上肢拉伸锻炼联合徒手推压治疗乳腺癌术后患肢腋网综合征的疗效

欧晓静 王昭君 马海广 陈美华

乳腺癌是全球女性常见的恶性肿瘤之一，随着综合治疗及早期检查方法的发展，乳腺癌预后得到明显改善，患者生存率明显提高。腋网综合征（AWS）是乳腺癌腋窝手术相关临床综合征，AWS发生率6%～84%［1］，典型的临床症状有肩关节外展活动受限、牵拉感、疼痛及进行性延伸的皮下条索状结构，严重影响患者的生活质量。目前临床上对AWS的治疗方案研究较少，尚无统一治疗标准。本文探讨上肢拉伸锻炼联合徒手推压治疗乳腺癌术后患肢腋网综合征的疗效。

1.1 临床资料 收集2017年1月至2019年6月本院行乳腺癌根治性手术，包括前哨淋巴结活检术及腋窝淋巴结清扫术，且术后发生患肢腋网综合征的患者100例。纳入标准：①年龄20～70岁女性患者；
②乳腺癌术后并发AWS患者；
③PS评分0～1分；
④自愿配合治疗者。排除标准：①患肢有外伤或骨折史；
②伴有凝血功能障碍或可能导致凝血功能异常的相关疾病；
③伴有中度以上淋巴水肿；
④患有严重基础疾病如重度高血压、严重的心脏疾病等；
⑤有精神疾病史或现患精神疾病；
⑥中途退出治疗者。随机分为观察组和对照组，每组各50例。

1.2 方法 对照组采用徒手推压及患肢功能锻炼，观察组在徒手推压及患肢功能锻炼的基础上联合上肢拉伸锻炼进行治疗。1周后评估患者已掌握方法予出院，居家期间通过科室组建的康馨园微信群给予相应指导和再次评价治疗结果。徒手推压的方法参考既往研究［2］。拉伸锻炼方法如下：①指导患者向侧方抬起手臂，保持肘部挺直；
②从侧方尽力缓慢举起手，直到感觉有拉伸感；
③坚持持续拉伸30 s；
持续重复该动作，每遍力争以患肢外展、上举可达到最大角度为限，3次/d，5～10 min/次；
④拉伸时动作要慢，并可配合呼吸。

1.3 观察指标 记录患肢外展角度；
疼痛采用数字疼痛分级法（NRS）进行评分，用0～10代表不同程度的疼痛，0代表无痛，10代表最剧烈疼痛；
干预前和干预后1 d、1周、1个月患者生活质量采用生存质量特异量表（EORTC QLQ BR23量表）进行评定，共23个条目，分为4个功能维度：身体形象（BRBI）、性功能（BRSEF）、性享受（BRSEE）、未来憧憬（BRFU）;4个症状维度：治疗副作用（BRST）、乳房症状（BRBS）、手臂症状（BRAS）、脱发烦恼（BRHL）。将每个子量表的条目得分相加并除以条目数得到粗分（RS），得分越高功能越好，对于症状领域，得分越高症状越重。为了便于各领域相互比较，需进行线性变换得到标准分数（standard score，SS）。症状领域：SS=［（RS-1）/R］×100，功能领域：SS=［1-（RS-1）/R］×100，R为各条目得分全距。

1.4 统计学方法 采用IBM SPSS 22.0统计学软件。计量资料以（±s）表示，采用独立样本t检验；
计数资料以n（%）表示，采用χ2检验；
等级资料采用Mann-Whitney U检验；
多因素分析采用多元线性分析；
以P＜0.05为差异有统计学意义。

