经胸膜外间隙导管注入局麻药对胸腔镜术后镇痛效果、并发症的影响

陈秀秀，蔡乐男，卢建波，李艳鸿，袁 欣，乔庆勃

胸腔镜手术是临床常用手术方式，但由于手术创伤较大、恢复周期长，患者术后需长期忍受身体疼痛，而术后疼痛会引发血压升高、呼吸加快、心肌耗氧量增加等一系列应激反应，影响患者术后病情恢复[1-2]。因此，如何有效镇痛是胸腔镜术后临床关注的重点。患者自控静脉镇痛(PCIA)、经胸膜外间隙导管注入局麻药是临床常用镇痛手段，其中PCIA是由医护人员根据患者疼痛程度及身体状况预设镇痛药物剂量后，由患者自行控制的镇痛方式，具有及时、按需给药的特点[3-4]。经胸膜外间隙导管注入局麻药是一种新型镇痛方式，主要通过在胸膜外间隙注射麻醉药物，以阻滞多个肋间神经，达到止痛效果，具有并发症少、痛苦小等特点[5-6]。但临床尚缺乏两种镇痛方法的比较研究，基于此，本研究比较经胸膜外间隙导管注入局麻药与PCIA对胸腔镜术后患者的镇痛效果和并发症发生情况，旨在为临床选取合适镇痛方法提供参考，报告如下。

1.1一般资料 选取2020年3月—2022年4月我院胸外科胸腔镜术后120例为研究对象。①纳入标准：年龄<75岁；
均自愿行胸腔镜手术；
无认知、精神疾病；
治疗依从性良好；
临床资料完整。②排除标准：凝血功能障碍者；
重度贫血者；
自身免疫性疾病者；
心功能不全者；
严重感染者；
穿刺部位感染者；
合并神经系统疾病者。根据麻醉方式不同将患者分为PCIA组和导管组，每组60例。2组性别、年龄、美国麻醉师协会(ASA)分级、疾病类型等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。本研究经医院医学伦理委员会审核批准。

表1 2组胸腔镜术后患者一般资料比较

1.2方法 2组均行胸腔镜手术，术前使用罗库溴铵、舒芬太尼和丙泊酚进行麻醉诱导，术中予以罗库溴铵、七氟醚和瑞芬太尼进行麻醉维持，将脑电双频指数控制在40～60，七氟醚吸入最低肺泡有效浓度值为1.0～1.5，关胸时静脉注射氟比洛芬酯50 mg、吗啡0.1 mg/kg镇痛。术后视觉模拟评分法(VAS)评分≥4分时静脉注射曲马多2 mg/kg补救镇痛。

1.2.1导管组：术后关胸前，外科医师借助电视监控器放置硬膜外导管，局麻药经由硬膜外导管的侧孔持续输注、广泛扩散，阻滞多个肋间神经。具体步骤如下：将含8F聚氯乙烯导管的钝圆形引导管置于切口的胸壁与壁层胸膜之间，随即退出引导管，将胸膜外导管插入聚氯乙烯导管中，接着退出聚氯乙烯导管，留存的胸膜外导管需置于胸膜外间隙，导管的剩余部分经皮下隧道出皮肤，并用静脉贴进行固定。导管放置成功后，注入5 ml的0.75%罗哌卡因，手术结束时再次注入5 ml的0.75%罗哌卡因，48 h内以4 ml/h的速度持续注入0.2%罗哌卡因。

1.2.2PCIA组：术后连接静脉镇痛泵(南通爱普医疗器械有限公司，ZB100-Ⅰ型)，背景输注速率2 ml/h，锁定时间15 min。镇痛药物配方：舒芬太尼2 μg/kg加入0.9%氯化钠注射液稀释到100 ml。

1.3观察指标 ①比较2组术后8、12、24、48、72 h疼痛视觉模拟评分法(VAS)评分[7]，VAS总分0～10分，分值越低，疼痛程度越低。VAS内部一致性Cronbach"s α=0.85。②比较2组麻醉苏醒时间、首次自主翻身时间、首次自主坐起时间、下床活动时间。③于2组术前及术后24、72 h抽取晨起空腹静脉血3 ml，37 ℃加温促凝，离心(半径8 cm，转速3500 r/min，时间15 min)取上层血清，以荧光分光光度法测定5-羟色胺(5-HT)、P物质(SP)，以酶联免疫吸附试验测定β-内啡肽(β-EP)、神经肽Y(NPY)，以电化学发光法测定促肾上腺皮质激素(ACTH)；
④于2组术前及术后24、72 h抽取晨起空腹静脉血3 ml，抗凝后离心(半径8 cm，转速3500 r/min，时间15 min)取血浆，电化学发光法测定血浆皮质醇(Cor)。⑤于术前及术后24、48、72 h以匹兹堡睡眠质量指数(PSQI)[8]评估2组睡眠质量，共7个维度，总分0～21分，得分与睡眠质量呈负相关。PSQI内部一致性Cronbach"s α=0.89。⑥比较2组补救镇痛率以及恶心、呕吐、皮肤瘙痒等并发症发生情况。

2.1不同时间点VAS评分比较 2组不同时间VAS评分比较差异有统计学意义(P<0.01)。导管组术后8、12、24、48、72 h VAS评分均低于PCIA组(P<0.01)。见表2。

表2 2组胸腔镜术后患者不同时间点VAS评分比较分)

2.2麻醉苏醒时间、首次自主翻身时间、首次自主坐起时间、下床活动时间比较 导管组首次自主翻身时间、首次自主坐起时间、下床活动时间均短于PCIA组(P<0.01)。2组麻醉苏醒时间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 2组胸腔镜术后患者麻醉苏醒时间、首次自主翻身时间、首次自主坐起时间、下床活动时间比较

