ST段抬高型急性心肌梗死患者行PCI治疗近期预后影响因素分析

姚 靖，靳 祺，李思雪，徐冬梅

ST段抬高型急性心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction, STEMI)是急性冠状动脉综合征最严重的一种疾病类型，主要是由于心脏的供应血管急性血栓形成，导致相应的区域出现透壁性心肌梗死，该病起病急、病情重、进展迅速、预后差[1]。近年来，STEMI发病率和病死率呈逐年升高趋势。针对此类患者如果发病时间在6 h之内，需要尽快给予血管再通治疗，否则容易引起心律失常、室壁瘤，甚至心脏破裂，导致患者猝死的风险增加[2]。目前直接行经皮冠状动脉介入(PCI)是临床治疗STEMI的主要方式，即经心导管技术疏通狭窄甚至闭塞的冠状动脉管腔，可显著改善心肌的血流灌注。然而以往有研究表明，部分特殊STEMI患者接受PCI治疗后会出现再次血运重建、心源性死亡等不良心血管事件，故有效评估患者预后极为关键[3]。基于此，本研究旨在分析STEMI患者行PCI治疗的近期预后及影响因素。

1.1一般资料 选取2018年9月—2020年12月我院收治的189例STEMI为研究对象，其中男119例，女70例；
年龄47～82(71.37±9.22)岁。①纳入标准：均经临床确诊为STEMI，且符合STEMI诊断标准[4]：持续胸痛≥30 min，心电图检查显示≥2个相邻导联的ST段抬高至少0.1 mV或新发左束支传导阻滞，心肌标志物升高；
临床资料完整；
PCI手术成功，支架正确植入，血管再通，血流达3级，病变血管狭窄<20%。②排除标准：合并其他器官并发症者；
免疫功能、凝血功能异常者；
合并心理或精神疾病，无沟通能力者。

1.2方法

1.2.1一般资料：统计并记录患者的性别、年龄、吸烟史、高血压病、糖尿病、既往心肌梗死、Killip心功能分级、术前胸痛持续时间等一般资料。

1.2.2实验室及心脏彩超指标：于患者术前取空腹静脉血6 ml，使用离心机离心15 min(转速3000 r/min)，采集上清液；
使用全自动血细胞分析仪检测白细胞计数、红细胞计数、血红蛋白；
使用全自动生化分析仪检测间接胆红素(正常值<0.65 mg/ml)、直接胆红素(正常值0～6.8 μmol/L)、三酰甘油(正常值0.45～1.69 mmol/L)、尿素(正常值成人：2.5～6.4 mmol/L，>60岁：2.9～7.5 mmol/L)、心肌肌钙蛋白I(正常值<0.04 ng/ml)。另应用心脏彩超，双平面法检测左心室射血分数(LVEF)，LVEF正常值50%～70%。

1.2.3PCI术中情况和药物治疗：患者入院后根据病情行急诊PCI治疗，术前口服阿司匹林肠溶片、替格瑞洛片，术后常规接受冠心病二级预防药物治疗，主要包括β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)、他汀类药物等。PCI治疗由2位专业知识丰富，且工作经验丰富的介入医师进行操作；
查阅系统内冠状动脉造影术的影像资料，统计并记录患者冠状动脉血管病变情况、支数及植入支架数目等。

1.3观察指标

1.3.1近期预后：患者出院后通过上门、电话、微信等方式进行为期6个月随访，随访终点为出现不良心血管事件(新发急性心力衰竭、再次血运重建、恶性心律失常、顽固性心绞痛等)。根据患者治疗后转归情况分为预后良好组(未出现不良心血管事件)和预后不良组(出现不良心血管事件)。

1.3.2危险因素分析：分析影响STEMI患者行PCI治疗近期预后不良的危险因素。

2.1近期预后情况 本研究STEMI应随访189例，实际随访129例，失访60例；
随访129例均行急诊PCI治疗，全部治疗成功，3例手术即刻出现出血现象，经过住院治疗(药物治疗、特殊临床情况患者治疗)、并发症处理得以控制，129例均好转出院。手术时间为61～105(73.25±0.18)min。129例术后随访时间内无事件生存112例(86.82%)，出现不良心血管事件17例(13.18%)，其中新发急性心力衰竭8例(6.20%)、再次血运重建4例(3.10%)、恶性心律失常3例(2.33%)、顽固性心绞痛2例(1.55%)。

2.2影响STEMI患者行PCI治疗近期预后不良的单因素分析 预后良好组与预后不良组在性别、高血压病、糖尿病、既往心肌梗死、Killip心功能分级、白细胞计数、红细胞计数、血红蛋白、间接胆红素、三酰甘油、尿素、冠状动脉血管病变部位、病变血管支数、植入支架数目及药物治疗方面比较差异无统计学意义(P>0.05)；
预后良好组与预后不良组在年龄、吸烟史、术前胸痛持续时间、直接胆红素、心肌肌钙蛋白I及LVEF方面比较差异均有统计学意义(P<0.05，P<0.01)。见表1。

表1 影响STEMI患者行PCI治疗近期预后不良的单因素分析

2.3影响STEMI患者行PCI治疗近期预后不良的多因素Logistic回归分析 将上述单因素分析中差异有统计学意义的相关因素纳入多因素Logistic回归分析，相关因素赋值：年龄(<70岁=0，≥70岁=1)、吸烟史(无=0，有=1)、术前胸痛持续时间(<40 min=0，≥40 min=1)、直接胆红素(正常=0，异常=1)、心肌肌钙蛋白I(正常=0，异常=1)、LVEF(正常=0，异常=1)。分析结果显示，年龄、吸烟史、术前胸痛持续时间、直接胆红素、心肌肌钙蛋白I及LVEF均为影响STEMI患者行PCI治疗近期预后不良的独立危险因素(P<0.05，P<0.01)。见表2。

