471,例老年烧伤住院患者的临床资料分析

陈 伟，张梓晨，王若宇，江 河，曹文德，缪玉兰

（昆明医科大学第二附属医院烧伤研究所，云南 昆明 650032）

近年来，我国人口老龄化问题日益凸显。至2019 年，云南省60 岁以上人口已达692 万[1]。尽管医疗技术日益革新，但因老年人异于小儿和中青年的生理心理特点，使家庭和社会在烧伤预防和救治此类人群时挑战重重。目前对老年烧伤的研究逐年增加，但其发病情况各不相同，不同地区、季节的流行病特点也有所差异。昆明医科大学第二附属医院是云南省三级甲等医院，烧伤科是本院的特色专科。本研究通过回顾性分析7 a间笔者单位老年烧伤住院患者的发病、临床诊疗情况，为本地区老年烧伤防治提供参考。

本回顾性队列研究符合《赫尔辛基宣言》基本原则[2]。按照昆明医科大学市第二附属医院伦理委员会政策要求，可以在不泄露患者信息的情况下对临床资料分析使用。

1.1 入选标准

（1）纳入标准：①各种急性致伤原因引起的烧伤患者；
②年龄在60 周岁及以上。（2）排除标准：①无完整病历资料；
②瘢痕整形患者；
③各类慢性创面；
④皮肤软组织感染患者。

1.2 主要定义

1.2.1 老年[3]世卫组织依照当今人类生命状况，将年龄≥60 周岁人群定义为老年人。60～74 周岁人群为年轻老人；
75～89 周岁人群为老老人；
90 周岁以上人群为长寿老人。

1.2.2 成人烧伤严重程度按照黎鳌烧伤学[4]进行划分，将烧伤分为轻度、中度、重度、特重度。

1.2.3 慢性非传染性疾病简称“慢性病”指从首发之日起不少于3 个月的非传染性疾病，是对一类隐匿时间久、无确切病因，而病情迁延不愈的非传染性疾病的归纳和总称[5]。

1.2.4 对创面不当处理对创面不处理、涂有颜色的药物或用油脂敷料。

1.3 调查对象与统计指标

整理笔者单位医院信息管理系统中2014 年1月1 日至2020 年12 月31 日收治的符合入选标准的患者资料，对多次重复入院患者，仅统计首次入院信息。收集信息包括性别、年龄、慢性病、居住地点、致伤地点、院前急救方式、致病原因、发病季节、烧伤部位、烧伤面积、烧伤深度、烧伤严重程度、治疗方式、住院时间、临床转归、死亡患者分析、住院费用等。

治疗方式除常规治疗外，还包括保守治疗及手术治疗。其中常规治疗指入院后积极完善相关检查、开放静脉通路、对症支持治疗；
保守治疗即常规创面换药；
手术治疗指气管切开术、焦痂切开减压术、切削痂术、扩创术、微粒皮移植术、肉芽创面植皮术、游离皮片移植术、异种皮移植术、皮瓣移植术、截肢（指/趾）术、负压封闭引流术等。治愈好转以95%以上的创面愈合作为主要评价指标，患者死亡以心脏停搏作为主要临床指征。

1.4 统计学处理

采用SPSS26.0 统计软件进行分析。计数资料采用构成比、频数表示进行χ2检验、Fisher确切概率法；
计量资料均不符合正态分布，采用M（P25，P75）表示，采用秩和检验、Mann-WhitneyU检验、多因素Cox回归及多元线性回归分析，P<0.05 为差异有统计学意义。

2.1 患者基本信息

共调查7 996 例住院患者的病历资料，筛选入组老年烧伤患者471 例，占同期住院患者的5.89%，7 a 间老年烧伤患者数量依次为46 例（4.17%）、33 例（3.11%）、72 例（6.49%）、68 例（5.08%）、93 例（7.49%）、86 例（7.25%）、73 例（7.64%）。随年份增长，老年烧伤患者总体呈上升趋势，不同年份老年烧伤患者占比趋势比较，差异有统计学意义（χ2=27.033，P<0.001），见图1。患者中男女比例为1.75∶1（300/171），性别分布差异明显，男性明显多于女性（χ2=35.331，P<0.001），患者年龄分布为69（64，77）岁，以年轻老人为主（325 例，69.00%），显著高于长寿老人和老老人（χ2=320.217，P<0.001），见表1。

