国外罕见病国家政策分析及对我国的启示

牟 燕，范文杰，刘 岩

(1.山东省医药卫生科技信息研究所医学情报研究中心，山东 济南 250017；
2.山东第一医科大学/山东省医学科学院 医疗保障学院，山东 济南 250017)

近年来，国家高度重视罕见病的防治与保障工作，积极做好罕见病防治管理，出台多项政策推动罕见病药物研发及上市，提高罕见病患者的诊疗和保障水平[1]。但我国尚未形成针对罕见病的系统性的政策体系[2]，从罕见病的防控、诊疗，罕见病药物的引进、研发，到罕见病群体个人权益的维护、终身的保障等，涉及诸多社会问题，多位代表、委员及学者都提出要加强罕见病制度的顶层设计[3-6]。罕见病这一公共健康问题也是世界各国关注的重点，越来越多的国家和地区将罕见病议题上升到国家层面。2009年，欧洲理事会发出了制定专门的罕见病国家计划的倡议[7]，英国、法国、西班牙等多个欧盟国家相继建立了罕见病国家计划；
2020年，澳大利亚启动首个《罕见病国家战略行动计划》；
2021年，加拿大卫生部就罕见病药物国家战略的制定向民众开展了意见征求。罕见病国家政策的制定为相关国家提供了罕见病防治的综合行动蓝图。本文系统梳理了英国、德国、法国、澳大利亚和印度的罕见病国家政策的出台背景、相关原则、制定过程、罕见病定义和优先行动领域，结合我国罕见病领域面临的挑战，为我国罕见病领域相关政策的制定提供参考。

1.1 罕见病的定义

各个国家都根据人口、发展水平、卫生健康系统和药物研发情况，在国家战略或行动计划中提出了适合自己国家的定义，见表1。除印度缺乏流行病学数据，无法用发病率来定义罕见病外，其余国家都是通过发病率来进行罕见病的定义，并且概述了受罕见病影响的人口数据。

表1 调研国家的罕见病定义

1.2 罕见病的特点

1.2.1 罕见病患者数量庞大

罕见病虽然发病率和患病率远低于其他病种，但影响的患者数量十分庞大，在英国、德国、法国、澳大利亚，影响的患者分别为350万、400万、300万和200万。据估计，全球共有约3.5亿罕见病患者，是艾滋病和癌症患者总数的2倍多[8]，加之罕见病会影响到整个家庭，实际受影响的人数会更多，罕见病已成为不可小视的社会问题。

1.2.2 罕见病高度复杂

罕见病是一种复杂的、慢性的、渐进的、退行性且危及生命的疾病。澳大利亚政策中指出，罕见病通常表现出高度的症状复杂性，因此是持续健康和造成社会心理挑战的一个重要原因。印度政策中指出，罕见病领域是复杂和异质的，研究仍处于新生阶段，长期以来，医生、研究人员和政策制定者都不了解罕见病，这给制定全面的罕见病政策带来了巨大的挑战。

1.2.3 罕见病带来巨大挑战

英国政策中指出，罕见病患者及其家人可能会面临一生的复杂诊疗，且罕见病会对患者的教育、经济稳定、行动能力和心理健康产生巨大影响。德国政策中指出，罕见病信息有限，对于许多罕见的疾病没有安全的诊断方法，缺乏相应的药物。澳大利亚政策指出，罕见病给所有人都带来了挑战，包括罕见病患者及家人、罕见病组织、社区、卫生专业人员、研究人员、药企和政府。印度政策中提到罕见病给国家带来了巨大的经济负担，需要在卫生资源有限的情况下，平衡公共卫生的利益，以实现卫生资源分配的最佳效果，最大限度地提高整个社会的健康成果。

1.3 典型国家罕见病国家政策

英国、德国、法国等5个国家的罕见病政策都是由国家卫生部主导或支持发布，涉及国家多个部门的合作，内容包括政策愿景、目标及方向，主要的行动领域等。见表2。

表2 典型国家的罕见病国家政策的基本信息

1.3.1 罕见病国家政策的相关原则

多数国家政策中明确指出了解决罕见病问题的原则，即加强罕见病患者卫生的公平和平等，保障患者的健康权利。英国政策提出，设计英国罕见病框架是为了解决健康不平等问题，改善罕见病患者的生活。德国政策中指出国家行动计划的实施保证了罕见病患者在日常医疗实践中的平等地位。法国政策中指出所有的行动都将按照必要的原则进行，以减少社会不平等现象。澳大利亚政策的基础原则之一是以人为本的公平。

