瘢痕子宫再次妊娠孕妇发生并发症风险的列线图模型建立和评估

王琦雯 杨微微 郑美佳

近年来，剖宫产率呈上升趋势，我国剖宫产率达42.35%[1]。剖宫产率升高的同时也使瘢痕子宫再次妊娠率升高，瘢痕子宫再次妊娠孕妇极易出现孕囊或胚胎组织在瘢痕处着床，引发子宫破裂、宫外孕、前置胎盘、产后出血、盆腔粘连等并发症，对孕妇及胎儿生命安全构成威胁[2]。调查显示，瘢痕子宫再次妊娠孕妇行剖宫产手术子宫破裂、盆腔粘连发生率显著高于初次剖宫产孕妇[3]。因此，探究影响瘢痕子宫再次妊娠孕妇发生并发症风险的相关因素，对指导今后瘢痕子宫再次妊娠孕妇围产期保健具有重要临床意义。同时，如何实现对瘢痕子宫再次妊娠孕妇发生并发症风险的个体化预测，更是亟需解决的难点。列线图能够对相关因素进行整合，具备个体化预测不良临床事件发生风险的能力[4-5]。目前临床鲜见瘢痕子宫再次妊娠孕妇发生并发症风险的预测模型，本研究基于发生并发症风险的独立危险因素建立列线图模型，并进行前瞻性验证，现报道如下。

1.1 一般资料 选择2020 年1 月至2022 年1 月浙江省湖州市妇幼保健院收治的413 例瘢痕子宫再次妊娠孕妇作为研究对象，年龄24～42 岁，二次剖宫产手术间隔时间为1～7 年。孕妇均经多普勒阴道超声检查确诊为瘢痕子宫妊娠。本研究经医院伦理委员会批准，批准号：LSZ2019-11-02。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：（1）均经临床、实验室检查及多普勒阴道超声确诊瘢痕子宫再次妊娠；
（2）胎儿发育正常，均为足月（妊娠孕周＞37 周）、单胎妊娠。排除标准：（1）合并严重肝肾功能障碍；
（2）合并精神性疾病；
（3）临床资料不完整；
（4）合并严重妊娠期高血压、糖尿病。

1.3 研究方法 收集孕妇临床资料，包括：年龄、分娩方式、剖宫产次数、再次妊娠间隔时间、子宫瘢痕出现时间、子宫下段切口厚度、子宫切口选择、胎儿、胎盘附着部位、前次切口甲级愈合、贫血等。前次切口甲级愈合指的是前次切口愈合良好，无不良反应。贫血指的是红细胞＜3.5×1012/L、血红蛋白＜100 g/L、血细胞比容＜0.3。

1.4 统计学方法 应用SPSS 25.0 统计软件，计量资料符合正态分布，以均数±标准差（）描述，采用t 检验；
计数资料以例（%）描述，行χ2检验；
采用多因素Logistic 回归分析瘢痕子宫再次妊娠发生并发症的影响因素；
将影响因素引入R 软件（R3.6.3），应用rms 程序包构建预测瘢痕子宫再次妊娠孕妇发生并发症风险的列线图模型；
做受试者工作特征（ROC）曲线评估列线图模型区分度，使用rms 包绘制校准曲线（Hosmer-Lemeshow 拟合度曲线）评估模型准确度；
以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2.1 瘢痕子宫再次妊娠并发症发生情况 413 例瘢痕子宫再次妊娠孕妇中135 例发生并发症，其中产后出血63 例（15.25%），前置胎盘41 例（9.93%），盆腔/腹腔粘连31 例（7.51%），总发生率32.69%（135/413）。

2.2 瘢痕子宫再次妊娠发生并发症的单因素分析将孕妇按照是否发生并发症分为并发症组（n=135）与无并发症组（n=278）。单因素分析结果显示，并发症组与无并发症组在分娩方式、子宫瘢痕出现时间、贫血方面差异无统计学意义（P＞0.05）；
两组在年龄、剖宫产次数、再次妊娠间隔时间、子宫下段切口厚度、子宫切口选择、胎儿、胎盘附着部位、前次切口甲级愈合方面差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 瘢痕子宫再次妊娠发生并发症的单因素分析

