全身免疫炎症指数对STEMI患者梗死相关动脉自发再通预测价值

徐 杰 杲建波 赵燕茹 王亦骁 李芳芳 钱文浩

急性ST段抬高型心肌梗死(ST segment elevation myocardial infarction，STEMI)起病迅速，病死率高，主要是由于梗死相关动脉(infarct-related artery，IRA)部分或完全闭塞而导致心肌发生缺血、缺氧，引起心肌损伤甚至坏死[1]。10%～30%STEMI患者在未接受溶栓治疗的情况下，入院行急诊冠状动脉造影时IRA的心肌梗死溶栓临床试验(thrombolysis in myocardial infarction，TIMI) 血流分级已经达到2～3级，提示IRA已经自发再通。研究表明，这类患者的预后明显好于IRA完全闭塞的STEMI患者，但目前IRA自发再通的机制并未完全阐明[2]。Liu等[3]研究表明，炎性反应与氧化应激在心肌梗死的发生、发展过程中扮演至关重要的的角色。既往研究中，血小板计数与淋巴细胞计数比值(platelet to lymphocyte ratio,PLR)、高敏C反应蛋白等相关炎症指标已经证实与IRA自发再通具有显著相关性，说明炎性反应可能还影响着IRA自发再通的过程[4，5]；
全身免疫炎症指数(systemic immune-inflammation index，SII)是一种新型炎症指标，结合了血小板、中性粒细胞、淋巴细胞3种外周血液细胞，其中，血小板可以促进炎症、改变血流状态，中性粒细胞则反应机体一般炎症状态，淋巴细胞在应激状态下计数可能发生降低[6，7]。目前国内外鲜有研究说明SII与IRA自发再通的相关性，本研究旨在探讨SII预测IRA再通的效能。

1.研究对象：纳入2021年1～12月就诊于徐州医科大学附属医院急诊科，并接受冠状动脉造影及直接经皮冠状动脉介入治疗术治疗的STEMI患者共计212例，其中男性167例，女性45例。纳入标准：①符合中华医学会心血管病学分会2019年制定的《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》内STEMI的诊断标准[8]；
②发病12h内接受直接经皮冠状动脉介入治疗术治疗。排除标准：①合并严重肝脏和(或)肾脏功能不全者；
②合并严重感染者；
③合并恶性肿瘤、血液系统疾病、结核者；
④已应用溶栓药物者；
⑤近期应用过细胞毒性药物、皮质类固醇、糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制剂、利尿剂者；
⑥临床资料不全者。

2研究方法：收集患者性别、年龄、升高、体重、吸烟史、饮酒史、糖尿病病史、高血压病史及既往用药情况等；
并计算体重指数(body mass index，BMI)，记录患者入院收缩压、舒张压、心率情况，以及床边心脏彩色多普勒检查结果，即左心室射血分数值。所有患者入院后常规急查血常规、高敏C反应蛋白、肝肾功能、血脂、血糖、心肌酶等生化指标。同时计算SII、PLR。

3.冠脉造影及分组：患者行冠状动脉造影术前均口服负荷剂量的拜阿司匹林肠溶片 300mg 和替格瑞洛 180mg，再由两名经验丰富的心血管介入医生完成经桡动脉冠状动脉造影及造影结果分析，根据造影结果以 TIMI 血流分级将所有患者分为自发再通(spontaneous reperfusion,SR)组，TIMI血流2～3 级，61例；
非自发再通(none spontaneous reperfusion,NSR)组，TIMI血流 0～1级，151 例。

1.SR组与NSR组患者临床资料对比:本研究共连续纳入212例患者，其中61例(28.77%)在行急诊冠状动脉造影时发现IRA出现自发再通，两组患者在年龄、性别、BMI、糖尿病、高血压、吸烟等方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)；
与NSR组(n=151)比较，SR组(n=61)左心室射血分数较高，差异有统计学意义(P<0.05)，详见表1。

表1 两组患者临床基线资料对比

2.SR组与NSR组患者实验室检查结果对比：两组患者血糖、血肌酐、甘油三酯(triglyceride，TG)、总胆固醇(total cholesterol，TC)、低密度脂蛋白胆固醇(low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C)、N端脑钠肽前体(N-terminal prohormone of brain natriuretic peptide，NT-proBNP)峰值、谷氨酸转氨酶(alanine transaminase，ALT)、总胆红素等比较，差异无统计学意义(P>0.05)；
SR组血小板计数、中性粒细胞计数、高敏C反应蛋白、SII、PLR、肌钙蛋白I峰值、超敏肌钙蛋白T峰值、天门冬氨酸氨基转移酶(aspartate transferase，AST)水平均低于NSR组，差异有统计学意义(P<0.05)，详见表2。