图1 7 a 间老年烧伤患者占同期住院患者比例趋势Fig.1 Trend of the proportion of elderly patients to hospitalized patients in the same period during the seven-year period

表1 471 例老年烧伤患者的性别和年龄段分布Tab.1 Gender and age distribution of 471 elderly burn patients

本组数据中共计247 例（52.44%）患者合并慢性病，其中男154 例（62.35%）、女93 例（37.65%），男女比例约为1.66∶1。合并359 例次慢性病，常见慢性病为心脑血管系统疾病、内分泌系统疾病与神经系统疾病，见图2。本组患者常见慢性病从高到低依次为高血压141 例次（33.41%）、糖尿病71 例次（16.82%）、陈旧性脑梗死51 例次（12.09%）、癫痫26 例次（6.16%）。

图2 359 例次老年烧伤患者合并慢性病构成分布Fig.2 Distribution and composition of chronic diseases suffered by 359 cases of elderly patients with burns

2.2 居住地点、致伤地点、院前急救方式

本研究患者农村居住显著多于城市、家中烧伤显著多于公共场所（χ2=30.066、394.397，P<0.001）。但农村和城市的致伤地点构成比、创面处理方式构成比无统计学意义（P>0.05）；
院前对创面处理方式由高到低依次为未处理381 例（80.89%）、冷水冲洗43 例（9.13%）、土办法36 例（7.64%）、涂抹药膏11 例（2.34%），见表2。而患者就医途径分为自行前往医院437 例（92.78%）和120 急救34 例（7.22%），二者在院前对创面不当处理均显著多于对创面冷水冲洗（χ2=353.066、25.00，P<0.001）。

2.3 致病原因、性别

致伤原因依次为火焰烧伤274 例（58.17%）、热液烫伤155 例（32.91%）、电烧伤20 例（4.25%）、其他热力烧伤13 例（2.76%）、化学烧伤9 例（1.91%）。7 a 间不同致病原因分布差异无统计学意义（Fisher=25.760，P>0.05），见表3。5 种致伤原因的性别构成比无统计学意义（χ2=10.372，P>0.006），但均为男性多于女性，见表4。火焰烧伤、电烧伤、化学烧伤中性别差异显著（χ2=26.993、9.800、5.444，P 均<0.05），男性显著多于女性。

表3 7 a 间471 例老年烧伤住院患者致伤原因分布[n（%）]Tab.3 Distribution of causes of injury in 471 elderly patients hospitalized with burns during 7 years [n（%）]

表4 471 例不同致伤原因住院患者性别分布[n（%）]Tab.4 Gender distribution of 471 patients hospitalized for different causative causes of injury [n（%）]

2.4 发病季节和烧伤部位

7 a 间入院人数最多的月份为12 月（78 例，16.56%）、3 月（57 例，12.10%）、1 月（50 例，10.62%），最多的季节是冬季（12 月～来年2 月，168 例，35.67%）和春季（3～5 月，130 例，27.60%），见图3、图4。而各致伤原因中火焰烧伤在各季节中差异显著，以冬春季为主（χ2=41.153，P<0.001）。

图3 1～12 月份老年烧伤患者分布情况Fig.3 Distribution of elderly patients with burns form January to December

图4 471 例老年烧伤患者的季节分布Fig.4 Seasonal distribution of 471 elderly patients with burns

本组患者受伤部位分为6 组，从高到低依次为下肢350 例次（74.31%）、上肢230 例次（48.83%）、躯干172 例次（36.52%）、头面颈164例次（34.82%）、臀部及会阴115 例次（24.42%）、手100 例次（21.23%）。火焰炽热金属烧伤以下肢多见，共203 例，其次为上肢和头面颈部，分别为159 和135 例；
热液烫伤部位也以下肢为主，共121 例，其次为上肢和躯干，分别为58 例和48 例 ；
电击伤则以手为主，为15 例；
化学烧伤以下肢为主，共9 例。

2.5 烧伤面积、深度、严重并发症和复合伤

本组患者中烧伤总面积为9（4，22）%TBSA。≤10%TBSA 的有272 例（57.75%），其中累计Ⅲ度烧伤的有170 例（占总人数的36.09%），见表5。显示老年人烧伤虽以小面积烧伤为主，但此类人群中合并深度烧伤患者明显居多（χ2=17.000，P<0.05），见图5。≤10%TBSA 的272 例患者不同就医途径的院前处理方式比较无统计学意义（P>0.05），见表6。烧伤严重程度由多到少依次为中度234 例（49.68%）、轻度102 例（21.66%）、重度80 例（16.99%）、特重度55 例（11.68%）。