1.3.2 罕见病国家政策的制定过程

英国、法国、德国为了制定国家政策，开展罕见病患者生存状况及需求的相关调研，了解罕见病患者诊疗、生活和工作中存在的问题，以调研结果为依据开展国家战略的内容讨论。国家政策的制定过程需要利益相关者的参与，英国征求了患者及家属、临床医生、研究人员和患者组织的意见，并成立了由政府部门、临床医生和患者组织组成的编辑委员会；
德国联邦卫生部、教育和研究部以及慢性罕见病联盟组成了国家罕见病患者行动联盟，制定目标及行动领域；
澳大利亚计划的制定考虑了政府、非政府组织、卫生部门、行业、研究人员、罕见病组织等利益相关者；
法国的计划是由卫生专业人员、研究人员、制药公司和患者协会共同推动制定。英国、法国和印度的罕见病国家政策已经更新到第二版或第三版，总结了之前的国家政策发布以来，在罕见病领域取得的进展及存在的问题。

1.4 罕见病的解决方案

所有的国家政策都包括罕见病领域的目标与实现目标的解决方案，其中共性的解决方案主要有以下几个方面：

1.4.1 罕见病的预防

印度政策中提出，要从多个层次实现罕见病的预防，初级预防旨在防止疾病的发生防止受影响儿童的出生，二级预防是可行的重点预防策略，即通过产前筛查和产前诊断避免受影响婴儿的出生，以及通过新生儿筛查早期发现疾病并进行适当的医疗干预，三级预防是指为那些处于疾病晚期的罕见病患者提供更好的护理和医疗康复。澳大利亚政策中指出政府和医疗服务机构提供相关的预防措施如疫苗等，以减少非遗传性罕见疾病的发病率；
并且对准备受孕和怀孕的人提供预防措施和罕见疾病检测与筛查的宣教活动。英国政策中指出开展新生儿筛查以检测9种严重但罕见的疾病。法国政策中开展了新生儿筛查项目，以对5种罕见病进行二级预防。

1.4.2 罕见病的准确和及时诊断

诊断难是罕见病一大特点，罕见病患者从发病到明确诊断，可能需要数年时间，一些罕见疾病患者可能根本就没有得到诊断。所有的国家政策都将获得正确诊断放在优先事项中。英国政策中指出英国在NHS中嵌入的世界领先的基因组学基础设施，开展基因组学计划，期望应用新的、经过验证的基因组学方法和诊断工具，进一步改善罕见病患者的诊断和筛查。德国政策中将诊断作为4个主要的行动领域之一，重点是通过诊断程序的投入以及编写罕见病指南来支持诊断方法的探索。法国政策中也提到开展法国基因组医学2025计划，在受控的伦理条件下，构建和协调诊断战略，减少未诊断的疾病。澳大利亚政策重点之一是确保罕见疾病的诊断是及时和准确的，包括支持诊断工具和测试的实施，提供早期和准确诊断的最佳机会，对未获得诊断患者进行持续管理，以帮助其得到最终诊断。

诊断难的另一个原因是医护人员缺乏罕见病的相关知识及经验。英国政策提出通过教育和培训让医护人员提高对罕见疾病的认识，并使用基因组测试和数字工具来支持更快诊断和更好的病人护理。德国政策中提出要将罕见病的知识纳入医护人员的培训和继续教育中。法国政策的目标之一为通过交流和培训促进罕见病领域的知识共享，对医护人员进行识别、诊断和治疗罕见病患者的培训。澳大利亚政策指出需要对支持罕见疾病患者的医护人员、家庭成员等进行重点教育，以提高其满足护理和支持要求的能力。印度政策中要求各邦政府在本邦的至少一所医学院中设立医学遗传学课程，以教育和提高医学生的认识，依托相关治疗和研究机构培训医护人员和罕见疾病的筛查人员。

