基于气机升降理论探讨咳嗽

李峪欧 王 祺

1.辽宁中医药大学，辽宁 沈阳 110000；
2.辽宁中医药大学附属第二医院，辽宁 沈阳 110000

咳嗽是肺失宣降而上逆，发出咳声或咳吐痰液的肺系疾病[1]。中医认为该病的病因繁多，外感六淫、七情、痰饮、疠气等均可引起咳嗽。如《素问·咳论》有咳嗽为“皮毛先受邪气,邪气以从其合也”“五脏咳”“六腑咳”等观点，说明外感之邪侵袭肺脏或其他脏腑气机升降失常影响肺气运动者，均可导致咳嗽的发生。《医原》中也提出，咳嗽病因不外乎气滞不宣、气逆不顺、气虚不固三点。由此可见，各脏腑在生理及病理关系上互为影响，其他脏腑气机失常亦影响肺气的运行，故咳嗽的发生与气机升降失常的关系极为紧密。

我国古代朴素唯物主义指出，“气”是宇宙万物的原始构成物质，是万物中最小的存在，故言“其细无内”；
他充斥于宇宙各处，故又言“其大无外”，是人类维持生命活动的最基本物质[2]。气之变化运动称为气机，其基本运动形态为升、降、出、入，并从始至终的贯穿于生活中，是维持机体正常活动的根本。当其升降运动失去平衡时，则可在呼吸循环流通、水谷运化吸收、津液代谢输布及机体气血运行方面等均有体现。如《景岳全书·诸气》中讲道：“气为用，无所不至，一有不调，则无所不病。”

气机升降理论首见于《黄帝内经》，散见于各篇，从动态角度出发，讲述气机在人体气血津液的生成、转化、代谢的全部过程及脏腑的生理特点，使人们对脏腑功能、病理变化的认识更加实际且具体[3]。金元年间，金元四大家开启了各派系争鸣的鼎盛局面，并对气机升降学说进一步充实发展。张从正作为攻邪派理论者主张以攻邪法治病，尤以“吐法”论升降；
刘完素则更为重视玄府气机升降出入及心肾水火之升降；
李东垣重视脾胃功能，认为脾胃即为气机升降之枢纽，善于使用升发之品以升举脾阳；
朱丹溪则认为阴阳运动互有升降，与李东垣的“阳升阴降”理论的侧重点相互补充[4]。明清时期的气机升降理论发展到顶峰，如黄元御重视脾胃的升降平衡运动，在论著《天人解》中，将人体气机运动总结为“中土斡旋，土枢四象，一气周流”的说法，即全身气机流通均以脾胃为中心进行升降出入的运动状态，主张“中气之治”；
近代彭子益更是继承了前人的学说并加以发展提出了圆运动，所著的《圆运动的古中医学》对后世影响极深。

2.1 肺气失于宣降，则咳作矣 《素问·宣明五气论》曰：“五气所病……肺为咳。”明确将咳证的病位定在肺部。肺主气司呼吸，肺呼吸运动的正常运作，是“气”生成的根本保证，是故有“诸气者，皆属于肺”之论。肺主宣发肃降，“宣发”意为向上向外布散较清轻的部分于头面及腠理肌肤，“肃降”即清肃肺脏浊液，通调水道，此乃脏腑自身“小升降”[5]。通过肺不断的呼出浊气、吸入清气做有规律的呼吸运动，进行气体交换，才促进了体内代谢的顺利运行，对人体气机升降运动起着至关重要的推动作用。

肺居高位，是为五脏六腑之华盖，外合皮毛，通过气道、鼻窍与外界直接相通，故易遭受六淫邪气的侵袭。且随着现代环境变化及空气污染的加重，使本就娇嫩的肺脏不堪重负，极易招致外感邪气的反复侵袭，导致肺气功能失常，肺气逆而下行不畅，故发为咳[6]。同时肺朝百脉而通于他脏，其他脏腑的功能失常更是影响肺脏功能的正常运作的重要因素。

肺为水之上源，若肺气肃降功能如常，则上焦水液下行输往膀胱无碍，维持全身机体水液的平衡运行。久咳肺气亏虚则气不布散，气滞则运化水液失司，聚而成痰，病情易反复。由此可见，肺气和，则五脏六腑气机出入有常；
肺气失于宣降则呼吸之气和全身之气均难以维持人体所需。故治疗时宜加入杏仁、紫菀、厚朴之品以肃降肺气，并根据其生理特性，在降肺气的同时加入少量升发药，如桔梗等，一宣一降，以防肃降太过而壅遏气机。

2.2 脾气失于健运 脾为后天之本，位居中焦，作为气机升降之枢纽而通达上下。黄元御在《四圣心源》中有“脾升则肾肝亦升，胃降则心肺亦降”的记载，指脾胃既可牵动肝气、肾阴的升发，助济心阳，促进机体气血运行不滞不壅；
又带动肺气、心阳的下降温煦肝肾，如此循环往复，影响着整个脏腑的正常气机升降运动。故当脾胃之气升降功能障碍时，不仅阻碍中焦水谷运化，更可牵动其他脏器的气机升降失常。