2.3疼痛介质水平比较 2组不同时间5-HT、SP、NPY水平比较差异有统计学意义(P<0.01)，β-EP水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。术前，2组5-HT、β-EP、SP、NPY水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。术后24、72 h，导管组5-HT、SP、NPY水平低于PCIA组(P<0.01)。术后24、72 h，2组β-EP水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 2组胸腔镜术后患者手术前后疼痛介质水平比较

2.4应激指标比较 2组不同时间Cor、ACTH水平比较差异有统计学意义(P<0.01)。术前，2组Cor、ACTH水平比较差异无统计学意义(P>0.05)；
术后24、72 h，导管组Cor、ACTH水平低于PCIA组，差异有统计学意义(P<0.01)。见表5。

表5 2组胸腔镜术后患者手术前后应激指标比较

2.5术后睡眠质量比较 2组不同时间PSQI评分比较差异有统计学意义(P<0.01)。术前，2组PSQI评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；
术后24、48、72 h，导管组PSQI评分低于PCIA组(P<0.05，P<0.01)。见表6。

表6 2组胸腔镜术后患者手术前后PSQI评分比较分)

2.6补救镇痛率及并发症发生情况比较 导管组补救镇痛率低于PCIA组，差异有统计学意义(P<0.05)；
2组并发症总发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表7。

表7 2组胸腔镜术后患者补救镇痛率及并发症发生情况比较[例(%)]

相关研究指出，胸科手术术后中度疼痛发生率高达47%，重度、极重度疼痛发生率为31%[9]。可见，胸科手术患者术后多忍受疼痛折磨，而有效的镇痛是患者术后早期下床活动的前提。因此，临床应积极探讨胸腔镜术后的有效镇痛方式，以促进患者病情恢复。

PCIA过程中患者可根据自身需求自主泵入预先设定剂量的麻醉药物，以满足不同时刻、不同疼痛程度时的麻醉需求，且可减少等待医护人员操作的时间，从而有效减轻术后疼痛，促进患者病情恢复[10-11]。但间断注药容易在药物作用消失后加剧疼痛，只有再次注药才能得以缓解，因此，部分患者体验感欠佳。近年来，大量研究表明，经胸膜外间隙导管注入局麻药具有良好的镇痛效果，因胸内筋膜较薄弱，局麻药易于穿过胸内筋膜阻滞肋间神经，且可将肋间神经完全浸润于局麻药中，以增强镇痛效果，延长镇痛时间[12-14]。但临床上两种镇痛方法的比较研究较少，本研究比较两种镇痛方式在胸腔镜术后的效果，结果显示，导管组术后8、12、24、48、72 h VAS评分均低于PCIA组，补救镇痛率低于PCIA组，可见经胸膜外间隙导管注入局麻药镇痛效果好，作用时间长。此外，临床不少研究通过降低疼痛介质水平，以减轻机体术后疼痛感[15-16]。而5-HT、SP、NPY是与疼痛程度密切相关的疼痛介质，5-HT可作用于外周伤害性感受器，将痛觉信号向中枢神经传递，进而产生痛觉；
SP是传递痛觉信号的神经肽，可介导痛觉信号传导至中枢神经；
NPY参与外源性神经疼痛的产生[17-18]。上述疼痛介质水平异常升高，可加剧机体疼痛感。本研究结果显示，术后24、72 h，导管组5-HT、SP、NPY水平低于PCIA组，再次证实导管组镇痛效果更为显著。而术后疼痛的有效缓解则可进一步改善患者睡眠质量。

应激反应是机体受到伤害性刺激时所产生的非特异性防御反应，应激过度可引发病理性疾病，影响术后病情康复[19]。有研究表明，手术创伤以及术后疼痛可增强肾上腺活性，刺激交感神经系统，促进机体分泌Cor、ACTH等应激因子[20]。其中Cor、ACTH水平是反映机体应激状态的重要指标，其水平升高，证明机体应激过度[21]。本研究结果显示，术后24 h，2组Cor、ACTH水平均升高，提示术后早期患者处于严重应激状态，影响术后机体恢复；
术后72 h，2组Cor、ACTH水平均有所降低，且导管组较PCIA组低，可能与术后72 h 2组疼痛程度均有所缓解，且导管组镇痛效果更佳有关。此外，进一步研究显示，导管组首次自主翻身时间、首次自主坐起时间、下床活动时间短于PCIA组，其原因可能在于PCIA组经静脉注入麻醉药物时，药物可经血液循环进入全身，易造成麻醉药物蓄积，影响机体血液循环，从而影响机体正常生理活动；
而导管组经胸膜外间隙进行局部麻醉，不会对全身造成影响，对生理干扰较小，因此术后可较早恢复翻身、坐起、下床等活动[22]。本研究结果还显示，2组并发症总发生率比较无显著差异，说明经胸膜外间隙导管注入局麻药不仅镇痛效果好，而且安全性高。

综上所述，与PCIA相比，经胸膜外间隙导管注入局麻药对胸腔镜术后镇痛效果更优，麻醉苏醒质量、睡眠质量更高，减轻应激反应效果更佳，且安全性高。因此，在胸腔镜术后镇痛可优先考虑经胸膜外间隙导管注入局麻药，以促进患者病情恢复。此外，本研究结果仍存在局限性，如术后2组镇痛药物的使用未采用统一标准，可能导致研究结果存在偏差，临床还应进一步调整用药方案，以确保研究数据的准确性。

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