方文岩教授运用“转枢气机”法治疗癌性发热经验

刘家宇 方文岩 王丽娟 黄惠鑫

1.天津中医药大学，天津 301617；
2.天津中医药大学第一附属医院，国家中医针灸临床医学研究中心，天津 300381

癌性发热为中晚期恶性肿瘤患者的常见并发症之一，因其反复发作，缠绵难愈的特点，极大影响患者的生活质量。西医学在此治疗上多以非甾体解热镇痛类药物及糖皮质激素类药物为主[1]，临床疗效虽可观，但长期服用会造成电解质紊乱、药物性肝肾损伤等相关性不良反应。中医药通过“辨证论治”，可有效退热，并改善其相关症状，从而提高患者生活质量。

方文岩教授为全国优秀临床中医人才，第六批老中医药学术经验继承指导老师，天津中医药大学第一附属医院主任医师，师从黄文政教授、朴炳奎教授、陈宝贵教授，从医三十余载，学验俱丰，在中医药防治恶性肿瘤疾病领域积累了丰富的经验。善以《伤寒论》《温病》等古方为君，开煌古义，屡起沉疴。现将方文岩教授治疗癌性发热经验分享如下，以期为中医药辨治癌性发热提供临床思路。

西医学认为，癌因性发热为恶性肿瘤中晚期患者常见并发症，为非感染性发热，其病因多与肿瘤细胞坏死、肿瘤细胞增殖活跃、肿瘤异常分泌的激素所引起的机体炎性反应相关[2]。中医学将癌因性发热归属于“内伤发热”之范畴，盖其成因可隶属为“郁热”“瘀热”“阴阳失和”等。

方文岩教授认为，癌性发热虽病因各异，然病机有恒，根于气机转枢不利，阴阳失调。其起因本属瘤毒伏于络脉，毒根深藏内伏，其势绵绵，正气虚极，加之“虚邪贼风”所客，伺机而动，致使有形病理产物内生；
尤在泾云：“痞坚之处，必有伏阳。”《说文解字》释痞为痛也[3]，可见积聚痞块可闭阻局部及周身气机之升降，加之伏毒深藏于里，位营血之间，以致气血运化失司，阴阳开阖不利，癌热由生。故于临证治疗上以转枢气机，调达阴阳为先。

《素问·六微旨大论》曰：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。”可见周身气机之正常升降出入为人体生命活动的物质基础。“转枢气机”法要点在于“枢”，即枢机之意，《素问·阴阳离合论》云：“是故三阳之离合也，太阳为开，阳明为阖，少阳为枢。”少阳枢机为太阳、阳明二经之轴心，为转枢机，调气机之根基，少阳失于调达则郁热内生。气机之升降亦为中土所司，《医碥》中言：“脾脏居中，为上下升降之枢纽。”脾胃失于升降，则清浊不分，贼火上乘，虚热内生；
肝肺二脏，龙虎回环，亦为周身气机之枢。若伏热深藏，则玄府毛窍闭塞，气液不行，肝木厥阴为阴阳交会之经，厥阴壅则阴阳滞，厥阴调则气机和。由此可见，气机升降转枢体现在少阳、中土、厥阴、玄府之周转，枢机闭邪热至，枢机开则妄火消。

3.1 解少阳之郁热,调厥阴之虚实

3.1.1 疏少阳以调气机 疏少阳包括疏利胆经及通调三焦两方面，从二者之生理功能来看，胆为肝木余气所化，具有藏精汁，主疏泄，主决断，寄相火之功，胆气得运，则阳明胃降，太阴脾升，里气调达，三焦得开，津液得布。《素问·六节脏象论》云：“凡十一脏取决于胆也。”而三焦者，本为元气之别使，具有布散元气，调畅水液代谢之功。究恶性肿瘤之成因，多为真元大亏，三焦代谢失司，致使体内伏毒引动，化为癌瘤[4]。故“和”之法亦在于通调三焦之转枢气机。胆经为相火寄藏之所，三焦为水液代谢，转运输布之官，二经并司周身之水火，二者相合，以达到升降气机，调和阴阳的目的。方文岩教授认为，癌性发热与少阳枢机不利密切相关，癌性发热之特点，多出现周期热、寒战、潮热等临床表现，此正符仲景小柴胡汤“往来寒热”之表述，故治疗上多予“和”法解之[5]。

基于此法，方文岩教授临证常以柴胡六方为君，辨证选方，用药随证加减，常予柴胡、黄芩、半夏为用药先使，阳明腑气不通加大黄、芦荟以和降阳明；
中焦痞满加厚朴、炒莱菔子、焦麦芽、神曲以和胃消痞；
热甚加重生石膏用量，取小柴胡加石膏汤之意，和表里达荣卫。诸药合用，一方面为转气外运，气机畅则郁热解，枢机开则瘀热消，表里和则万物运。另一方面可疏达周身气机，六输得通，疏达伏于半表半里间膜原之伏毒，以清透其外出，使得“大气一转，其气乃散，阴阳相得，其气乃行”，亦体现中医学“治未病”的思想，在恶性肿瘤的整体治疗上提供依据。

