现实导向训练联合3R干预在老年痴呆患者中的应用

林春洁，张淑娟，林倩怡

(佛山市第三人民医院 广东佛山528041)

痴呆是指较严重的、持续的认知障碍。痴呆在老年人群中具有较高的发病率，此病隐匿，早期无显著的异常症状，随着疾病的进一步发展，患者出现失语、失认、记忆障碍、人格行为改变等。有研究显示，国内痴呆发病率占30%左右，而老年患者所占比例较高，不仅影响人们的正常生活，还增加家庭负担。临床对老年痴呆主要采用药物进行治疗，常见的药物包括脑代谢赋活药物、神经递质药物、抗精神病药物、抗焦虑药物、抗抑郁药物等，这些药物能够延缓病情进展，改善疾病症状，但在积极治疗的同时配合有效的护理措施，会提高患者治疗效果和生活质量。2019年1月1日～2020年10月31日，我们将现实导向训练联合3R干预应用于40例老年痴呆患者中，效果满意。现报告如下。

1.1 临床资料 选取我院同期收治的老年痴呆患者80例为研究对象。纳入标准：①经神经系统、CT或基因检查对老年痴呆确诊，符合《中国精神障碍分类与诊断标准》者；
②简易精神状态检查量表(MMSE)评分在15～20分者；
③认知功能异常，行为和人格改变者；
④既往无精神类药物滥用史者；
⑤家属同意本研究，签订同意书者；
⑥本研究在医院医学伦理委员会批准下实施。排除标准：①免疫系统功能障碍者；
②合并组织、器官的恶性肿瘤者；
③过敏体质，无法应用相应药物治疗者；
④合并机体肝、肾、心脏等器官功能衰竭者。采用随机数字表法将患者分为对照组和研究组各40例。对照组男26例(65%)、女14例(35%)，年龄(56.15±2.15)岁；
病程(5.16±1.24)年；
总体衰老量表(GDS)分级：4级19例(47.5%)，5级21例(52.5%)。研究组男28例(70%)、女12例(30%)，年龄(57.21±2.74)岁；
病程(5.48±1.03)年；
GDS分级：4级17例(42.5%)，5级23例(57.5%)。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 对照组 实施常规护理及3R干预，主要内容如下。讲解病情相关知识内容，指导患者相应的体位护理，密切监测其病情指标变化，指导患者进行合理的饮食和锻炼。3R干预：①回忆往事。利用患者以往的照片和日记引导其回忆过往事件，护理人员可根据照片和日记的内容为患者大概复述事件发生情景、任务及地点等，若患者仍没有记忆，可与家属沟通进行情景再现。引导并鼓励患者回忆近期亲身经历的5件高兴的事[1]。②现实技能训练。根据患者日常的生活习惯，对其行为活动进行指导，主要采用先叙述后模拟的方式。家属可协助其共同对所需要的物品进行整理。③再激发训练。对患者进行提问，内容主要包括家庭成员组成和姓名，根据患者回答情况，再进行数字计算、拼图、卡片排序、读报及交谈的训练，训练均由简单至复杂。

1.2.2 研究组 在对照组基础上实施现实导向训练，具体内容如下。①时间、日期、地点及天气导向训练：可利用现实中的物品，如时钟、日历、环境导向数据板对患者进行实物训练，训练中可利用物品对患者进行提问，如现在时间是几点几分，今天是哪一年，几月几日，今天的天气是阴天、晴朗还是雨天。②人物导向训练：责任护士应为患者介绍与其经常接触的人，如主管医生、责任护士、治疗师、病友等，使其知道人物的名字，并引导和鼓励与其进行沟通和交流，使患者能够多接触人并提高沟通能力[2]。③自我照顾导向训练：根据患者日常生活方式及顺序，选取其熟悉及与生活密切相关的内容，如洗脸、进餐、刷牙、如厕、服药等。将整个训练过程分为每个小部分进行，训练内容应由简单至复杂，护理人员应做好指导和监督，对完成较好的患者应给予鼓励和表扬，对无法做到的患者应重复上述训练。④季节和节日的导向：选取一年中重要的节日(如春节、中秋节、端午节等)，引导患者对上述重要节日中参与的印象较深刻的人物、事物及情节进行回忆。并根据一年四季季节特点和气候的变化帮助患者激发远期记忆[3]。⑤数字和颜色导向训练：对数字进行排列，最初的训练课选取单个数字，指导患者由小到大或由大到小的顺序对数字进行排列，并引导患者对数字进行计算。将不同种类的水果混合放在一起，指导患者将其分类摆放[4]。⑥导向训练：首先为患者详细介绍所处楼层、病区号，病房号，并带患者至病区外区域进行散步，使患者熟悉病房与病区外散步的区域，并记住具体的路程。训练时引导患者自行出入，护理人员可进行监督但不跟随其一起[5]。