2.3 瘢痕子宫再次妊娠发生并发症的多因素Logistic 回归分析 将单因素分析有统计学意义的变量年龄（连续变量）、剖宫产次数（1 次=0，≥2 次=1）、再次妊娠间隔时间（2～3 年=0，＜2 年=1，＞3 年=2）、子宫下段切口厚度（＞1.5 mm=0，≤1.5 mm=1）、子宫切口选择（子宫下段横切口=0，子宫下段纵切口=1）、胎儿（非巨大儿=0，巨大儿=1）、胎盘附着部位（非瘢痕处=0，瘢痕处=1）、前次切口甲级愈合（否=0，是=1）作为自变量，是否发生并发症作为因变量，多因素Logistic 回归分析显示，剖宫产次数≥2 次、再次妊娠间隔时间＜2 年或＞3 年、子宫下段切口厚度≤1.5 mm、子宫下段纵切口、胎盘附着瘢痕处为影响瘢痕子宫再次妊娠发生并发症的独立危险因素（P＜0.05），前次切口甲级愈合为保护性因素（P＜0.05）。最终得到公式：Z=1.375×剖宫产次数≥2 次赋值+0.639×再次妊娠间隔时间＜2 年赋值+0.625×再次妊娠间隔时间＞3年赋值+0.759×子宫下段切口厚度≤1.5 mm 赋值+1.537×子宫下段纵切口赋值+1.222×胎盘附着瘢痕处赋值+（-0.594）×前次切口甲级愈合赋值-2.188。见表2。

表2 瘢痕子宫再次妊娠发生并发症的多因素Logistic 回归分析

2.4 瘢痕子宫再次妊娠发生并发症风险的列线图建立 根据多因素Logistic 回归分析中的数据使用R 软件（R3.6.3）rms 程序包构建预测瘢痕子宫再次妊娠发生并发症风险的列线图模型（见图1）。根据列线图可得到各项预测指标所对应的积分，积分之和为总分，总分对应的预测概率值即为瘢痕子宫再次妊娠孕妇发生并发症风险的概率（预测概率范围为0.1～0.9）。剖宫产次数为1 次时为0 分，≥2 次为69 分；
再次妊娠间隔时间＜2 年为31 分，＞3 年为30 分；
子宫下段切口厚度≤1.5 mm 为38 分；
子宫下段纵切口为45 分；
胎盘附着瘢痕处为61 分；
前次切口非甲级愈合29 分。

图1 瘢痕子宫再次妊娠发生并发症风险的列线图

2.5 列线图模型的验证 根据列线图模型公式计算出瘢痕子宫再次妊娠孕妇发生并发症风险的得分，采用ROC 曲线评估列线图模型区分度（见图2），以约登指数最大值为预测模型的最佳临界值，得到曲线下面积为0.756，表明该列线图区分度较好。绘制列线图的校准曲线（见图3），并进行Hosmer-Lemeshow 拟合优度检验，评估列线图模型准确度，校准曲线为斜率接近1 的直线（见图3），Hosmer-Lemeshow 拟合优度检验，=8.675，P=0.370，表明该列线图模型预测瘢痕子宫再次妊娠孕妇发生并发症风险的一致性良好。

图2 列线图预测效果的ROC 曲线

图3 列线图校准曲线

瘢痕子宫再次妊娠孕妇发生产后出血、盆腔粘连、前置胎盘等并发症发生率较高。临床报道，与前次为阴道分娩的孕妇相比，前次妊娠采用剖宫产分娩的孕妇发生前置胎盘的风险较高[6]。本研究中瘢痕子宫再次妊娠孕妇并发症发生率为32.69%，其中产后出血发生率最高为15.25%，低于孙玉兰[7]研究中瘢痕子宫再次妊娠患者再次剖宫产组产后出血的发生率。原因可能在于如前置胎盘、宫缩乏力、盆腔粘连等均会导致造成瘢痕子宫孕妇产后出血。