1.4.3 罕见病的治疗和护理

英国政策中提出罕见病的治疗和护理面临着不同医院、专家、家庭之间的互动，治疗和护理的连续性是非常重要的，可以使用虚拟多学科小组会议、远程医疗、健康预警等数字技术来实现更好的治疗和护理。德国政策中指出由于罕见病专家的稀缺，要加强远程医疗，以不受地点限制地对罕见病患者提供医疗服务。法国政策指出，要对医疗、护理和社会心理支持团队提供有效地管理护理路径的信息，加快制定国家护理和诊断协议和指南等，以及发展远程医疗。澳大利亚政策中指出要提供综合的罕见病护理和支持，在整个健康、残疾和其他系统中纳入明确的路径。

1.4.4 罕见病诊疗网络的建立

德国建议建立三级结构的罕见病中心，提供不同范围的服务，C类中心(合作中心)包括专业诊所、医疗护理中心等，主要是为确诊或明确的疑似诊断的病人提供门诊服务和具体护理；
B类中心(专业中心)为医院，为有确诊或明确的疑似诊断的病人提供门诊服务及住院病人、跨学科和多专业的护理；
A类中心(专业中心)由2个以上的B类中心组成，为诊断不明确的病人的转诊中心，进行疾病的基础和临床再研究。法国建立多个罕见病临床网络(FSMRs)，每个临床网络都汇集了某类罕见病领域所有参与者，包括医务人员、研究人员、患者代表等。印度选定了部分三级医院作为诊断、预防和治疗罕见病的卓越中心，并指定部分医疗和研究机构作为罕见疾病的筛查、基因测试和咨询的机构。

1.4.5 罕见病诊疗及药物的创新研发

英国政策优先事项之一是让罕见病患者有更多机会获得专家护理、治疗和药物，英国研究与发展路线图要求国家医疗服务系统发挥更大的作用，包括早期获取药品计划(EAMS)、加速获取协作(AAC)和扩大创新药品基金，并计划加大对罕见病的研发投入，并联合卫生部门、研究机构支持罕见病的创新研究，并确保成果转化为临床应用。德国政策提出要在病因和基因组分析、病理生理学和疾病机制、开发罕见疾病的诊断程序、发起临床试验等方面加强对罕见病的研究。法国政策提出要协调罕见病患者参与欧洲罕见疾病领域的基础、转化和临床研究计划、启动专注于未诊断疾病的法国研究计划以及发展基于人类和社会科学的罕见疾病研究；
另外法国还计划建立创新协调机构，制定罕见病的创新战略，促进罕见病创新诊断产品或治疗方法的更快发展，以及药物的重新定位和市场准入。澳大利亚政策中提到要制定国家罕见病研究战略，将研究和创新转化为临床应用。以上几个国家都强调了在罕见病的创新研究中必须开展国际合作。印度政策中提出要联合医学研究委员会、生物技术部、制药部、科技部和科学与工业研究委员会促进罕见疾病领域的研究和发展，鼓励制药公司和研究组织开发新药，对药物再利用和生物仿制药的使用，并将采取措施为本地制造罕见疾病药物创造有利环境，另外还将要求财政部降低孤儿药进口的关税。

1.4.6 罕见病登记

罕见病登记的作用是分析收集到的罕见病的研究和护理数据，支持对疾病的发病机制、治疗和护理的研究。英国已经成立了几个罕见病登记机构，进行罕见病登记与病人数据的收集。德国提出建立国家罕见病登记机构，并提供罕见病的信息门户，是患者和医务人员可以充分使用罕见病的信息。法国提出利用国家罕见病数据库建设开展无法诊断的病人的国家登记。澳大利亚提出实现协调和合作的数据收集，以促进对罕见疾病的监测和累积知识，为护理管理、研究和卫生系统规划提供信息。印度政府将建立一个以医院为基础的国家罕见疾病登记处，建立罕见病的数据库。

1.4.7 罕见病的社会支持

英国政策提出要发展更广泛的政策以反映罕见病患者在住房调整、社会关怀、财政援助、心理健康支持和特殊教育等方面的需求，在人力资源规划中考虑到罕见病患者对医疗和社会护理劳动力的需求，罕见病政策需要与政府其他相关战略和政策密切配合。法国政策提出为获得针对罕见病残疾人及其照顾者的机制、权利和服务提供便利，鼓励发展专门针对罕见疾病的健康自主支持项目，使所有罕见病儿童都有机会接受学校教育，帮助罕见病患者继续就业或重新就业。澳大利亚政策中提出根据支持罕见病患者的人力资源的现有差距，制定国家罕见病人力资源战略；
确保罕见病的诊疗有适合的、可持续的报销途径以及患者能够公平地获得对罕见病有明显临床疗效的药物；
将心理健康以及社会和情感福祉纳入罕见病护理和支持。印度中央政府将提供高达20万卢比的财政援助，用于治疗那些需要一次性治疗的罕见疾病。