2.1 两组患者一般情况比较 见表1。

表1 两组患者一般情况比较

2.2 干预前后患肢外展角度比较 见表2。

表2 干预前后患肢外展角度比较［（±s），°］

表2 干预前后患肢外展角度比较［（±s），°］

时间 上肢外展度 t值 P值干预组 对照组干预前 103.36±19.29 102.60±23.35 0.177 0.860干预后1 d 112.60±17.63 104.32±24.05 1.963 0.053干预后1周 126.76±25.60 107.16±24.84 4.127 ＜0.001干预后1月 145.70±23.24 112.44±23.33 7.142 ＜0.001

2.3 干预前后患肢疼痛评分比较 见表3。

表3 干预前后患肢疼痛评分比较［（±s），分］

表3 干预前后患肢疼痛评分比较［（±s），分］

时间 疼痛评分 t值 P值干预组 对照组干预前 2.54±1.26 2.40±1.28 0.551 0.583干预后1 d 1.76±0.92 1.90±1.02 -0.724 0.471干预后1周 0.90±0.68 1.02±0.94 -0.734 0.465干预后1月 0.32±0.55 0.80±0.94 -3.207 0.002

2.4 两组患者的生活质量评分情况 见表4。

表4 两组患者的生活质量评分情况［（±s），分］

表4 两组患者的生活质量评分情况［（±s），分］

指标 干预组 对照组 t值 P值BRBI 62.75±15.26 64.13±13.13 -0.834 0.406 BRSEF 63.25±20.11 63.5±21.40 -0.060 0.952 BRSEE 66.00±27.56 71.50±22.59 -1.091 0.278 BRFU 67.00±27.87 49.50±22.30 3.467 0.001 BRST 39.43±10.33 39.07±9.14 0.183 0.855 BRBS 36.50±13.08 32.00±15.13 1.591 0.115 BRAS 39.83±11.70 48.00±11.73 -3.485 0.001 BRHL 31.00±28.37 35.50±27.71 -0.802 0.424

AWS是乳腺癌术后常见的并发症，早期发生于术后5～12周［3］，晚期发生于术后2～3年［4-5］，表现为由腋窝内沿淋巴管走向的张力性结节形成，呈条索状分布，伴有疼痛感［6］。本研究中52%患者AWS发生时间位于术后30 d内，与本科室医护人员重视该病、宣教到位有关。尽管AWS是一种自限性疾病，但机体自我恢复是一个漫长的过程。长时间的自愈过程易造成患者肩关节活动受限、肩周炎以及疼痛等其他症状，严重降低患者生活质量［7］。且长期患肢疼痛以及肩关节活动受限，易使患者产生焦虑情绪影响生活。因此早诊断、早康复对于减轻上肢疼痛、恢复肩关节活动范围、消除条索状至关重要［8］。

理论上，AWS是腋窝手术后因淋巴管扩张和血栓形成所导致的纤维化组织或疤痕［9］。AWS的治疗主要有保守治疗（物理治疗、药物治疗、引流治疗）和手术治疗［10］。本课题组曾发现徒手推压能在较短的时间内缓解AWS患者患肢疼痛及条索状的症状，增加患肢活动度［2］，并对后续功能锻炼进行具体指导。既往研究结果表明肩关节功能锻炼是安全可行的，特别是对于改善肩膀疼痛和活动能力。CRANE等报道了胸廓手法和伸展作为一种康复治疗的良好效果［11-13］，但最佳的运动类型、频率、强度和持续时间仍不清楚［14］。在本研究结果显示，上肢拉伸锻炼治疗1周即可进一步改善AWS的症状。既往研究也建议对轻症患者，采用主动辅助前屈、水平外展和被动内旋和外旋相互结合的方式［15］。采用上肢拉伸锻炼需要与患者充分沟通该方式的益处以及锻炼过程中可能的不适感。观察组与对照组比较，在未来憧憬BRFU、手臂症状BRAS改善更明显，差异有统计学意义（P＜0.05），从而提高患者的生活质量。

总之，上肢拉伸锻炼联合徒手推压可改善乳腺癌术后患肢AWS引起的相关症及生活质量，值得临床进一步推广。

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