表5 471 例老年烧伤患者烧伤面积和烧伤深度的分布情况[n（%）]Tab.5 Distribution of burn area and burn depth in 471 elderly patients with burns [n（%）]

表6 ≤10%TBSA 的272 例患者不同就医途径的院前处理方式构成比比较[n（%）]Tab.6 Comparison of the composition ratio of prehospital management in 272 patients with ≤10% TBSA with different access routes [n（%）]

图5 烧伤总面积≤10%TBSA 的患者分布情况（total=272）Fig.5 distribution of patients with total burn area ≤10%TBSA（total=272）

本组患者合并吸入性损伤42 例（8.92%），并发症114 例（24.20%）；
常见并发症从高到低依次为创面感染47 例次、休克22 例次、肺部感染19例次。7 a 间老人患者创面感染率呈上升趋势（P<0.01），见图6。

图6 7 a 间老年患者创面感染率趋势变化Fig.6 Trend of trauma infection rate in elderly patients over 7years

2.6 治疗方式和结局

本组患者中154 例（32.70%）行手术治疗，317 例（67.30%）行保守换药治疗。治愈好转288例（61.15%）、自动出院164 例（34.82%）、死亡19例（4.03%）。自动出院患者中病情平稳118 例，病情危重而放弃治疗46 例，住院时间≤7 d 的有117 例（75.48%）。

2.7 死亡患者统计

因自动出院人数较多，将病情危重而放弃治疗的46 例转为死亡患者，即死亡患者由19 人调整为65 人。调整后的烧伤病死患者和生存患者相较，有差异的因素有年龄、有无慢性病、烧伤总面积、Ⅲ度烧伤面积、有无吸入性损伤、有无伤后并发症（P值均 <0.05），见表7。以老年烧伤患者是否发生院内死亡作为因变量，将上述有差异的因素作为自变量纳入多因素 Cox 回归分析，结果显示，年龄、合并慢性病、烧伤总面积、Ⅲ度烧伤面积、合并吸入性损伤、合并伤后并发症是影响老年烧伤患者病死的独立危险因素，见表8。

表7 老年烧伤中生存患者与病死患者一般情况比较[n（%）]Tab.7 Comparison of general conditions of surviving patients and patients who died of disease in elderly burns [n（%）]

表8 影响老年严重烧伤患者病死的多因素Cox 回归分析Tab.8 Multifactorial Cox regression analysis affecting morbidity and mortality in elderly patients with severe burns

2.8 住院天数、住院费用及影响因素

本研究中住院天数为11（5，22）d，住院天数≤3 d 的有97 例（17.64%），>3 d 且<7 d 的有74 例（13.45%）。471 例老年烧伤住院患者的总费用约为1694 万元，其中费用最少为553.74 元，最多约为63 万元，人均住院总费用为35971.69 元，住院费用中位数为14320.62 元。住院费用呈偏态分布，取其对数后方符合正态分布。设其为因变量，取性别、年龄、有无慢性病、致伤原因、烧伤总面积、Ⅲ度烧伤面积、有无手术、有无并发症、住院时间作为自变量建立多元线性回归方程，结果显示：住院天数、烧伤总面积、Ⅲ度烧伤面积、治疗方式、并发症对住院费用均有影响，差异有统计学意义（P<0.05），见表9。

表9 老年烧伤住院患者费用多元线性回归分析Tab.9 Multiple linear regression analysis of costs for elderly burn inpatients

研究中2014 年1 月至2020 年12 月老年烧伤住院患者占例总体呈上升趋势，与既往研究[6]一致。存在原因如下：（1）人口老龄化加重，农村老年人口基数增大且高于城镇，加之子女进城务工，导致空巢老人数量逐年增加[7]。老年人因原有疾病行动不便，无人照看，在家中用水用火常被烧烫伤。（2）老年人伤害发生率随其生理心理改变而逐渐升高[8−9]。据调查[10]，70% 以上老年人患病与心理变化有关，孤寡老人抑郁、受伤害风险极高。当前的烧伤预防多倾向于消防设施的改善，但赵瑾[11]发现老年烧伤患者均有不同程度的心理问题。故预防老年烧伤，其切入点应由传统预防向其心理健康方面转变。

