无动态演变的De,Winter,综合征临床特点与心电图特征分析

刘娜 刘东升 赵秀平 张天昊 孙亚召 李彬

河北省沧州市人民医院心内科，河北沧州 061001

De Winter 综合征作为一类特殊的急性心肌梗死，逐步得到大家的重视，近年来研究显示，更多的患者在De Winter 综合征心电图的基础上演变为急性ST 段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI），而更早提出的静态型的De Winter综合征反而因为发病率更低没有得到足够的重视。本研究对静态型的De Winter 综合征进行归纳、汇总，分析其临床特点及心电图特征。

1.1 一般资料

2018 年1 月至2022 年1 月就诊于河北省沧州市人民医院（以下简称“我院”）以左前降支（left anterior descending branch，LAD）或其主要分支为罪犯血管的急性心肌梗死患者共2 396 例，包含STEMI 及急性非ST 段抬高型心肌梗死（non-ST elevation myocardial infarction，NSTEMI）患者，所有患者均有明确的心肌酶学改变为证据。符合De Winter 综合征样心电图改变患者75 例，其中无动态演变者25 例，排除实验室检查结果不全1 例，24 例纳入研究归为观察组。选择我院同期以LAD 为罪犯血管的NSTEMI 患者95 例为对照组。本研究经医院医学伦理委员会批准[K2020-批件-005（5.25）]。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：（1）以急性胸痛入院。（2）实验室检查心肌酶学改变明确诊断为急性心肌梗死。（3）冠状动脉造影（coronary arteriography，CAG）显示罪犯血管为LAD 或其主要分支并行经皮冠脉介入术。（4）De Winter 综合征心电图：①胸前导联ST 段上斜形压低伴T 波高尖；
②部分胸导R 波递增不良及QRS 波群增宽；
③伴或不伴aVR 导联ST 段抬高。NSTEMI 心电图：①心电图始终无ST 段抬高及其相关的动态演变（尤其是前壁导联）；
②CAG 显示LAD 或其主要分支为罪犯血管，但不仅限于LAD。

排除标准：①非心源性胸痛，包括主动脉夹层、肺栓塞等；
②严重的肝肾功能不全、感染性疾病、血液病等其他严重疾病。

1.3 研究方法

分析所有患者性别、年龄、既往史（高血压、糖尿病、脑梗死、家族史）、吸烟史、空腹血糖、血脂、电解质、肾功能等临床数据；
比较两组相关指标，对观察组住院期间所有的心电图进行分析及归纳总结，统计心电图完成的各时间节点，对De Winter 图形进行观察及分析，记录所有研究对象CAG 情况，包括罪犯血管及其他病变血管情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0 软件进行数据分析。符合正态分布的计量资料用均数±标准差（）表示，比较采用t检验；
不符合正态分布的采用中位数（M）和四分位间距（Q）表示，比较采用秩和检验。计数资料用例数或百分率表示，比较采用χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2.1 两组一般资料比较

两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组一般资料比较

2.2 两组实验室检查结果比较

两组总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇、空腹血糖、肌酐、钾离子浓度比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组实验室检查结果比较

2.3 观察组胸导J 点压低最深及T 波振幅最高导联分布

观察组中，胸导J 点平均压低（2.67±1.52）mm；
胸导T 波平均振幅为（10.92±3.75）mm。见表3。

表3 观察组胸导J 点压低最深及T 波振幅最高导联分布

2.4 观察组aVR 导联及下壁导联特点

aVR 导联抬高者14 例（58.33%），正常者10 例（41.67%），无压低者；
Ⅱ导联压低者17 例（70.83%），正常者7 例（29.17%），无抬高者；
Ⅲ导联抬高者1 例（4.17%），压低者13 例（54.17%），正常者10 例（41.67%）；
aVF 导联压低者16 例（66.67%），正常者8 例（33.33%），无抬高者。

2.5 观察组各时间节点心电图汇总

每例患者自入院完成首份心电图至术后收纳心电图3～6 份，跨越时间为12～216 h，心电图变化分为两类：一类是自始至终均无明显变化，基本保持De Winter 或类似De Winter 的图形，该类患者有7 例；
另一类虽有变化，但多演变为T 波低平或正常心电图，始终无R 波丢失、病理性Q 波形成及T 波深倒等明显前壁STEMI 的演变过程，该类患者有17 例。

