组织调整剂在下颌游离缺失可摘局部义齿修复后疼痛处理中的应用

潘 璐

游离缺失是临床上常见的缺牙方式，由于全身状况、余留牙的健康和经济等因素，可摘局部义齿目前仍是老年患者游离缺失的重要修复手段之一。下颌双端游离缺失患者戴义齿后牙槽嵴常常出现疼痛，一些患者多次调改疼痛仍然存在，导致义齿不能咀嚼。本文使用组织调整剂（tissue conditioner,TC）衬垫义齿基托疼痛区域，帮助受伤变形的黏膜恢复正常的解剖形态，从而消除疼痛使义齿得以正常使用。

1.1 病例选择 选取笔者2020年1月至2021年12月，5例下颌双端游离缺失可摘局部义齿修复后疼痛，磨改基托不能解决的患者，男1例，女4例，年龄76-90岁，下颌牙齿缺失8-12颗。纳入标准:①下颌双端游离缺失，义齿调改3次以上牙槽嵴仍然疼痛者，检查疼痛原因为：义齿承托区黏膜条件差（如：牙槽嵴严重吸收、黏膜薄而无弹性、倒凹过大、骨突明显等），对义齿负荷耐受低，黏膜易损伤。②患者全身状况好，能配合治疗，颞下颌关节无明显异常。排除标准：因设计不合理、印模不准确、颌位关系错误、咬合干扰、固位不良、下颌位置不稳定导致的义齿固位稳定差而引起的黏膜损伤疼痛。

1.2 组织调整剂（GC，日本）

1.3 方法 所有病例均为铸造网加热凝树脂基托可摘局部义齿，二次印模法藻酸盐制取无压力解剖式印模。义齿设计为黏膜支持式，基托边缘伸展合适，颊舌侧伸展至黏膜转折处，颊棚区伸展至外斜线，舌侧区伸展至下颌舌骨嵴，后缘覆盖磨牙后垫。

患者戴牙后疼痛复诊，先检查确定疼痛原因，首先应保证义齿固位良好，其次保证颌位关系正确，然后检查调改咬合早接触和干扰点，确保咬合接触时义齿不产生滑动，确定义齿固位稳定咬合良好后再调改基托。调改3次以上仍然出现疼痛的患者，则磨除疼痛部位和之前磨改过的基托组织面1 mm 厚度［1］、清洁、干燥、衬入组织调整剂。衬垫方法：①组织调整剂粉液比较产品说明适当增加液体比例（液体约增加25%），降低粘稠度，避免黏膜受压。②搅拌30～60 s 至呈乳霜状膏体，放置在基托磨改区域，注意材料不要进入不需要衬垫的区域。③在凝胶初期，即呈粘丝状时，使义齿就位，嘱患者正中轻咬合，根据添加位置做撅嘴、吐舌、吞咽等整塑动作，待组织调整剂凝胶化后取出（约10 min），手术刀修整掉多余的材料。④衬垫后需再次确认咬合，确保没有改变咬合关系。⑤衬垫后如有疼痛，则再次对义齿组织面有需要的部位做添补和调整，通过多次复诊（本文病例2～3次），最终形成符合患者功能状态下的义齿基托组织面形态。

衬垫后如果患者没有出现新的疼痛点，感觉舒适，能正常咀嚼，时间持续1个月，则可将义齿基托的衬垫部分置换成热凝基托树脂，完成义齿修复。置换方法：将义齿牙列和磨光面包埋于型盒内，将组织面和边缘部包埋于型盒的另一半内，开盒，去掉组织面的组织调整剂，在空隙内注入热凝基托树脂，关闭型盒，挤压出多余树脂，加热，完成义齿。

最终义齿戴入先检查咬合，确保没有改变咬合关系，然后在基托组织面放置压力指示糊剂（雅克菱），检查黏膜压力是否均匀。方法：小排刷将薄层糊剂沿同一个方向均匀涂抹在基托组织面，义齿就位后作正中咬合。

1.4 效果评价 义齿衬垫当天、衬垫完成1个月诊室填写问卷调查（患者回答，医生填写）热凝基托树脂终义齿完成3个月［2］，电话回访问卷调查，评价治疗效果。问卷包括三项内容［3］:疼痛改善程度,咀嚼改善程度,固位改善程度。评价标准为明显改善:疼痛明显改善,咀嚼功能明显改善,固位明显改善;有改善:疼痛有改善,咀嚼功能有改善,固位有改善;无改善:疼痛无改善,咀嚼功能无改善,固位无改善。