统计显示，老年烧伤患者家中烧伤占95.75%，多住于农村，以年轻老人为主，男女比为1.75∶1，男性显著多于女性，该占比高于吴直惠等[12]的研究数据，火焰烧伤、电烧伤尤有体现。原因可能与年轻老人虽离开工作岗位，但仍有一定劳动力，除自身生活外还需照顾孙辈；
且男女社会分工不同，男性承担更多的家庭维修和社交活动，更易接触热源及电源。本研究中，热力烧伤为老年患者主要致病原因，其中火焰烧伤为第一位，随之为热液烫伤。尚新志等[13−15]研究表明，夏季和冬季为老年烧伤患者的高发季节，但本调查发现冬春季（12 月～来年3 月）为高发季节，烧伤以小面积为主，而小面积烧伤中合并深度烧伤者明显居多，多为中度烧伤，与付倩倩等[16]调查一致。可能常住于高原地区的老年人身体机能较平原地区普遍偏弱[17]，而云南地处云贵高原，少数民族众多，总体经济欠发达，风土人情差异明显，在低温气候条件下，多数不宽裕的家庭仍选择炭盆等取暖方式，当不慎打翻时，下肢常为第一接触部位，其次为上肢；
若再合并一氧化碳中毒，往往会引起昏迷，造成深度烧伤，甚至组织毁损；
加之老年人失能、半失能和衰弱状态患病率的升高，故发生伤害时虽烧伤面积不大，但常深达肌肉、骨骼[10]。而化学烧伤均为家庭保健中敷涂中草药所致，说明家庭保健中合理规范使用外用药物的宣传有很大欠缺。

对于烧伤的救治，从发生损伤时即应同步展开。相关应急知识的具备和实施，可有效降低其死亡率[15，18]。急救中，冷水冲洗多适用于中小面积烧伤；
对于大面积老年烧伤患者冷水冲洗创面并非完全禁忌，但常因其病情危重、不可耐受而放弃。遗憾的是，本组数据中7 a 间院前采用冷水冲洗小面积烧伤创面的患者或家属和120 急救人员分别仅占7.95%和0%。说明多数家庭关于烧伤应急知识极度欠缺，院前医务人员除开放静脉通路和对症支持外，对创面应急处理相对不充分，应急流程存在很大漏洞。调查发现[15，19，20]，烧伤早期合理及时的院前急救是救治的关键。老年人因抗感染能力和对体液丢失耐受性的下降，烧伤后常易导致休克，若早期抗休克治疗不及时，将诱发脓毒症、全身炎症反应综合征（SIRS）、多器官功能障碍综合征（MODS）等，甚至死亡[21]。需要注意的是7 a 间由120 急救入院的老年烧伤患者仅34 人（7.22%），也从侧面进一步暴露了烧伤急救中存在的不足。故应建立专门的老年烧伤应急联络通道，积极加强对农村和社区消防安全知识的宣传，急救网格建设[22]在这方面有很大的参考意义；
针对老年人接受新鲜事物慢且途径单一的实情，辖区医院可定期深入老年活动中心组织开展烧伤健康宣教等活动。同时，应定期对院前急救医务人员进行烧伤专业知识培训，熟练掌握烧伤救治应急流程。

关于院内治疗，笔者科室建议轻度烧伤人员门诊换药，但仍有一部分老年患者因家中护理不便而选择住院。尽管现有医疗在伤口护理、局部和全身抗生素、早期创面修复等方面取得了长足进展，但烧伤患者因创面处理不及时、合理导致其仍存在严重的烧伤创面感染风险。本数据中院内感染占13.59%，尤以创面感染和肺部感染为著，且数据中7 a 间老年烧伤创面感染率仍呈上升趋势，无一不提示应重视院内感染。而目前治疗感染棘手问题就是细菌耐药性的升高和因糖尿病等慢性病共患的增多，引起了感染率的增加[23]。伤后初期创面主要为阳性球菌，但因院内环境和人员流动等因素，阴性杆菌和真菌的定植几率逐渐变高。创面培养是诊断创面感染的金标准，但其滞后于病情进展，早期无法给予指导帮助致使无法及时选用针对性强的抗生素；
适合早期检测的高特异性生物标志物以判断创面感染和区分菌种是未来努力的方向之一。

