腹腔镜胃癌根治术对老年胃癌患者免疫功能及预后的影响

马艳飞，韩轮

榆林市第一医院普外科，陕西 榆林 718000

胃癌是严重威胁人类健康的消化系统恶性肿瘤，发病率居中国恶性肿瘤首位，具有发病率高、病死率高且容易复发的特点[1]。相关调查报告显示，中国每年新发胃癌病例已超过40万例，且呈逐渐年轻化趋势[2]。胃癌的主要症状是胃部疼痛，但早期症状缺乏特异性，容易被忽视，就诊时多已处于中晚期，发生局部转移，失去了手术治疗的机会。老年胃癌患者免疫功能和代偿能力低下，导致生理储备不足，手术耐受力较差，增加了外科手术治疗的难度[3]。腹腔镜胃癌根治术的微创优势主要体现在对患者的创伤小、术后恢复速度快、不良反应发生率低等[4]。有研究显示，腹腔镜手术对改善胃癌患者的预后具有优势，但对于抵抗力和免疫力均较低的老年患者，腹腔镜手术是否能够达到与开腹手术相同的临床疗效或清扫范围尚无准确定论[5]。本研究旨在探讨腹腔镜胃癌根治术对老年胃癌患者免疫功能及预后的影响，现报道如下。

1.1 一般资料

选取2018年1月至2020年2月榆林市第一医院收治的老年胃癌患者。纳入标准：①符合《中国早期胃癌筛查流程专家共识意见（草案）（2017年，上海）》[6]中关于胃癌的诊断标准；
②既往未进行过腹部手术；
③无溃疡糜烂及淋巴结转移；
④术前未进行过放疗、化疗；
⑤心肝肾功能无异常；
⑥年龄＞60岁，且TNM分期为Ⅰ～Ⅱ期。排除标准：①复发或再复发；
②肿瘤出现周围组织器官转移；
③合并严重凝血功能障碍；
④术中需行联合脏器切除术；
⑤腹腔镜手术中转开腹手术。依据纳入和排除标准，本研究共纳入80例老年胃癌患者，依据手术方式的不同分为开腹组和腹腔镜组，每组40例，开腹组患者给予开腹胃癌根治术，腹腔镜组患者给予腹腔镜胃癌根治术。开腹组中，男25例，女15例；
年龄60～85岁，平均（68.22±4.58）岁；
肿瘤部位：胃窦20例，胃体12例，贲门8例；
肿瘤直径2～6 cm，平均（3.58±0.21）cm；
分化程度：中高分化18例，低分化22例。腹腔镜组中，男23例，女17例；
年龄60～86岁，平均（69.01±4.22）岁；
肿瘤直径2～6 cm，平均（3.59±0.20）cm；
分化程度：中高分化16例，低分化24例。两组患者性别、年龄、肿瘤部位、肿瘤直径和分化程度比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准通过，所有患者均知情同意。

1.2 手术方法

腹腔镜组患者给予腹腔镜胃癌根治术治疗，患者取平卧位，全身麻醉，在左腋前线下行穿刺，建立气腹，保持腹内气压恒定，腹腔镜引导下建立4个操作孔，将胃肠与腹壁分离，清扫周围淋巴结，分离胃脾韧带，夹闭胃网膜左右两边的动静脉，分离肝左叶和胃小弯，沿着胃空肠吻合处打开结肠系膜，清扫淋巴结。保护切口并切断胃体，切除胃癌组织，放置引流管后关闭腹腔。

开腹组患者给予传统开腹手术治疗，患者取平卧位，气管插管静脉复合麻醉，在上腹部正中做20 cm切口，常规进腹，探查腹腔，清扫淋巴结，清扫范围和重建消化道方式与腹腔镜组相同。

1.3 观察指标和评价标准

①比较两组患者的围手术期指标，包括术中出血量、半流质饮食时间、下床活动时间等。②手术前后，采用流式细胞仪检测两组患者的免疫功能指标，包括CD3+、CD4+，计算 CD4+/CD8+。③手术前后，采用酶联免疫吸附试验检测两组患者血清肿瘤标志物水平，包括癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）、细胞角质蛋白19片段抗原21-1（cyto-keratin 19 fragment antigen 21-1，CYFRA21-1）、糖类抗原 125（carbohydrate antigen 125，CA125）。④采用电话随访的方法对两组患者进行为期2年的随访，以患者发生终点事件（死亡）或随访结束作为随访终点，比较两组患者术后6个月、1年、2年的复发和死亡情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0软件对所有数据进行统计分析，计数资料以例数和率（%）表示，组间比较采用χ2检验；
计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验；
以P＜0.05为差异有统计学意义。