1.3 观察指标 ①痴呆体征改善情况：采用MMSE评估患者护理前、护理6周后症状体征改善情况，量表共有6个项目，包括注意力、语言能力、定向力、计算力、记忆力及回忆力，采用5级评分法，总分为0～30分，症状改善与分数呈正相关。0～9分为重度痴呆，10～20分为中度痴呆，21～26分为轻度痴呆，27～30分为正常[6]。②日常生活能力：护理前、护理6周后应用改良Barthel指数(BI)进行评估，共有10项，包括穿衣、如厕、饮食、洗澡、修饰、上下楼梯、活动及转移等，总分为0～100分，分数越高表示患者日常生活能力越好。③负性情绪：护理前、护理6周后采用汉密顿抑郁量表(HAMD)、汉密顿焦虑量表(HAMA)实施评估，HAMD共有24项，采用5级评分法，其中8～20分可能存在抑郁，21～35分肯定存在抑郁，>35分严重抑郁。HAMA共有14个项目，<7分无焦虑，>7分可能存在焦虑，>14分肯定存在焦虑，>21分明显焦虑，>29分严重焦虑。④生活质量：护理前、护理6周后采用健康调查简表(SF-36)实施评估，量表共有5个维度，包括生理功能、情感职能、精神健康、社会功能及总体健康，各维度评分范围均为0～100分，分数越高表示患者生活质量越高[7]。

2.1 两组护理前后MMSE评分比较 见表1。

表1 两组护理前后MMSE评分比较(分，

2.2 两组护理前后HAMA、HAMD及BI评分比较 见表2。

表2 两组护理前后HAMA、HAMD及BI评分比较(分，

2.3 两组护理前后SF-36评分比较 见表3。

表3 两组护理前后SF-36评分比较(分，

大部分老年痴呆出现的主要原因是由于神经系统功能随着年龄的增加而退化，由此导致其认知功能障碍、行为功能障碍及记忆力降低。疾病发生的因素较多，与头部外伤、家族病史、受教育程度较低、社会心理因素等密切相关[8]。临床在治疗中将老年痴呆患者病情分为3个时期，轻度痴呆期：主要表现为判断能力下降、记忆力减退，表达能力下降，无法定位任务、地点和时间；
中度痴呆期：严重的记忆力减退，无法进行自理生活，常出现焦躁和不安；
重度痴呆期：记忆力完全丧失，生活完全无法自理，并出现大小便失禁[9]。目前，临床对于老年痴呆无理想的治疗方法，且治疗手段较少，而单纯地应用药物治疗无法达到预期效果，因此，在老年痴呆患者中应用现实导向训练联合3R干预，可控制病情进展，提升生活质量[10]。

3R护理是以神经和认知心理学为基础的干预措施，其通过改善痴呆患者临床症状，提高患者生活质量。通过回忆往事、现实技能训练、再激发训练等方法强化对患者记忆、生活技能的训练，使其强化对往事、日常生活、家庭成员等方面的认知，促进交流的同时，缓解患者精神状态，提高各项生活能力。而现实导向训练结合优质护理及延伸护理，作为一种新型的护理干预措施，将其应用在老年痴呆患者中的主要目的是使患者在获得较好治疗的同时，获得较高的安全感，提升自身对战胜疾病的信心，改善疾病不良症状。有研究显示，通过对患者实施现实导向训练可改善其临床症状，提高日常生活能力和生活质量[11]。通过护理人员实施现实导向训练，利用日常生活中常见的事物，如时间、人物、季节、节日、数字、颜色、环境等训练，强化患者对日常生活的记忆，并在训练过程中找到乐趣，缓解不良情绪，促进机体各项生理功能的恢复，提高独立生活能力[12]。本研究结果显示，护理6周后，研究组定向力、记忆力、注意力、计算力、回忆力及语言能力评分均高于对照组(P<0.01)；
护理6周后，研究组HAMA、HAMD评分低于对照组(P<0.01)；
护理6周后，研究组BI评分高于对照组(P<0.01)；
护理6周后，研究组情感职能、精神健康、生理功能、社会功能及总体健康评分均优于对照组(P<0.01)。可见，在老年痴呆中联合应用现实导向训练联合3R干预的重要作用。

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