瘢痕子宫妊娠孕妇并发症可对孕妇及胎儿生命造成危险，危害性极大。而随着医学技术进步、社会列线图模型可将Logistic 回归分析结果进行量化与可视化，从而实现对临床危险事件发生概率的预测。研究证实，列线图可用于预测早期非小细胞肺癌立体定向消融放疗患者的生存率、中重度慢性肾脏病患者总体生存率[8-9]。本研究对瘢痕子宫妊娠孕妇发生并发症风险的影响因素进行分析，结果显示，剖宫产次数≥2 次、再次妊娠间隔时间＜2 年或＞3 年、子宫下段切口厚度≤1.5 mm、子宫下段纵切口、胎盘附着瘢痕处为独立危险因素，前次切口甲级愈合为保护性因素，基于此建立预测瘢痕子宫妊娠孕妇发生并发症风险的预测模型，将各个危险因素的影响权重直观性呈现，有利于筛选识别出高风险孕妇。

剖宫产次数越多前置胎盘发生的风险越大。相关研究报道指出，前置胎盘发生风险与剖宫产史有关，有剖宫产史的孕妇前置胎盘发生风险增加1.98倍[10]。本研究列线图显示，剖宫产次数≥2 次时可增加69 分的影响权重。研究显示[11]，瘢痕子宫再次妊娠间隔时间过长（≥5 年）或过短（＜1 年），易发生凶险性前置胎盘。本研究发现，再次妊娠间隔时间2～3 年并发症发生率最低，再次妊娠间隔时间＜2 年与＞3 年患者并发症发生率较高，再次妊娠间隔时间＜2 年为31 分的影响权重，＞3 年为30 分的影响权重。可能原因是剖宫产术后1 年内切口处有嫩肉芽组织与纤维组织，且有较广泛的嫩结缔组织，子宫受容性较差。术后2～3 年子宫瘢痕肌肉化程度最大，而此后随着术后再孕时间延长，瘢痕肌肉弹性下降[12]。本研究列线图显示，子宫下段切口厚度≤1.5 mm 为38 分的影响权重，子宫下段纵切口为45 分的影响权重。可能原因是，子宫下段切口厚度＞1.5 mm 和子宫下段横切口已成为目前剖宫产的主要术式，使术后并发症发生率明显降低。列线图显示，胎盘附着瘢痕处可增加61 分的影响权重，前次切口甲级愈合为保护性因素，非甲级愈合可增加29 分的影响权重。原因是胎盘具有亲瘢痕组织生长的特性，若胎盘附着于瘢痕处，易引发胎盘前置、粘连、植入等胎盘异常，使出血风险增加[13]。且瘢痕组织弹性较差，胎儿腹中活动受限，易导致胎儿窒息。子宫切口愈合良好可提高子宫受容性，有助于减少瘢痕子宫妊娠孕妇并发症[14]。

本研究对列线图预测瘢痕子宫再次妊娠孕妇发生并发症的价值进行评价，ROC 曲线下面积为0.756，校准曲线为斜率接近1 的直线，Hosmer-Lemeshow 拟合优度检验，=8.675，P=0.370，表明该列线图模型具有良好的区分度与一致性，预测发生并发症风险的准确度较高。

综上所述，本研究基于瘢痕子宫再次妊娠孕妇发生并发症风险的影响因素（剖宫产次数、再次妊娠间隔时间、子宫下段切口厚度、子宫切口选择、胎盘附着部位、前次切口甲级愈合）绘制的列线图预测模型，具有良好的区分度与准确度，可筛选出瘢痕子宫再次妊娠发生并发症的高危人群，为瘢痕子宫再次妊娠孕妇孕期保健提供一定参考价值。

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