3.1.2 平厥阴以通气机 厥阴病病机复杂，病机变幻无端，多出现寒热错杂之象，《伤寒论直解》曰：“厥阴者，两阴交尽，阴之极也。”可见厥阴为阴极阳生之所，阴阳转枢之地。有医家释恶性肿瘤发生发展的病机为“阴阳气不相顺接。”[6]考内经所云：“积之始生，得寒乃生。”恶性肿瘤之成因虽多为阳虚为患，深伏于内，缠绵难愈，常药难达，但日久寒从热化，《景岳全书》云：“然积以寒留，留久寒多为热。”在其发展过程中呈寒热错杂之象，试观癌性发热临床表现，患者在出现午后潮热、往来寒热的同时，或伴手足逆冷、口渴、心烦不寐、腹泻等征象，此与厥阴病提纲中“消渴，气上撞心，心中疼热”特点不谋而合。

若辨证与厥阴病相符，方文岩教授临证常宗乌梅丸法，以平调阴阳。《温病条辨》云：“劳则内发热者，阴气伤也；
痞结者，阴邪也……故以乌梅丸法之刚柔并用。”以甘苦酸法并进，厥阴劳热得除。方文岩教授常予桂枝30 g，加白芍20 g，取桂枝汤营卫通达之义，以转阴阳之气机。另从厥阴经循行及分布特点来看，其经与少阳互为表里，通调厥阴亦可为转运少阳枢机之意。此外，病进厥阴，多属末期，方文岩教授常加重乌梅丸原方中炮附子、人参用量，再加鹿角霜、龟板等辛热药取辛散之性，以挽离绝真阳。配伍五味子、山萸肉等酸敛之品助乌梅以扶真阴。

3.2 透阴分之伏热，固中州之本元

3.2.1 透伏热以达气机 癌性发热患者特点除午后潮热、寒战、周期热的特点外，一部分患者表现为咽干、口渴、夜热早凉、热退无汗等阴虚毒热等临床表现。方文岩教授认为此证系阴分之伏邪日久化热，无法透达之象，癌毒深伏于阴分，藏匿隐微，如“烟之渐熏，水之渐积”，日久伏而化热，终成燎原之势。诚如王叔和所言：“伏邪郁久而后发，发即大热、大渴。”治疗上以清透伏热、疏达气机为要。

对于证属阴分毒热者，方文岩教授临证常以青蒿、鳖甲二药，相须为用。吴鞠通谓二药相配有“先入后出”之妙，以透阴分之伏热于阳分而出达，此亦可作转枢气机，调和阴阳之法。若患者瘀象较重，发热入夜加重，伴唇舌青紫、肿瘤压迫所引起的胸胁刺痛等象，常加生地、丹皮、赤芍、桃仁、紫草、玄参等凉血散血之药，以透营分、血分之伏热，或酌加全蝎、蜈蚣等食血之虫以入络散邪，搜经邃络脉之瘤毒，配伍半枝莲、半边莲、白花蛇舌草以解毒散结，待患者瘀象好转，则中病即止，改投金银花、连翘、桔梗等轻清上浮之品，以透营血分之伏热于气分，达“透热转气”之功，透伏热于玄府皮毛而去。

3.2.2 固中州以畅气机 若癌性发热出现在晚期恶病质阶段，多伴倦怠乏力、纳差、食后欲呕等临床表现。此类患者系积聚日久，真元耗竭，瘤络弥漫，正气无存，或又经手术、放化疗、靶向及免疫药物等多重治疗后，金刃伤、药毒与癌毒相合，三者胶结为患，损及中州戊土，加之发热日久，耗损肾中真阴，致使坎阳离位，阴火上攻，贼火弑伐真元，李东垣云“火与元气不两立，一胜则一负”，而治疗关键在于“补脾胃，泻阴火”，中土得运，脾胃斡旋功能正常，则百骸得荣，伏热得除。

方文岩教授认为，转枢的关键亦在于调护中州脾胃之元气，法宗李东垣补中益气汤、升阳散火汤及仲景小建中汤、黄芪建中汤之甘温除热法，酌量加入养阴之品，以顺阳明燥土之性。尤以补中益气汤、黄芪建中汤二者之合方为方文岩教授喜用。《本经》云黄芪能医“大风、痢疾、小儿百病”。张锡纯于升陷汤中重用生黄芪为六钱，乃寓其大培中州元气下陷之意。“虚劳里急，诸不足，黄芪建中汤主之。”黄芪建中汤有阳旦汤调和营卫，沟通阴阳之妙，循小建中汤缓急和中之法，遵桂枝加黄芪汤行阳散邪之功。《医宗必读》所载：“水为万物之元，土为万物之母，二脏安和，一身皆治，百疾不生。”补中益气汤为甘温除热法代表方，二方合用，在培补脾胃元气的同时，亦为先天之本肾精的封藏提供了物质基础，中焦得平，肾精得藏，则相火蛰守本位，伏热自除。