脾主运化水谷之精微，是调控机体水液代谢的重要一环。同时脾又作为气血生化之源，供养着整个机体的后天气血，为维持正常的生命活动具有举足轻重的作用。在五行的生克关系中，脾肺为“母子关系”，脾土健运则肺金得养。在经脉络属中，有“手太阴肺经起于中焦……还循胃口”的记载，使二者关系更为紧密。《素问·经脉别论》有云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾。脾气散精，上归于肺。”即其精微上输于肺以营养肺体，又依赖肺气的宣肃，进而输布全身供养机体。故脾气失于健运，土衰则金无所养，肺宣发肃降功能受损害，肺气虚衰日久则发为咳。反之，肺气虚亦累及脾气功能失调，即“子盗母气”。肺气虚损不行宣降之责，脾气必然壅滞不行，致使水谷精微输布失常，水停而聚则为痰[7]。由此可见，肺气的盛衰更多取决于脾气的充盈与否，复肺之升降的重要治则即健脾涤痰，痰去则气自顺，咳病自愈。如《临证指南医案》言：“咳久非客症……土旺以生金，不必穷究其咳。”

2.3 肝气失于疏泄 《素问·刺禁论》有“肝生于左，肺藏于右”之论，其“左右”之说并非代指肝脏与肺脏的解剖学位置，而是根据两者的升降功能及阴阳特点所述。即肝主春生之气，位居东方，也是阳气生发之端，故肝生于左；
肺主秋收之气，居西方，为阴藏之始，故肺藏于右[8]；
肝木之气由左升发，其经上注于肺，肺金之气从右宣降，如环无端，周而复始，后世称之“龙虎回环”之势，突出了脏器气机升降之特点[9]。

肝为将军之官，有“将领”“统领”之意，是为刚脏，主疏泄，调畅全身气机，肺以宣降为顺，不耐寒热为娇脏，二者一柔一刚，一降一升，共同为调节全身气机维持气血调和起着不可替代的作用。并且，从经脉分布来看，足厥阴肝经和手太阴肺经首尾相连，气血周流，维系着人体一般的生命活动。且由肝经分支者贯膈上注于肺又复合于肺经，故二者相互衔接，关联紧密，其经脉通利更是直接关系人体经络气血的盈亏盛衰[10]。

根据五行生克理论，肺金应制约肝木升发太过，以使木火不燃，维持木气升降如常。一旦肝阳过于升发，肺阴无以敛降，即出现“肝升太过，肺降无权”的状态。《金匮钩玄·卷一·火》言“气有余便是火也”，故肝气升发太过则易导致郁而化火，或肝经实热循经上逆伤于肺部，肺气失于宣发，升多降少，即而成咳，称之“木火刑金”。若遇患者肺气本虚日久，感受外邪后，则木旺更易侮金，则咳证更为严重且多夹杂胁肋疼痛等症状。诚如《素问·咳论》中写道：“肝咳之状，咳则两胁下痛……转则两胁下满。”

肝喜条达而恶抑郁，情绪的异常波动常造成肝气郁结，此时肺金过于制约肝木即呈“金气过收，则木不达”之象，全身气机降多升少无以畅通，气滞则津液输布有碍，为痰的形成提供了契机，则进一步造成气机的壅滞不通，肺气愈发肃降无权[11]。

2.4 肺肾失于权衡 李东垣言：“所谓权衡者，肺肾是也。”肾为先天之本，内藏先天之精，内寓元阴元阳，是平衡各脏腑气机上升下降的原动力，也是推动各脏腑、组织、器官功能运动的根本。肾主纳气作用与肺主呼吸之职二者相辅相成，以求维持一定的吸气深度，防止呼吸浅表[12]。诚如《类证治裁》云：“肺主出气，肾主纳气，阴阳相交，呼吸乃和。”反之，若肾气不足，摄纳无权，则气浮于上；
若久咳肺气亏耗，迁延难愈则喘息之症伤肾更甚，人体生命之源虚弱，则肺愈虚。这一恶性循环一旦形成，则必然导致患者肾气功能下降，故多出现肾气亏虚的咳吐浊唾涎沫，甚则喘脱。如《仁斋直指方》所提出：“肾气亏虚……上逆于肺致咳致喘也。”

“肾主水”理论出自《内经》，《素问·水热穴论》曰：“肾者，胃之关也，关门不利，故聚水而从其类也。”是指津液由胃进入，经由肺脾等脏腑的运化输布代谢，但整个机体水液代谢过程都是由肾脏所调控[13]。肺肾二者在五行关系上金水相生，下源之水依赖肺气肃降而行水功能，使水液向下输入肾与膀胱；
肺气肃降功能更是依靠肾气及肾阴阳的共同促进。只有肺肾之气权衡得宜，才可使体内的水液输布及排泄的正常运作。