2.6 观察组罪犯血管心肌梗死溶栓治疗血流情况汇总

罪犯血管为完全闭塞者为5 例，次全闭塞者为19 例。

De Winter 综合征分为静态型与动态变化型两类[1]，由于最早认为De Winter 综合征图形静止不变[2]，而后来发现大量该类图形向急性前壁STEMI 演变的患者，且后者更多，故转而以研究动态变化型为主。目前国内多位学者[3-6]发现，De Winter 综合征心电图存在动态演变，并常进展为急性前壁STEMI；
而部分研究[7-8]发现，患者均无典型ST 段抬高表现，但并未说明是否对其具有动态演变的特征进行追踪。本研究结果显示，静态型De Winter 综合征占比33.33%，与时长琴等[4]的结论基本一致。本研究结果显示，两组实验室检查结果比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。提示静态型De Winter 综合征属于一类形态特殊的NSTEMI，其临床特点、处理方式与既往无异，但限于本研究为单中心低样本，故仍需进一步完善。此外，多位学者[9-12]对De Winter 综合征研究的切入角度为罪犯血管分布、预后等，与本研究不相同。

目前尚无专门针对静态型De Winter 综合征进行研究的文献，仅在个案报道[13-18]中有所提及；
连新宝等[19]研究结果显示，41 例De Winter 综合征患者心电图演变过程有20 例，无动态改变为5 例，演变为正常心电图为2 例。本研究结果显示，De Winter 综合征胸导T 波压低最深的为V3 及V4 导联；
T 波高尖最明显的为V3 及V2 导联；
aVR 导联抬高者占比58.33%；
Ⅱ、Ⅲ、aVF 导联压低占比分别为70.83%、54.17%及66.67%，本研究结果与Morris等[20]基本一致。

De Winter 综合征目前机制不明，可能的学说有①侧支循环说[21]：冠状动脉在长期反复缺血状态下互相形成广泛的侧支循环，当一支血管发生闭塞时，侧支循环使其避免出现透壁性缺血，从而出现ST 段不抬高反而压低的图形；
②钾离子外流说[22]：当冠状动脉次全闭塞至完全闭塞时，心肌细胞严重的缺血缺氧导致其通透性增加，其内部钾离子外流，造成复极延迟，在心电图上表现为T 波高尖；
③浦肯野纤维解剖变异说[23]：浦肯野纤维因解剖异常而出现传导延迟，从而出现上述心电图改变；
④APT 耗竭说[24]：心肌缺血导致ATP 产生不足，使细胞膜上的ATP 敏感性钾通道失活，进而导致心电图ST 段不抬高，并且通过动物模型验证了该观点；
⑤M 细胞缺血说[25]：即该图形的形成是内外层心肌间的M 细胞缺血的结果，因为每层心肌细胞对缺血及缺氧敏感度不同，所以此类特殊的细胞缺血造成了这种非ST 段抬高又非ST 段压低的特殊图形。

综上所述，临床静态型De Winter 综合征发生率低，需要通过反复及时的心电图追踪予以确认，其性质基本等同于NSTEMI，治疗原则亦无差别，其细微的变化及心电图特点均有较高的研究价值。

猜你喜欢导联罪犯心电图动态心电图与常规心电图诊断冠心病的应用中国典型病例大全(2022年7期)2022-04-22心电图机检定方法分析及简化现代仪器与医疗(2021年2期)2021-07-21《思考心电图之176》心电与循环(2021年3期)2021-06-03心电图预测急性下壁心肌梗死罪犯血管及预后的价值国际心血管病杂志(2020年4期)2020-08-03论罪犯“确有悔改表现”的认定西南石油大学学报(社会科学版)(2016年1期)2016-12-01aVR导联ST段改变对不同冠脉血管病变的诊断及鉴别诊断意义实用心电学杂志(2016年5期)2016-11-11aVR导联及其特殊位置对冠心病诊断的意义实用心电学杂志(2016年5期)2016-11-11入职体检者心电图呈ST-T改变的意义现代电生理学杂志(2016年3期)2016-07-10心电图F导联在健康体检中的应用与普及中国疗养医学(2014年1期)2014-01-22聪明的罪犯海外英语(2013年9期)2013-12-11