患者赵某，男，84岁，2022年3月2日初诊。2021年6月主因“吞咽困难”就诊于天津市第一中心医院，查胃镜示胃贲门占位性病变，考虑恶性。后患者于天津市肿瘤医院行胃全切除术，术后取病理提示胃腺癌，行PET-CT示肝内多发转移，遂口服盐酸安罗替尼胶囊抗血管生成治疗，并于该院行奥沙利铂联合卡瑞利珠单抗治疗1周期，化疗3周期(具体药物不详)。两月前患者出现周期性发热，持续至今，最高体温：38.3 ℃。经西医抗感染、解热镇痛、糖皮质激素等诸多治疗后疗效不显，遂就诊于方文岩教授门诊。刻下症见：神清，精神弱，周身乏力，午后潮热，口干口苦，腹部痞满不适，纳差，大便2～3日一行，质干结，两胁肋部胀满疼痛不舒，VAS评分：3分。舌质红，苔黄厚腻，脉沉数。西医诊断：胃癌肝转移。中医诊断：积病，内伤发热(胆热腑实证)。治以和解少阳，内疏外透，轻下阳明。处方予以大柴胡汤加减：柴胡20 g，黄芩10 g，枳壳20 g，厚朴10 g，清半夏10 g，白芍20 g，干姜6 g，大黄15 g(后下)，芦荟3 g(另包兑服)，炒莱菔子30 g，醋鳖甲20 g(先煎)，青蒿20 g，神曲10 g，焦麦芽30 g，炙甘草6 g。7剂，日1剂，水煎服。

二诊：2022年3月9日，患者体温下降，最高体温达37.5℃，大便日1行，质软，腹部痞满不适及胁肋部疼痛减轻，VAS评分：2分，食欲较前好转。效不更方，予一诊方去芦荟，加生地20 g，继服7剂，服法同前。

三诊：2022年3月16日，患者未诉发热，二便调，惟诉烦闷不寐，予二诊方加栀子10 g，淡豆豉10 g，生姜3片，大枣6枚。7剂，服法同前。后电话随访，患者未再发热，生活质量明显好转。

按：本案患者所出现的癌性发热时期为恶性肿瘤终末期阶段，患者胃癌切除术后肝转移，又经化疗、靶向治疗，素体中州脾土大亏，药毒戗伐真元，本属“本元亏虚，癌浊丛生”之体[7]，但观其脉证，知其存在少阳胆腑郁热，阳明胃家腑实之象，故一诊时选用大柴胡汤加减以疏利少阳，内泄阳明。于原方药味基础上，加莱菔子、厚朴等行气之品，以畅三焦，和解枢机与荡涤阳明糟粕并施，以升清气，降浊气，通腑气，通导癌毒及腐秽随大便而去，《本经》云柴胡、大黄有推陈致新之功。亦加青蒿、鳖甲取吴氏青蒿鳖甲汤内清外透之法，青蒿以清轻之性发少阳之郁热，鳖甲以蠕动之性搜剔阴分伏络之毒热。因患者此时腑实较盛，未予生芪等辛燥甘温之品，易为神曲、焦麦芽以培后天中宫坤土，增进转运水谷精微之力，补而不壅，泄而不滞。二诊时加生地以透散血分之伏热，并滋体内耗损之阴津。三诊时患者发热已退，出现心烦、不寐之象，《伤寒论》云：“大病差后，劳复者，枳实栀子豉汤主之。”此时期为积聚虚劳后期，无形余热扰胸膈所致，加栀子、豆豉与原方枳壳并用，取枳实栀子豉汤之法，以宣散胸中余热，加用姜、枣，取方中清浆水助胃气之意，达“保胃气，存津液”之效。本案患者诊治过程中，谨守枢机不利，阴阳失和之基本病机，通、透、滋、清、补等诸法并用，患者痼疾终愈。

《素问·六微旨大论》曰：“非出入，则无以生长壮老已，非升降，则无以生长化收藏。”《素问·阴阳应象大论》云：“谨察阴阳所在而调之，以平为期。”《伤寒论》言：“凡病，若发汗、若吐、若下、若亡血、亡津液，阴阳自和者，必自愈。”综上所述，气机升降有常，阴阳和合调达为癌性发热治疗的根本，治疗上可通过疏利少阳、平调厥阴、透邪外达、顾护中州等治法，以达到“定其血气，各守其乡”的目的。

因肿瘤患者病因病机错综复杂，交织纵横，临床上常表现为寒热错杂之象，治疗上应平调寒热，因人制宜，诸法同用，切不可一味妄用苦寒直折或辛燥甘温之剂，以犯“虚虚实实”之戒。在癌性发热的中医治疗中，方文岩教授始终以“转枢气机”为治则，遵循“辨证论治，分期施治”之总纲。四诊合参，知晓传变，观脉证，循古义，创新知，疗效可观。

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