表2 影响STEMI患者行PCI治疗近期预后不良的多因素Logistic回归分析

STEMI患者的治疗原则为及时开通罪犯血管，缓解血管阻塞所导致的缺血、缺氧性心肌坏死，降低病死率。随着介入治疗技术在临床的广泛应用，PCI治疗成为目前STEMI患者的主要治疗手段，但是PCI术后仍伴随着诸多不良事件，如再次血运重建、顽固性心绞痛等，且病死率未明显下降，有学者认为与介入治疗延迟密切相关，且若由经验不丰富的术者进行手术，其手术结果并不理想[5]。基于此，本文主要研究STEMI患者行PCI治疗的近期预后情况，结果显示本次实际随访129例，术后短期内17例出现不良心血管事件，说明STEMI患者行PCI治疗近期预后情况仍不理想，需寻找有效的预测因素进一步对近期预后进行评估，以改善患者预后。

以往有研究认为，STEMI患者入院时的临床资料与预后具有一定关系，其中年龄是临床已经公认的STEMI患者预后不良的独立预测因子[6]。高龄患者本身免疫系统功能低下，机体代谢缓慢且多数伴随其他基础疾病，故高龄人群血管病变更严重，动脉粥样硬化程度更高，术后再发血管损伤概率更大[7]。本次研究结果与上述研究一致，说明STEMI患者年龄越高，心肌损伤面积越大，心功能情况越差，预后不良发生率越高。另外,香烟的烟雾中具有诸多有害成分，其中尼古丁和一氧化氮含量较高。杨英等[8]研究表明，尼古丁和一氧化氮可通过损伤血管内皮、诱发血管痉挛、刺激炎症反应、使凝血和纤溶系统失衡等参与冠心病发生过程，是影响患者预后的独立危险因素。本研究结果显示，吸烟史是影响STEMI患者行PCI治疗近期预后不良的独立危险因素，推测其原因可能是吸烟可间接使血清高密度脂蛋白降低，凝血纤维蛋白上升，加快血栓形成，从而增加冠状动脉堵塞的风险。

胆红素是体内铁卟啉化合物的主要代谢产物，在进入肝脏前，称为间接胆红素；
进入肝脏之后，与肝内蛋白相结合，称为直接胆红素[9]。胆红素是临床上判定黄疸的重要依据，也是反映肝功能的重要指标；
同时由于胆红素具有一定毒性，可对大脑和神经系统产生不可逆的损伤；
另外，其还具有抗氧化剂的功效，可抑制亚油酸和磷脂的氧化。基于胆红素具有的抗氧化作用，可抑制低密度脂蛋白的氧化，故近年来有大量研究指出胆红素对心脏和血管具有保护作用，可抗动脉硬化，预防冠状动脉粥样硬化和狭窄[10-11]。国外有学者研究表明，总胆红素浓度越高，心血管事件发生率越高，而总胆红素浓度越低，心血管事件发生率越低，但该研究并未表明是哪种类型的胆红素具有预测价值[12-13]。本次研究结果显示，直接胆红素为影响STEMI患者行PCI治疗近期预后不良的独立危险因素，说明直接胆红素水平与STEMI患者行PCI治疗近期预后具有密切联系，检测直接胆红素对近期预后评估具有重要意义。

心肌肌钙蛋白I是诊断心肌梗死最理想的标志物，其浓度的变化可以反映心肌细胞损伤的程度，具有较高的心肌特异性和敏感性；
当心肌损伤发生时，心肌肌钙蛋白I可以被释放到血清中[14-15]。另外，心肌肌钙蛋白I可抑制肌动蛋白中的三磷酸腺苷酶活性，松弛肌肉，防止肌肉纤维收缩[16]。本研究结果发现，预后不良组心肌肌钙蛋白I水平明显高于预后良好组，且多因素Logistic回归分析发现其为影响STEMI患者行PCI治疗近期预后不良的独立危险因素，说明心肌肌钙蛋白I可定性评估STEMI患者近期预后不良，亦可定量评估。

另外，本研究还显示，LVEF水平越低，患者预后不良情况越严重，LVEF本身可反映心脏的功能状态，且在以往研究中显示LVEF<51.24%是心肌梗死PCI术后不良心血管事件发生的预测因子，故LVEF亦可直接评估STEMI患者预后不良[17-18]。同时以往诸多研究提出Killip心功能分级是影响STEMI患者行PCI治疗预后的危险因素，认为Killip心功能分级越差，预后情况越差。然而本研究中预后不良组Killip心功能分级与预后良好组比较差异无统计学意义，得出不一样的结论，原因可能是本研究样本量较少，病例选取时间较短，具有一定局限性。

另外，本研究还认为术前胸痛持续时间是影响PCI治疗近期预后不良的独立危险因素，术前胸痛持续时间越长，预后情况则越差，术前胸痛持续时间过长可能表明心肌缺血时间长，继而造成心肌损伤程度重，影响预后，但该观点还需进一步证实，目前少有文献对该指标进行研究报道[19]。

综上所述，STEMI患者的年龄、吸烟史、术前胸痛持续时间、直接胆红素、心肌肌钙蛋白I及LVEF均是影响PCI治疗近期预后不良的独立危险因素，上述指标对评估近期预后不良具有重要价值。

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