2.5 肺肠气机升降失常 《素问·灵兰秘典论》言：“大肠者，传道之官，变化出焉。”明确指出了大肠主传化糟粕和促进排泄的功用。若气机升降失常，腑气不通即导致废物排出不畅、糟粕沉积在体内；
反之便秘也易导致脏腑气机阻滞，常以累及肺脏较为多见[14]。肺为华盖，居脏腑之极高位，大肠传阴气，位居最末位，二者虽在人体中相距甚远但功能紧密相连。《灵枢·经脉》有言：“肺手太阴之脉……下络大肠”，“大肠手阳明之脉……络肺。”由此可见，肺与大肠既脏腑相关，又经络互为表里，二者关联极其紧密。其关联具体体现在二者生理及病理关系上。生理上二者相互协调。肺属脏主气，参与人体内不断的吸清呼浊运动，以维持其肃降之则，从而使肺气下达大肠，接受从小肠泌别的糟粕之物向下传导，故魄门启闭有度，传化糟粕的同时也可将肠中矢气排出体外[15]。故《医经精义·脏腑之官》有言：“大肠之所以传导者，以其为肺之腑，肺气下达，故传导。”同时，肺是水之上源，主通调水道，水液布散得当，则大肠自然濡润，取“河道不枯，舟能行之”之意。病理上二者相互影响。肺气壅滞不通，大肠传导功能失司则可见腹胀、便秘等症状。反之，腑气不通浊气上乘也势必影响肺气肃降之职，继而出现咳、喘等症[16]。

3.1 固护脾胃之气 此法适用于肺脾气虚，痰湿蕴肺型咳嗽患者，临床以咳嗽、痰多质稀薄为主症，伴胸闷脘痞，身重体倦，舌苔白腻、边有齿痕，脉滑等症。脾胃作为全身气机升降之枢纽，只有气机通畅则升清降浊之功能正常，气行津布顺畅，则痰症自消，咳喘自止。如《石室秘录》所言：“治肺之法，正治甚难，当转以治脾……则土自生金。”现代医家在治疗咳症时也尤其重视固护脾胃之气，善用补脾益肺之品，组方用药上多配伍黄芪、厚朴、半夏等入脾、肺、胃经之材。

3.2 肝肺同调 此法适用于肝气失于疏泄，郁而化火，木火刑金的咳嗽患者，临床以随着情绪变化而增减的咳嗽为主症，兼见咳引胸痛，胁肋胀满，咽干口苦，偶可见喉中异物感，苔黄脉弦等症[17]。肝气从左升发，肺气自右宣降，“龙虎回环”之势共同为全身气血调和起着不可替代的作用。若肝气疏泄不及，极易循肝经累积于肺，则肺气不降，全身气机无以畅通，气郁津停，为痰的形成提供了契机，咳症难以治愈，病情易反复。故治疗时常肝肺同调，疏理肝气的同时宣降肺气，助气机升降运行如常，组方选用柴胡散、四逆散等经方化裁加减而用，肝肺气机顺畅，则全身气血运行无碍，脉络安和。

3.3 补肺纳肾 此法适用于长期久咳累及于肾，导致肺肾衰惫，水湿上犯的患者，临床多以久咳难愈，咳吐大量泡沫样痰为主症，伴见气短，呼多吸少，不可肆意活动，动则气喘难续，腰膝酸软等。肾为先天之本，其元阴元阳是人体各脏腑、组织、器官功能活动的根本。若久咳致肾气虚衰，则无法维持机体所需的呼吸深度及频率，即出现气短喘息等症。故多以补益肺肾，纳气平喘为主要治法，其经典名方金水六君煎一直沿用至今，熟地与当归扶正固本共为君药，配以和中化湿之品，缓解咳嗽症状效果确切[18]。

3.4 通肠泄热 此法主要针对肺热腑实，肠燥津亏之证，临床以身热喘促，大便不通为主症，兼见恶心呕吐，腹胀痛拒按，苔黄燥，脉洪大等症。肺与大肠相表里，若肺气功能失调则大肠功能难免受其波及，无法散布精微物质供养机体，故易造成肠燥便秘。诚如《症因脉治·卷三》云：“肺气不清，下遗大肠，则腹乃胀。”遂后人对于实证咳嗽伴腹胀不通者，尤以“釜底抽薪”法治疗肺肠同病，意在从根本上解决问题，临证中多加入大黄、玄明粉等通下之品[19]。

综上所述，咳嗽作为一种临床常见、备受古今医家关注的肺系疾病，其发生与进展均与肺、脾、肾、肝、大肠等脏腑的气机升降作用有着密切的联系。故本文基于气机升降理论探析咳嗽的中医藏象观，更有助于对咳嗽病因病机的深入了解，以调畅脏腑气机为核心，把握整体观念，以求为临床遣方用药提供新思路。

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