表2 两组患者实验室指标对比

3.影响IRA自发再通多因素Logistic分析：以SII、PLR、高敏C反应蛋白、AST、左心室射血分数、肌钙蛋白I峰值、超敏肌钙蛋白T峰值、血小板计数、中性粒细胞计数值进行多因素二元Logistic分析，以IRA是否发生自发再通赋值：是=1，否=0，进行多因素逐步后退法的Logistic回归分析，结果显示，SII、高敏C反应蛋白、AST均为STEMI患者IRA自发再通预测因素(P<0.05)，其水平与自发再通呈负相关，其中，SII为最强独立预测因子(P=0.001)，详见表3。

表3 IRA自发再通预测因素的Logistic回归分析

4.SII、高敏C反应蛋白、AST对IRA自发再通的预测价值：纳入SR组与NSR组的SII、高敏C反应蛋白、AST数据进行ROC曲线分析，结果显示，SII预测IRA自发再通曲线下面积比AST、高敏C反应蛋白均较大，曲线下面积为0.826(95% CI：0.764～0.888)；
计算截断值为1344.12，此时敏感度为72.2%，特异性为 80.3%，详见图1、表4。

表4 SII、高敏C反应蛋白、AST对IRA自发再通预测价值

图1 各指标预测心肌梗死后梗死相关动脉自发再通的ROC曲线

IRA早期发生再通并且充分恢复缺血心肌血流灌注对STEMI患者心功能的改善有着重大意义[9]。Schaaf 等[10]研究发现，若STEMI患者IRA早期自发再通，通过入院延迟强化心脏磁共振(contrast-enhanced cardiac magnetic resonance，ce-CMR)检查可以发现其心肌梗死可能面积更小，冠状动脉微循环发生阻塞的可能性也更低，心功能也较好，预后更趋向于良性。因此，及时了解入院STEMI患者IRA是否自发再通，这对患者住院治疗及改善预后有着重要的临床意义，但是目前STEMI患者入院后并未有确切的指标判断或衡量患者IRA梗死后自发再通的概率。

Yang等[11]研究表明，SII与冠心病患者预后相关，入院SII较低的患者预后更好，不良心血管事件更少。SII作为一种新型炎症指标，临床上相对容易获得，本研究旨在探讨其对IRA梗死后自发再通的预测价值。本研究发现，NSR组SII水平明显高于SR组，并且 SII是IRA自发再通的独立预测因子；
高敏C反应蛋白、AST可作为IRA自发再通的独立预测因子，但ROC曲线结果提示SII比高敏C反应蛋白、AST更具预测价值；
此外，本研究中SR组AST较NSR组低，差异有统计学意义，这可能由以下原因导致：①AST主要分布于心肌，STEMI患者心肌细胞受损时，细胞膜通透性增加，导致胞质内的AST释放入血，故其血清浓度可升高；
②AST还分布于肝脏细胞内，而肝脏是一个非常重要的器官，由于其复杂的血管系统和高度的代谢活动，对血液动力学变化非常敏感，动脉血压每降低10mmHg，肝动脉血流量可减少约10%[12]。因此，急性心肌梗死患者常可观察到短暂的血清转氨酶异常。此外，也有研究指出，血清转氨酶升高与急性心肌梗死患者不良的临床结局独立相关[13，14]。

本研究显示，SII是STEMI患者IRA自发再通的独立预测因子，其机制可能是：①应激状态下患者体内炎性反应加剧，中性粒细胞作为一种非特异性炎症指标，应激状态下有升高的趋势，而相关研究证实,中性粒细胞某种衍生蛋白可以提高心肌梗死时血小板反应性[15]；
②血小板是心肌梗死发作时血栓形成的核心物质，STEMI患者心肌梗死发作时局部炎性反应加剧，血管内皮损伤，促使易损斑块脱落，或导致血流动力学发生改变，血管痉挛，促使血小板增多、聚集，提高血小板反应性，且血小板自身已经被证实具有促进炎性反应的特性[16～19]；
③心肌梗死的应激状态下，患者机体会产生更多的儿茶酚胺和皮质醇，这一过程引起骨髓抑制，从而促使淋巴细胞发生负向调节，加剧淋巴细胞的凋亡，进一步促进炎性反应和氧化应激[20]。相比PLR，SII加入了中性粒细胞因素，比起单一的血小板指数及中性粒细胞指数更能反映患者体内炎性状态。因此，笔者考虑将其用来更精准判断STEMI患者IRA的再通状况。

本研究也存在不足之处，作为回顾性研究，样本量较小且男性人数较多，因此可能受到选择偏差的影响，需要进一步进行多中心、大规模研究。

通过本研究笔者明确SII是预测 STEMI 患者IRA发生自发再通的独立危险因子之一，且当STEMI患者入院测得SII水平<1344.12，患者发生早期自发再通概率较大，这一发现可用于临床上对STEMI患者早期发生自发再通进行评估。

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