2.1 围手术期指标的比较

腹腔镜组患者术中出血量明显少于开腹组，半流质饮食时间、下床活动时间、住院时间均明显短于开腹组，差异均有统计学意义（P＜0.01）。（表1）

2.2 免疫功能指标的比较

手术前，两组患者CD3+、CD4+水平及CD4+/CD8+比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；
手术后，两组患者 CD3+、CD4+水平及 CD4+/CD8+均低于本组手术前，腹腔镜组患者CD3+、CD4+水平及CD4+/CD8+均高于开腹组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表2）

表2 手术前后两组患者免疫功能指标的比较

2.3 血清肿瘤标志物水平的比较

手术前，两组患者CEA、CYFRA21-1、CA125水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。手术后，两组患者CEA、CYFRA21-1、CA125水平均低于本组手术前，且腹腔镜组患者CEA、CYFRA21-1、CA125水平均低于开腹组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表3）

表3 手术前后两组患者肿瘤标志物水平的比较

2.4 预后情况的比较

术后6个月、1年，两组患者的复发率和死亡率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；
术后2年，腹腔镜组患者的复发率和死亡率均低于开腹组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表4）

表4 两组患者 2年内复发及死亡情况的比较

中国胃癌的发病率随着年龄的增长而明显升高，好发于中老年人群，老年胃癌患者合并的基础疾病较多，心肺功能较差，气腹耐受性较差，在一定程度上导致腹腔镜手术的应用受到限制[7]。胃癌的发生与饮食习惯不良、吸烟、饮酒、遗传等多种因素有关，外科手术能够切除病变组织，提高患者的5年生存率，是治疗早期胃癌的常用方法，但手术会损害患者的胃部正常组织，导致失血量过多，并发症发生率较高，明显影响治疗效果和预后[8]。因此，选择一种有效且创伤小的手术方法对改善老年胃癌患者的预后非常重要。研究认为，腹腔镜手术可在术野中直视病灶，充分游离胃组织和周围组织血管，避免出现种植转移，同时避免因手术创伤引起的不必要感染[9]。越来越多的医师将腹腔镜手术作为胃癌的首选术式。

本研究结果显示，腹腔镜组患者术中出血量明显少于开腹组，半流质饮食时间、下床活动时间、住院时间均明显短于开腹组，提示腹腔镜手术对患者的创伤较小，可提高手术的近期疗效。腹腔镜胃癌根治术主要通过封闭腹腔、清扫淋巴结，缩短腹腔脏器的暴露时间，减少体液丢失，维护腹腔内环境的稳定[10]。此外，腹腔镜良好的放大作用可精准显示脉管、神经及筋膜结构，利于镜下淋巴结清扫，同时对患者产生的创伤较小，患者的疼痛程度轻，有助于早期下床活动[11-12]。

本研究结果还显示，手术后，腹腔镜组患者的免疫功能指标明显优于开腹组，CEA、CYFRA21-1、CA125水平均低于开腹组；
术后2年，腹腔镜组患者的复发率和死亡率均低于开腹组，表明腹腔镜胃癌根治术治疗老年胃癌可有效降低对患者免疫功能的影响，降低复发率，提高远期生存率[13-14]。腹腔镜手术具有创伤小的优势，可减轻对免疫系统的不良影响[15-16]。血清肿瘤标志物常用于胃癌的辅助诊断和治疗指导，CEA在胃癌组织中高表达，是一种高分子糖蛋白；
CYFRA21-1是上皮细胞中间细丝成分蛋白，是监测胃癌发生发展的有效标志物；
CA125在胃癌组织中的表达明显上调[17]。腹腔镜手术对肿瘤组织的挤压作用较轻，能够在一定程度上减少肿瘤标志物释放入血[18]。此外，腹腔镜手术可减少肿瘤细胞的脱落数量，彻底清除肿瘤病灶，防止肿瘤复发。本研究中腹腔镜组患者的肿瘤标志物水平下降更明显，提示上述肿瘤标志物对胃癌临床疗效有一定的预测作用，且可能对胃癌的预后评估有重要作用。本研究结果表明腹腔镜手术能在一定程度上降低肿瘤复发率和死亡率，这可能与腹腔镜手术对肿瘤组织周围淋巴结和微小病灶清除更加彻底有关[19-20]。综上所述，腹腔镜胃癌根治术治疗老年胃癌患者具有创伤小、恢复快的优点，可降低对患者免疫功能的影响，改善预后。

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