我国自“十三五”期间开始全面提速针对罕见病及罕见病患者的政策保障和科学研究并取得了显著成效[9]。在罕见病诊疗方面，2015年和2020年，国家卫生健康委员会分别组建了首届和第二届罕见病诊疗与保障专家委员会[10，11]，包括罕见病诊疗、药品经济和药品保障、医疗保障和社会保障、医学伦理和医学遗传以及生政策和卫生经济学等领域的专家，推动了我国罕见病防治的管理工作，提升了罕见病定义、诊疗和用药的规范化，完善了对罕见病群体的保障。2018年5月由国家卫生健康委员会、科学技术部、工业和信息化部、国家药品监督管理局、国家中医药管理局五部门联合公布《第一批罕见病目录》[12]，以目录准入的方式明确列举121种罕见病，成为我国罕见病领域里程碑式的政策文件。2019年，国家卫生健康委建立全国罕见病诊疗协作网[13]，对罕见病患者相对集中诊疗和转诊，逐步实现罕见病早发现、早诊断、能治疗、能管理的目标。同年，为提高我国罕见病规范化诊疗水平，国家卫生健康委牵头编写并发布了《罕见病诊疗指南(2019年版)》[14]。为提升罕见病药物的可及性，国家药监局通过实施加快药物上市注册、建立专门通道、优化审评审批流程、支持创新药物的研发等政策[15]，支持罕见病药物的上市与研发。国家医保局高度重视罕见病患者的用药保障工作，目前国内上市的罕见病用药中有40余种已被纳入国家医保药品目录；
未来还将建成基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障制度体系，减轻包括罕见病患者在内全体参保人医疗费用负担[16]。

尽管近年来国家十分重视罕见病相关保障工作，在诊疗、用药和保障方面出台了一系列政策，但在我国，罕见病患者仍然面临诊断难、用药难、保障难三大问题[17]。我国暂以目录的形式定义罕见病，《第一批罕见病目录》只囊括了121种罕见病，与全球已知存在的7000多种罕见病差距甚远。在这种情况下，包括许多卫生提供者在内的主体很难清楚地识别罕见疾病或常见疾病以及孤儿药或一般药物[18]。由于罕见病相关临床和流行病学资料缺乏，医生对许多罕见病的发病机制认识受限，大多数罕见病仍被误诊或长期漏诊。一项针对我国罕见病误诊情况的横断面研究显示患者的平均诊断时间为4.81年，超过2/3的罕见病患者经历过误诊[19]，对罕见病的科学研究应进一步加强。我国罕见病政策分布在国家卫生健康委、药监局、医保局等各个部门，其他部门鲜有对罕见病患者保障的相关政策，罕见病管理工作也处于政策分散、碎片化分布、各个部门间缺乏联系与衔接的窘境[6，20]。地方层面也在积极探索罕见病保障工作，各地罕见病保障政策的力度也存在较大的差异。政策的碎片化分布影响了罕见病保障事业的推进力度、广度和速度，并引起了地区间患者待遇的公平问题[5]。

当前是我国建立和完善罕见病相关政策的“窗口期”，但与国外相比，我国的罕见病管理工作尚处于起步阶段。调研的5个国家根据各自实际，均已从国家顶级层面明确了罕见病定义及政策目标，形成了由卫生健康部门主导、多个部门参与配合的治理格局，构建了罕见病的预防、治疗、研究、用药、信息和社会支持等多维保障体系，对我国罕见病领域的政策规划、政策原则和政策实践等方面提供了可供参考的经验。

