儿科见习线上和线下教学反思

张晓波

医学课程的教学多以课堂面授加实践操作训练的方式进行，儿科学见习课是对理论大课内容进一步强化和补充的过程，也是实践临床教学内容的重要组成部分，单纯重复和复习理论课的重点和难点并不能达到有效见习的目的[1]。见习课是在校医学生接轨临床的重要实践课，多年来儿科学见习课采用传统的病房床旁见习，学生通过在床边与患者家属沟通交流、询问病史、进行体格检查，从而实践理论课的内容、获取临床印象。床旁教学作为见习课的教学手段具有不可替代的地位，但近年来因为社会科技发展和疾病防控等原因，线上教学逐渐成为非常重要的教学形式。相比基础理论课，需要练习和操作的见习课如何在线上开展，如何利用线上线下优势提高教学质量，是值得探讨和关注的问题[2]。本文通过本科儿科学见习课（包括留学生见习课）开展的线上和线下混合式教学实践，对儿科学见习课教学模式和经验进行了总结和反思。

线上教学有诸多优点，其可以不受时间、空间限制、可以重复回放重点和难点内容；
也可以利用碎片时间学习，提高时间利用率；
还可以共享多种形式的学习资料，如视频、文献、教学动画等，激发学生的学习兴趣，提高学习积极性与主动性；
此外，线上学习学生看不到彼此，反而更喜欢主动提问与交流，因而教学互动加强，学习效果得以提高[3]。但同时线上教学也存在一定的局限性，如存在网络卡顿、时间滞后性、不能直接交流、教学反馈时间延长、师生等待时间增多、互动不足及师生交流信息容易失真等，这导致教师引导力、调控力下降，教学进度和学习节奏难以把握和协调。教师如何提升在线教学效能、如何发挥学生主观能动性，师生交流与生生互动如何推动及教学质量如何保障是值得深思的问题[4]。

1.1 课程调整

一般国内疾病防控观察时间需2周，根据学校统一安排故需将2次见习课调整为线上，其余见习课仍在线下进行。因为线上教学在临床实践教学中存在一定的局限，见习课中对临床实践要求高的课程不适宜线上进行，故需对常规的课程安排进行适当调整。如病史询问、病例书写等课程需要在与患者家属交流、问诊、体格检查等实操过程获取临床资料，故不宜调整为线上课程。同时，考虑到门诊人流量大、新生儿病房需要隔离管理等原因，线下教学存在不便，经过教研室讨论将药物门诊及新生儿疾病两次课调整为线上教学内容进行线上教学。此外，本院微信公众号有详细的门诊诊疗流程视频、网络上有新生儿诊疗查体等优质的教学视频可用，这部分内容可通过视频方式向学生呈现，即使不到门诊和病房仍然可以起到类似于现场教学的效果。

1.2 教学安排

针对留学生滞留未回校的状况，留学生的所有儿科学见习课均在线上进行，这包括了呼吸、消化、神经系统等疾病的见习，这对见习教师提出了更高的要求，增加了教学难度。首先留学生因语言交流不畅，又缺乏日常面对面交流，导致部分留学生在学习中出现兴趣不高、出勤率低、理解困难等问题，故线上全英教学可能面临以教师为主导的局面，这要求见习教师有良好的语言能力、课堂设计组织和气氛调动能力。其次是教学安排，这是中国学生和留学生见习课线上教学都需关注的主要问题，尤其是在各系统疾病的见习教学环节上。以呼吸系统疾病为例，学生需要重点掌握的是支气管肺炎的临床特点和诊疗原则。故在教学安排上可以首先通过一个优质的病例导入，在教学过程中适当设问、使用视频音频讲解肺炎临床表现、课程结束前进行案例治疗讨论及课后布置相关习题检测教学效果等设置，课后反馈显示这种教学方式增强了在线教学的课堂体验感。再次，网络问题是与国内线上教学共性的问题，尤其是课堂互动时网络延时导致互动受限，这在留学生线上教学中尤为明显，针对这一问题，建议学生使用文字回答，而不是连线互动。在经过教学实践后证实，提问后预留1～2分钟让学生用文字回答的方式可以起到很好的互动作用，一则可以缓解连线延时导致的互动不畅，二则可以接收到学生的回答细节，对学生的理解和观点有更好的了解，有助于教师针对回答进一步解释和讲解，加深学生对知识的印象。