效果评价（表1）显示，组织调整剂对黏膜损伤性疼痛有明显的治疗效果，疼痛缓解之后患者的咀嚼功能随之改善，而固位改善不明显是因为义齿固位力来自基牙。5例患者均获得有效治疗，自觉义齿磨改加组织调整剂衬垫的处理方式对疼痛的改善明显优于单纯的磨改，2～3次衬垫以后疼痛消失。热凝基托树脂置换衬垫材料后，压力指示糊剂测试黏膜受压情况显示基托组织面糊剂分布均匀，表明黏膜面压力分布均匀没有明显的应力集中。义齿完成后3个月，患者感觉舒适，能正常咀嚼食物，对修复效果满意。

表1 5例患者组织调整剂治疗下颌双端游离缺失可摘局部义齿修复后疼痛效果评价

1～5为患者编号；
A疼痛、咀嚼、固位明显改善；
B疼痛、咀嚼、固位有改善；
C疼痛、咀嚼、固位无改善。

典型病例：

图1 组织调整剂衬垫1个月后基托组织面观

图2 热凝基托树脂置换组织调整剂后基托组织面观

图3 压力指示糊剂示义齿最终完成后基托组织面压力均匀

下颌双端游离缺失是可摘局部义齿修复的难点，当缺牙数目多，余留牙条件差时，义齿设计通常采用黏膜支持式。部分患者牙槽嵴严重萎缩，黏膜薄而无弹性，承托区边界难以界定，有明显的倒凹骨嵴等，黏膜不能耐受咬合负荷，戴义齿后反复出现压痛，磨改基托缓解不明显。义齿磨改次数过多，基托与黏膜面密合度下降，引起食物嵌塞和义齿不稳定，患者更不能咀嚼。对此，一种快速有效的解决方案是对义齿进行软衬［4］，利用软衬材料的弹性缓冲义齿对黏膜、骨组织的压迫，缓解压痛，改善咀嚼。根据弹性的维持时间软衬材料可分为［5］：①长期软衬材料：硅橡胶类②短期软衬材料：丙烯酸酯类，软衬通常指的是长期软衬。软衬材料虽然不断改进，但仍存在一些缺陷，如老化变硬、白色念珠菌定植、与基托脱粘接、易着色、表面粗糙、抗撕裂强度差，因此，需要频繁的临床评估和定期更换衬垫，长期软衬材料使用时间通常是1年。Mutluay MM等［6］对四种软衬材料进行了长达12个月的临床追踪评估，发现12个月后36%的衬垫表面出现了不同程度的真菌定植，21%的义齿因为广泛的真菌定植被认为衬垫失败，还有15%的义齿因为要留出约2 mm的衬垫空间，基托厚度不足，发生折断。由于这些缺点，限制了义齿软衬材料在临床上的广泛使用。

组织调整剂是一种短期软衬材料，由粉、液两部分组成。GC 组织调整剂粉末为甲基丙烯酸甲酯共聚体（PMMA），液体由酯类增塑剂和乙醇组成，粉液混合后经历高流动性的乳液状，低流动性的乳霜状，具有粘弹性的凝胶状，到失去弹性变硬的过程。用于治疗黏膜创伤性病损时，组织调整剂需要在呈膏状的时候放置在疼痛相对应的义齿基托组织面，在凝胶初期，即呈粘丝状时就位于患者口内［7］。组织调整剂的柔软程度及持续时间与材料的厚度和粉液比相关，2 mm 的材料可保持7 天适宜的柔软度，1 mm 的材料偏硬，维持柔软时间缩短，但是在增加液体比例的情况下可以达到接近2 mm 材料的效果［8］。本病例都是已完成的铸造网加树脂基托义齿，很难削磨出2 mm 容纳空间，因此通过增加液体比例提高衬垫的柔软度。

由于口腔功能运动的综合性和复杂性，常规的黏膜静止式印模不能精确反映黏膜的形态变化，以致义齿不能对黏膜均匀施压，导致黏膜条件差的患者配戴义齿后容易压痛。组织调整剂具有粘弹性和可塑性，衬垫在义齿组织面和骨面黏膜之间，均匀压力，治疗受损黏膜，消除疼痛，从而恢复患者的咀嚼功能，同时在口腔功能力的作用下与黏膜一起变形，记录患者在语言、咀嚼、吞咽等功能运动中黏膜的形态，形成动态印模［9-11］。

在口腔环境中，随着的乙醇和增塑剂在唾液中浸出，同时聚合体吸水，组织调整剂逐渐老化变硬，4-8周后衬垫硬化、粗糙、易破损［1］。GC组织调整剂厂商建议使用时间≤30天，笔者观察到1个月左右衬垫材料变硬弹性丧失，表面尚且光滑。如果患者没有疼痛、咀嚼正常，表明受损黏膜恢复正常，可以承受硬质基托传递的咀嚼力，此时将衬垫部分换成热凝基托树脂，完全复制调整后的基托组织面形态，患者同样感觉舒适。

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