不同性别急性缺血性卒中后抑郁患者的临床异质性

章梦琦，丁佳豪，郝明霞，陈晓，龙丽婷，田荣燊，张爽，苑杰

(1华北理工大学心理与精神卫生学院，河北 唐山 063000；
2华北理工大学附属医院，河北 唐山 063000；
3华北理工大学精神卫生研究所，河北 唐山 063000)

脑卒中是成年人残疾的主要原因，脑卒中患者在短期或长期内可能出现精神障碍，脑卒中患者最常见的心理问题包括抑郁、焦虑和压力[1]。其中，卒中后抑郁(post-stroke depression, PSD)是严重影响脑卒中患者预后的精神障碍，PSD患病率介于22%～40%，大多数研究显示女性(5.9%～78.3%)的发生率较男性(4.7%～65.2%)高[2]。性别可能影响抑郁症的发生率及其临床特征[3]，从而影响抑郁的早期识别、诊治及预后，重视不同性别PSD患者临床症状异质性具有重要意义。PSD临床症状在不同性别患者之间是否存在差异、存在怎样的差异尚不明确[4]，目前关于不同性别PSD患者临床症状异质性的相关研究较少。因此，本研究旨在探讨不同性别PSD患者临床症状的异质性，为PSD个性化诊疗提供理论依据。

1.1 研究对象

纳入2020年12月至2022年2月于华北理工大学附属医院收治的急性缺血性脑卒中患者501例。纳入标准：(1)符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》[5]诊断标准，发病时间≤2周；
(2)年龄≥18岁；
(3)无语言表达障碍、意识障碍，可配合相关量表的评估；
(4)已签署知情同意书。排除标准：(1)有语言表达、意识障碍以及一般状况差的患者；
(2)合并或者既往有精神疾病，包括抑郁症及精神分裂症等；
(3)合并重度感染、创伤及恶性肿瘤等严重器质性疾病。本研究通过华北理工大学附属医院医学伦理学委员会批准。

1.2 方法

入院24 h内收集患者一般临床资料，包括性别、年龄、体质量指数(body mass index, BMI)、婚姻状况、文化程度、既往史、吸烟史及饮酒史等。采用美国国立卫生研究院脑卒中评分(National Institutes of Health Stroke Scale, NIHSS)进行神经功能缺损程度评估，采用日常生活活动能力(activities of daily living, ADL)量表进行日常生活活动能力评估。入院7 d后采用24项汉密尔顿抑郁量表(24-item Hamilton depression scale, HAMD-24)评估患者抑郁情况。

1.3 研究工具

(1)HAMD-24：HAMD-24是使用最普遍的抑郁评定量表，内部一致性良好，各条目与总分相关性好，分析各条目得分及因子构成，有助于判断抑郁严重程度[6]。因子分=每个因子各项得分的算术和，通过因子分析，可以反映靶症状群的临床特点[7]。症状严重系数=该项因子实际测得的分数之和/(n×该项因子的最高分)。症状严重系数越大，表示该症状群越突出。(2)NIHSS：采用NIHSS评估神经功能缺损程度，分值越高，神经功能缺损程度越重[8]。(3)ADL量表：采用ADL量表评估日常生活活动能力，分值越高，日常生活活动能力越好[9]。

1.4 统计学处理

2.1 不同性别PSD患者一般临床资料比较

女性体质量指数(body mass index, BMI)水平高于男性，吸烟史、饮酒史比例低于男性组，差异均有统计学意义(均P<0.05)；
其余指标比较，差异均无统计学意义(表1)。

表1 不同性别PSD患者一般临床资料比较

2.2 不同性别PSD患者神经功能缺损及病灶部位比较

男性PSD患者的NIHSS评分高于女性，ADL评分低于女性，差异均有统计学意义(均P<0.05)；
不同性别PSD患者病灶部位比较，差异无统计学意义(表2)。

表2 不同性别PSD患者神经功能缺损及病灶部位比较

2.3 不同性别PSD患者HAMD-24各项症状得分比较

不同性别PSD患者抑郁情绪、工作和兴趣、迟缓、激越、全身症状、体质量减轻及自知力比较，差异均有统计学意义(均P<0.05)；
2组患者HAMD-24总分、有罪感、自杀及睡眠等方面比较，差异均无统计学意义(表3)。