1.3 CBL线上教学运用

临床医学是一门实践性很强的应用科学专业，学生除了掌握理论知识外，还需要掌握临床诊疗技能，线上教学缺乏临床实践场景，这就要求在线上见习课上增加临床实践运用场景。以案例为导向的教学法（casebased learning，CBL）在临床教学中应用广泛，该教学模式以病例为基础，通过引导和启发学生讨论来解决临床问题，坚持以学生为主，教师引导的原则，教学内容设计得当就可以充分调动学生的主观能动性[5-6]。仍以儿童呼吸系统疾病为例，在见习时采用病例导入方式将学生带入见习场景，选择了一例小儿支气管肺炎病例，该病例在经过常规实验室检查和经验性抗生素治疗后，发热和咳嗽均未改善，通过引入问题，启发学生思考治疗无效的原因，从而引出不同病原体肺炎的特点，让学生结合不同病原体肺炎的特点来讨论该例患儿可能的病原和下一步的处理方案。病例导入可以通过视频、图片或文字方式呈现，通过几次课程的效果比较，发现使用文字进行病例导入时，学生获取信息的时间较长但信息更全面，使用图片或视频时信息获取更直接，但会出现信息捕捉缺失，故在进行病例导入时建议使用文字加视频或图片的方式，通过文字和图形进行双向输入。通过病例导入进行案例发病机制、临床表现、病例特点总结、实验室检查判读、诊断、鉴别诊断和治疗的讨论，完整地模拟临床诊疗疾病的过程，内容全面、有深度，可加深学生实际运用能力。

1.4 PBL线上教学运用

以问题为导向的教学法（problem-based learning，PBL）是以学生为中心的教学方式，有助于学生激发思考辩论能力，是培养学生分析问题、解决问题、提高学生交际能力的重要载体[1]。线上教学不能直观地看到每位学生的状态，不能第一时间获取学生的反馈，教师需要注意吸引学生注意力，问题导向教学可以活跃学生思维，是调动学生主观能动性、启发学生解决问题、提升学生能力的不二选择。教师根据教学内容编写教学计划，提前设计案例问题，可以提问或以问卷星答题等方式呈现，了解学生对知识点的掌握程度，调节教学进度[7]。研究认为问题不能是简单的概念性或定义性问题，应该是为解决另一个深层次的问题而问，是可引导学生发散思维、需要学生思考和分析的有一定价值的疑问或问题。如呼吸系统疾病中支原体肺炎使用大环内酯类抗生素治疗，是因为支原体没有细胞壁，故使用针对细胞壁的头孢类药物治疗无效。在探讨支原体肺炎治疗时，设问是否可以使用头孢类抗生素治疗要比设问使用什么药物治疗更佳，因为好的设问不仅可吸引了学生的注意力，还可让课堂活跃起来，更可以锻炼了学生的思考能力，有助于知识内化和拓展[8-9]。

线上教学有其便利性，但传统的线下教学仍有其不可替代性。线下教学教与学两个活动时空同步，师生可以面对面地传教知识与技能，特别是对临床操作传授更有利，教学互动随时进行，学生疑惑快速解答[3]；
其次，线下教学教师的授课执行者和组织者角色更易向学生技能获取的规划者和引导者转换[10]；
再次，线下教学教师更容易融入笑容、眼神等积极教态，通过眼神交流鼓励学生，这种面对面的情感碰撞是线上教学不能比拟的。

2.1 学生主导的课堂建立

传统的授课式见习教学，不能充分调动学生见习的积极性，但线下教学有条件让学生深度参与到教学中来，故建立以学生主导的课堂有重要意义。通过课程实践比较，发现以学生为主的课堂学生参与度、满意度及教学效果均高于常规教学。学生为主的课堂建立有赖于教师的教学设计和安排，建议教师应在课前1周安排好下次课的任务和每位学生的角色。以儿童呼吸系统疾病见习为例，该次见习内容包括上呼吸道感染、支气管炎、毛细支气管炎及肺炎，其中重点掌握的是支气管肺炎的临床表现、诊断及治疗。在教学设计上，应分配好各部分内容的责任人，责任人作为教授者的角色，在教师引导下，在特定场景下将相应知识点清晰准确地传达给其他同学，达到知识内化并输出的目的，在输出上因为学生之间的知识层面类似，学生对学生的知识传达点可能与教师对学生有所不同，更有学生特色也更符合学生的特点，这可能是教学效果更好的原因之一。

在重点内容支气管肺炎见习的具体呈现上，可将不同部分的内容（支气管肺炎的临床表现、病理生理、影像学特点、并发症及影像学特点、鉴别诊断和治疗）细分给每一位同学，通过任务安排，上课时学生各司其职又必须时刻关注课程推进从而适时进行各自负责部分的教学。如在一次课程呈现时，负责病理生理的学生使用了PPT动画的形式将支气管肺炎的病理生理层层推导呈现给大家，其他同学反映这种逐层展示的方式便于知识的理解和记忆；
负责并发症的同学通过影像学图片和板书展示和讲解脓胸、脓气胸、肺脓肿、支气管扩张等的临床特点，并通过提问其他同学的形式验证教学效果，从现场反馈可以看到这种方法让其他同学对并发症有了深入的了解和直观的认识。因此，通过建立学生主导的课堂可以让每一位同学参与到教学活动中来，可增进学生对知识的理解和运用。