王国军[24]认为：躯体疼痛和心理精神压力是影响烧伤急性期患者生存质量的主要因素。既往研究[25]也发现烧伤患者的精神状态在治疗过程中具有重要的作用，保持积极乐观的心态能够明显改善预后。老年人烧伤后易出现焦虑、恐惧等情绪，而频繁换药及目睹同病房患者的痛苦会使负面情绪增加。此时个体化护理及家属的积极配合就显得格外重要。黄艳[26]认为良好护理措施，可提升老年烧伤患者的疗效，从而减少并发症的发生，降低死亡率。故医务人员积极改善患者的生存质量，以正确的健康观去引导患者及家属应贯穿治疗的整个过程；
创面闭合并不是病人烧伤旅程的结束。本组数据创面累计下肢者高达74.31%，累计头面颈高达34.82%，此类患者创面虽已封闭，但活动受限于烧伤后瘢痕和瘙痒、疼痛等后遗症，回归正常生活还需漫长的康复锻炼过程；
面颈部烧伤后巨大的心理应激反应则需要心理医师的干预。家庭心理和康复医师的加入，能更为主动地舒缓患者因烧伤引起的生理心理问题，改善瘢痕后遗症，提高其院外生活质量。因此多学科配合十分必要。

近年来，高血压、糖尿病等慢性病患病率在老年人群中持续增加[5]。本研究显示有52.44%的患者合并慢性病，以心血管系统、神经系统、内分泌系统为主，与LIU Y[15，27]等的研究大致一致。随年龄增大，糖尿病、血管疾病等慢性病增加，皮肤等软组织的保护能力减弱，愈合能力下降，愈合时间也相应延长[28−30]。Thombs B D[31]认为烧伤后应急条件下老年烧伤患者病死率随慢性病增加呈上升趋势。曹志等[32]指出，高血压、糖尿病等慢性病是老年人全因死亡的独立危险因素，高发慢性病共患对死亡风险呈增长趋势。Kim Y等[33，34]发现吸入性损伤的存在并未增加烧伤患者的病死率，而本研究中多因素Cox 回归分析显示高龄、慢性病、烧伤总面积、Ⅲ度烧伤面积、合并吸入性损伤、存在伤后并发症是影响老年烧伤患者病死的独立危险因素；
研究中多器官功能障碍综合征和休克为最主要的严重并发症，仍是临床待解决的难题之一；
相关调查[35]显示有效及时的院前急救会降低多器官功能障碍综合征等相关并发症的发生，这也再一次强调了院前急救的重要性。

在所有伤害因素中，烧伤导致的直接经济压力最大[36]。每%TBSA 治疗费用不小于1 000 元[37]，此为多数老年患者无法完成治疗而自动出院的主要原因之一。本组数据通过多元线性回归分析，得出住院天数、烧伤总面积、Ⅲ度烧伤面积、治疗方式是影响住院费用的重要原因，烧伤总面积越大、手术治疗往往费用更高。而Ⅲ度烧伤面积增大，住院费用反而降低可能与多数家庭因病情较重或死在家中的相关传统而大量放弃治疗有关；
季节中春夏季住院费用显著高于冬季，且以夏季为著，可能与夏季穿着较少，更易接触致伤源有关。为此，预防老年人烧伤、加强看护、积极伤后规范治疗、缩短住院时间为降低住院费用的根本措施。且鉴于多数老年烧伤轻度患者于门诊换药，花费巨大的临床现状，设立门诊烧伤专项医保报销制度也应提上议程。

总之，预防才是最经济、最有效的健康策略。而老年人疾病的预防应从转变社会对老龄化的传统消极观念和行为、提升老年人能力和增强护理服务等方面入手[38]。针对老年烧伤，应以此为基础优化老年烧伤防治策略，根据其烧伤特点，着重加大社区宣教力度，树立长期照护的观念，重视老年心理健康建设，强化社会支持使老年人有相应的尊重感和获得感，从而根本上降低烧伤发病率，减少经济损失；
救治中应强调多学科配合救治中院前急救、家庭心理和康复护理的必要性，进而提高患者存活率及生存质量。本次烧伤流行病学研究有助于了解近年来昆明及周边市区老年烧伤患者现状，可为人们防治烧伤提供基本信息策略。本研究不足之处在于为单中心研究，仅进行了常规临床流行病学调查，死亡回归分析时纳入数据维度单一。未来研究时将加入致病菌种和生化指标，设计多维模型预测早期感染和死亡风险。

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