满意度。高瑞雪等[5]研究认为，临床护士对压力性损伤预防和创面处理技术缺乏系统认识，不能及时落实防范措施和正确使用新技术。尽管已有权威机构制订了压力性损伤的实践措施和预防指南[1]，若不被临床护士理解和接受，还是会出现执行不力、效果不佳的后果。罗宝嘉等[6]研究认为，借助医院信息化平台对难治性压力性损伤进行会诊，造口治疗师根据会诊情况制订最优的护理方案，可使患者得到及时和有效的治疗。本研究中的压力性损伤移动数据应用程序将风险评估、分期特点、预防处理措施结构化，病区护士只需要借助PDA通过菜单选择，其评估结果及规范描述会自动生成并实时上传至护理记录中，不需要书写较多文字，减少了手工输入评估结果的时间，而且无排版问题，记录更加方便、快捷，从而更加科学和有针对性地进行压力性损伤的防治工作。护理会诊模块的设计使专科护士能够及时、有针对性地进行专业指导，便捷、快速的会诊形式和对创面动态跟踪模式对创面愈合提供了有力的支撑。总之，结构化的应用程序联合专科护士的技术支持深受临床护士的欢迎，临床护士对改善压力性损伤患者的预后更有信心，有利于临床护理质量的提高。

3.2 移动数据应用程序可提高护士压力性损伤分期识别正确率

Fulbrook等[7]和Ricci等[8]研究认为，压力性损伤分期识别错误会导致采取不适当的护理措施，造成创面延迟愈合或加重损伤程度。周赛等[3]认为有效预防是解决压力性损伤相关问题最经济的举措，实施全程信息化管理体系是落实预防措施的关键。本研究结果显示，采用压力性损伤移动数据应用程序后，护士对不同分期压力性损伤的总体正确识别率为78．3%，较对照组有明显的提高（P＜0．01）。这可能与以下原因有关：压力性损伤移动数据应用程序将不同分期的特点结构化，改变了传统的非结构化记忆法，缩短护士的思考、反应时间；
勾选结构化选项后自动显示分期，结合系统保存的相应分期临床图片进行验证，增加了分期识别的准确性。本研究还发现深部组织损伤，不明确分期和4期压力性损伤虽然较对照组识别正确率有提高，但识别正确率与其他分期比较仍较低，这可能与数码相机拍照因拍摄角度不同、光线等因素造成图像信息失真及护士知识掌握程度有关。

3.3 移动数据应用程序可提高护士创面评估和记录描述效率

传统压力性损伤创面评估和记录及电子病历描述过程繁杂、耗时，数据收集滞后等问题严重影响工作效率。压力性损伤管理信息化系统的结构化使电子病历在操作、质量控制、数据统计方面都具有便捷性及准确性[9]。本研究数据显示，应用压力性损伤移动数据应用程序后，护士对创面评估记录、电子病历规范描述所需时间显著缩短，这可能与以下原因有关：本应用程序将压力性损伤护理措施及处理方式结构化，采用选择框勾选与下拉框点选的方式，护士可根据患者不同特点进行合理选择，避免护理记录雷同现象的出现；
整合了护理电子病历记录，实现了压力性损伤护理记录单信息化，勾选后的护理措施共享到电子病历中，简化工作流程。这与胡铭等[9-10]研究结果一致。

3.4 移动数据应用程序可提高会诊效率

本研究结果显示，压力性损伤移动数据应用程序应用后会诊响应时间明显缩短。这与本应用程序个性化设置有关：责任护士申请会诊流程结构化、简便化，减少人工书写等流程；
系统自动发送会诊短信进行提醒，减少会诊人的响应时间；
会诊人通过HIS进行电子会诊；
会诊结果直接共享到护理记录单。胡铭等[9]研究发现，“一站式”压疮信息化管理系统使用后，省去了信息重复填报、表格人工投递、会诊结果人工书写等时间，缩短了专科会诊所需时间。本研究中应用程序使用后会诊响应时间显著缩短，主要与本研究选择的患者为3期压力性损伤，为部分皮层损伤，会诊者不需要到床旁进行创面处理，仅须跨科室会诊即可有关。责任护士可以根据会诊意见处理创面，因此减少了床旁会诊、指导、创面处理的时间。

本研究设计的压力性损伤移动数据应用程序具有标准化、结构化、易操作、易记忆、省时省力等特点。该应用程序的应用提高了分期识别正确率和创面评估记录描述效率并缩短会诊响应时间，提高了临床护士的工作效率，实现了压力性损伤管理的信息化、标准化。但该应用程序尚处于初步研发和试验阶段且本研究样本量有限，研究时间尚短，尚存在一定局限性，仍需要不断改进和完善。今后可扩大样本量，验证移动数据应用程序在压力性损伤临床管理中应用的有效性。

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