2.2 模拟诊疗模式建立

床旁教学是见习的重要部分，对于有合适示教患者的病例可按常规教学模式进行，组内分小组负责问诊、体格检查、病史总结、诊断、诊疗原则等板块。而对于没有合适示教病例的疾病见习，建议以模拟诊疗方式进行，其中教师引导，学生分组进行角色扮演，让学生深度参与到临床场景中。如学生可分2个小组分别担任标准患者和医生角色，标准患者组需要设定疾病及对应的临床表现、诊疗经过、患者做过的辅助检查和结果、目前存在的问题、体格检查设定的阳性体征等，而医生组负责常规问诊、查体等角色。同时建议让学生在不同课次轮流担任标准患者和医生角色，体会不同角色对疾病的理解和认识，有助于临床思维和沟通交流。

以腹泻病见习为例，因为严重腹泻患儿较少且一般不需要住院治疗而缺少见习机会，模拟诊疗可在腹泻病见习教学中起到补充作用。标准患者需设定腹泻的次数、量、脱水的性质及并发症的有无；
临床表现相对于的体格检查应出现的阳性体征，如设定患儿重度脱水则查体应该设定存在皮肤干燥、眼窝凹陷、前囟凹陷、心音低钝、肠鸣音减弱、肢端湿冷、皮肤花斑等情况。通过对临床表现和体征的设定，学生进一步巩固、内化和运用了腹泻病相关的知识。同理医生角色需对腹泻病的表现和诊疗有足够的认识和了解才能进行问诊和查体及进行后续的诊断分析。通过角色扮演，学生可体会不同角色对疾病的认识和理解，以达到对疾病认识更深入、更全面的目的。

需要注意的是，在整个模拟诊疗模式建立和运行的过程中，教师为核心主导，要协调与掌控全场讨论的节奏，进行适时引导、调节课堂气氛、学生活跃度和参与度，以便模拟诊疗顺利进行。案例讨论结束后，教师应对整个流程进行归纳和总结，包括对讨论中呈现出的问题进行梳理、分析原因、寻找对策，总结临床案例规律和疾病诊疗经验；
还包括对小组的协作性、学生的表现、协作性、积极性以给予肯定和评价，指出存在的不足并指明以后努力的方向[11]。

不论线上教学或线下教学，思政教育均应贯穿课程当中，高校思政工作关系高校培养什么样的人、如何培养人以及为谁培养人这个根本问题[12]。情感和价值观教育是课程思政的核心，不同的内容应设置不同的思政内容[13-14]。

腹泻病是5岁以下儿童常见死亡原因，仅次于肺炎，且又是儿童常见的疾病，防治腹泻病对家庭和社会具有重要意义。我国“健康中国2030”规划纲要中指出2030年我国5岁以下儿童死亡率降至5‰，故在腹泻病见习前通过“健康中国2030”规划纲要引入健康中国理念，激发学生使命感和责任感，灌输儿童疾病防治的意义和职业成就感。血液系统疾病见习中涉及营养性贫血和地中海贫血等内容，地中海贫血作为我区的常见病严重威胁着患儿的生命和生活质量，自20世纪50年代起，本校开展地中海贫血防治研究，形成了专业特色和优势学科，创建系列防治技术，开展大规模人群防治，降低了出生缺陷，避免了重型胎儿出生并提高了患者生存质量乃至治愈，地中海贫血防治研究达国际先进水平，先后获得20多项国家和省部级成果奖，同时为东盟等地中海贫血高发国家和地区提供优质医疗服务。在血液系统疾病见习时，可将本校地中海贫血的研究历程融入血液系统疾病的课程中，激发学生自信心和自豪感，鼓舞年轻一辈加入研究队伍，达到以情导学、以情启思的目的。总之，课程思政需与教学内容契合，用好身边的鲜活教材，融入时代精神，将思政小课堂与社会大课堂结合起来。

传统的教学方法影响学生的学习积极性，导致教学效果不理想，在见习课的教学上尤为明显，有必要探索新的、有效的教学模式以适合人才培养的需求。当前教学模式正在从传统的线下教学到线上线下混合式教学再到线上教学的过渡和转变，研究显示混合式教学是最适合学生学习的教学方式，其能够达到激发学生兴趣、培养学生自主学习能力和提高学生综合素质的目的[15]。通过对儿科学见习课线上线下混合式教学模式的实践，发现传统线下课堂教学的优势和信息化线上教学的优势结合起来将有助于提高教学效果，同时还需将思想政治教育与专业学习融合，努力将“全程育人”的理念体现在课堂教学的方方面面。儿科学见习课作为一门实践课，线上教学仍存在一定的难度，保障见习课课程质量和学习深度，是线上教学需要关注和改进的主要方向。

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