表3 不同性别PSD患者HAMD-24各项症状得分比较

2.4 不同性别PSD患者HAMD-24各因子得分比较

2组PSD患者体质量因子、绝望感因子比较，差异均有统计学意义(均P<0.05);2组患者焦虑/躯体化、认知障碍、日夜变化、阻滞、睡眠障碍因子比较，差异均无统计学意义(表4)。

表4 不同性别PSD患者HAMD-24各因子得分比较

2.5 不同性别PSD患者症状严重系数比较

不同性别PSD患者症状严重系数较高的因子均为焦虑/躯体化和睡眠障碍，详见表5。

表5 不同性别PSD患者症状严重系数比较

世界卫生组织报告显示每年有1 500万脑卒中患者，脑卒中已被列为第三大致命疾病[10]，PSD对脑卒中患者预后产生负面影响，持续的抑郁不仅加剧疾病恶化，还会导致社会功能缺陷，增加自杀风险。PSD在男性、女性中都非常普遍，但在PSD的急性期和慢性期女性发生率普遍高于男性[11]。在脑卒中特定人群的研究中，性别对抑郁异质性的影响远比其他人群更为显著，PSD存在的临床异质性影响疾病的早期识别、诊治及预后。例如，肿瘤异质性是肿瘤演进过程中分子生物学或基因方面发生改变，使不同肿瘤细胞生长速度、侵袭能力及药物敏感性等产生差异。肿瘤异质性不仅影响治疗，在肿瘤发展和患者预后评估中至关重要，肿瘤异质性为实现临床精准诊治、克服耐药问题带来重大挑战[12]。

本研究结果显示，PSD发生率34.5%(173/501)，其中男性30.6%(96/314)、女性41.2%(77/187)，与国外的研究结果类似[2]。女性PSD患者BMI指数较男性大，婚姻状况、文化程度等无明显差异。女性PSD的吸烟史、饮酒史较男性少，但高血压病、糖尿病、冠心病及高脂血症等既往病史与男性相比无差异，既往病史等方面未表现出异质性，提示脑卒中常见危险因素可能并不是女性PSD的危险因素[13]，不同性别PSD患者的危险因素可能存在异质性，且不同性别PSD患者神经功能缺损、日常生活活动能力存在异质性。提示需要积极关注不同性别PSD患者的BMI指数、NIHSS评分及ADL评分等存在异质性的指标，有利于PSD的早期识别。

本研究结果显示，女性PSD患者的抑郁情绪较男性突出，工作和兴趣、迟缓、激越、全身症状、体质量减轻、自知力方面与男性比较均存在差异。而在精神性焦虑、躯体性焦虑、胃肠道症状方面与男性比较无差异，说明女性在脑卒中急性期的情感障碍以抑郁情绪为主，而这种抑郁情绪可能影响女性脑卒中患者的预后。在因子结构方面，不同性别PSD患者均以体质量减轻、绝望感为主要表现，女性PSD患者体质量减轻、绝望感因子分均低于男性，可能是因为该研究中女性的BMI基数大，女性在遭受应激时，擅于通过积极应对方式发泄情绪，不容易产生绝望感[14]。有研究表明女性PSD的诊治率低于男性[15]，PSD诊治严重不足可能与PSD的上述症状具有一定的隐蔽性、异质性有关，早期不易被发现[16]，提示需要对脑卒中患者临床症状进行积极细致的筛查[17]。男性PSD患者神经功能缺损程度较重、日常生活活动能力较差，针对男性神经功能缺损程度重的脑卒中患者应更加警惕PSD的发生。男性PSD患者以全身症状、睡眠障碍等症状更加突出，要积极关注男性患者躯体不适、睡眠情况等。女性PSD患者临床症状以抑郁情绪更加突出，针对女性患者，临床工作中应注意观察患者情绪变化。在不同性别脑卒中患者出现上述症状时，应考虑患者是否伴发抑郁。

性别对PSD的影响机制尚未明确，不同性别PSD患者存在临床症状异质性的可能机制：(1)人格特征，易受压力和感觉负面情绪倾向有关的人格特征易卒中后抑郁[18]，如较高的神经质评分与较高的MDD发生率、更高的MDD复发率、较严重的抑郁症状的关系；
(2)生物学因素，如性腺激素和遗传的差异[19]；
(3)心理因素，如性别特异性症状概况；
(4)社会因素，如对压力源的性别特异性暴露[20]。

综上，女性PSD发生率高于男性，不同性别PSD患者的神经功能缺损程度、日常生活活动能力、抑郁症状存在异质性。因此，临床医师应根据患者的性别、临床症状特征等判断患者病情，制定个性化的诊治策略。

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