3.1 尽快在国家顶级层面实现对罕见病定义从目录管理模式到标准定义模式的跨越

罕见病的定义是回应和解决罕见病问题前提和基础。多数国家基于社会经济水平并以患病率或患病人数确定罕见病标准定义。但我国尚无国家顶级层面的罕见病标准定义，对罕见病实施目录管理，存在种类有限、决策过程复杂、纳入标准难统一等问题[4]。2021年9月，《中国罕见病定义研究报告2021》提出了我国罕见病的最新定义，即将新生儿发病率小于万分之一、患病率小于万分之一、患病人数小于14万的疾病列入罕见病[21]，这是一个显著的进步。随着对罕见病研究的不断深入及流行病学数据的积累，我国应进快在国家顶级层面实现对罕见病定义从目录管理模式到标准定义模式的跨越[22]。

3.2 基于顶层设计和多部门协调的国家政策实现罕见病患者基本权利的保障

罕见病诊疗复杂，影响人数众多，是一个复杂的社会问题。《“健康中国 2030”规划纲要》提出，全民健康是建设健康中国的根本目的[23]，罕见病患者具有公平获取资源配置、平等的机会改善自身健康的权利[24]，这是解决罕见病问题的立足点和目的。目前国家层面尚未明确罕见病保障的组织管理体系[25]，针对罕见病患者社会权利的倾斜性配置仍处于浅度配置阶段，除在基本社会保障方面将少数类型的罕见病纳入基本医保、大病医保外，其他基本公共服务项目尚未明确设置对罕见病患者具有倾斜性的供给安排[26]。罕见病患者及其家庭面临多重压力，如疾病诊疗复杂、照顾困难、患者个人发展受限、家庭资源制约、社会排斥、家庭角色和功能改变适应困难等[27]。部分国家在战略制定中考虑到了罕见病患者及家庭的心理健康、社会支持、教育及职业等要素，强调罕见病政策需要与政府其他战略与政策互相配合。罕见病所引发的社会问题，涉及药监、人力资源和社会保障、教育、住建等多个政府部门，需要国家从顶层促进多部门协同，完善罕见病患者及家庭的综合救助体系，提升罕见病患者的医疗保障水平同时也应考虑进一步完善其社会融入服务体系，对罕见病患者及家庭的社会支持给予一定的制度安排，如建立多渠道的社会救助机制，为罕见病患者及家庭提供心理健康服务，保障罕见病患者的受教育权和就业权等。

3.3 从国家战略层面构建创新研究大平台以加快罕见病诊疗水平的提升

国外罕见病国家政策框架的最终落脚点是为罕见病问题提供相应的解决方案。对照国外罕见病政策的行动计划可以看出，我国在罕见病诊疗及用药方面的政策已经相当完备，包括出台罕见病诊疗指南、开展罕见病登记、构建罕见病诊疗合作网络、开展罕见病筛查等。参考国外战略，我国应继续在罕见病研究与创新领域努力，依托国家级科研项目继续加大对罕见病创新研究的投入，迅速发展基因组学相关技术，促进罕见病的鉴别诊断、精准防控、精准治疗、发病机制研究和药物研发。我国罕见病药物研发力度有待提高，政府应进一步发挥调控作用，运用激励措施鼓励罕见病新药和仿制药的研发。依托大数据、人工智能、可穿戴设备、远程医疗等新一代信息技术，加强罕见病患者的诊疗与管理。重视罕见病信息的应用和挖掘，罕见病的大数据对制定国家政策、优化临床决策、促进药物研发和应用具有重要的意义[28]。为了提升医护人员对罕见病的认知和诊疗能力，还应考虑建立多层次的培养体系，在医学生培养过程中增加罕见病学习及实习模块，开展针对医护人员的罕见病继续教育培训等。

3.4 运用PDCA循环方法对罕见病顶层政策设计和实施进行科学、有效的优化和改善

国外罕见病国家政策在制定伊始就要对多个利益相关者展开调研，在政策讨论过程中也强调多个利益相关者的参与。所有的解决方案都指出具体的执行部门，在德国和法国在行动计划的制定中，都列出了行动的时间表、具体的负责机构，法国还列出了每一个行动的资金来源和额度。部分国家十分重视政策效果的评估与政策的调整，规定了政策评估的时间、指标以及成立评估专家委员会。我国在制定和完善罕见病相关政策时，已非常重视罕见病患者组织、药企、诊疗专家等多方发声，在政策制定和执行过程中还应更加重视主体责任的落实，科学、有效地评价我国罕见病相关政策的实施成效，在对现有罕见病政策进行客观评估的基础上，进一步建立健全罕见病保障机制，以保证罕见病相关政策的可持续性进行。

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