胸部CT值在胸腔积液鉴别诊断的价值

吕 晋 张 棪 莫泽珣 孙 诚 郭伟鸿 黄晓梅 魏树全,3 赵子文,3 陈立鹏,3 李裕军,3

1 广州市第一人民医院/华南理工大学附属第二医院放射科(广州 510180)

2 广州市第一人民医院/华南理工大学附属第二医院呼吸与危重症医学科(广州 510180)

3 广州市第一人民医院胸腔积液和胸膜疾病规范化诊治多学科团队(MDT) (广州 510180)

胸腔积液是一种常见的临床并发症，指胸膜腔内液体积聚过多，继发于多种疾病，如充血性心力衰竭、胸膜炎症、肿瘤及低蛋白血症等[1- 3]。胸腔积液的鉴别诊断，需要区分渗出液或者漏出液，进一步明确病因，需行胸腔穿刺术，必要时借助胸腔镜技术。其操作存在一定创伤，且病情危重患者不容易耐受[4]。多层螺旋CT已在国内各级医院普遍应用，且本身具有无创性等优点。国内外学者既往尝试探索CT的在胸腔积液鉴别诊断的价值，但相关研究仍少且存在争议。如冯倩等[1]发现多层螺旋CT的CT值在鉴别胸腔积液性质中有一定的价值。胸腔积液平均CT值≥8.62 Hu，提示为渗出液的可能性较大。Xirong Zhang等[4]发现胸部CT的CT值能应用于良恶性胸腔积液的鉴别诊断。王洪升[5]发现胸部CT检查在良恶性胸腔积液临床诊断中具有重要价值。然而马凤等[6]发现CT值等指标不能用于鉴别诊断结核性胸腔积液和癌性胸腔积液。因而，有必要进一步开展相关研究探索胸部CT值在胸腔积液鉴别诊断的价值。本文回顾2021年1月—2022年1月间，已确定胸腔积液性质的患者资料，探讨CT值在胸腔积液鉴别诊断的价值。

1.1 病例资料

对2021年1月—2022年1月间我院收治的81例胸腔积液患者进行回顾性研究。其中男56例，女25例，平均年龄(67.73±16.79)岁。所有患者均行胸腔穿刺术取胸水生化及病理学确定胸腔积液性质。分成2组：①根据Light’s的标准，分为渗出液及漏出液；
②根据病理及临床随访，分为恶性胸腔积液及良性胸腔积液，分别进行CT值的统计。胸腔穿刺术及胸腔镜检查均在接受CT检查后进行，患者签署知情同意书。胸部CT检查前已行胸腔穿刺术、CT图像质量不佳、胸腔积液原因不明、胸腔积液太少影响测量的患者均排除在外。

1.2 方法

1.2.1 胸水CT值的测量 据既往文献报道[1]的测量方法，所有病例均用120 kV，自动毫安，5 mm层厚条件行CT胸部检查。选取胸腔积液前后径最大的3个层面，每层选取一个感兴趣区，避开靠近肋骨、肺实质、胸膜增厚钙化的区域，避免容积效应，计算其3个区域的CT值，取平均值。

1.2.2 渗出液、漏出液的判断 患者均完善胸腔积液的总蛋白(total protein，TP)、胸腔积液的乳酸脱氢酶(lactate dehydrogenase，LDH)，血清TP及血清LDH。根据Light’s标准[7]：(1)胸水TP/血清TP比值>0.5；
(2)胸水LDH/血清LDH比值>0.6；
(3)胸水LDH>正常血清LDH值上限的三分之二。满足以上1项或1项以上者，同时结合患者的诊治及随访结果综合判断为渗出液，否则为漏出液。

1.2.3 良恶性胸腔积液的判断 恶性胸腔积液的判断标准：(1)胸腔积液找到癌细胞；
(2)闭式胸膜活检、胸膜穿刺活检或者胸腔镜活检证实为肿瘤；
(3)锁骨上淋巴结或其它部位活检证实为转移癌。良性胸腔积液的判断标准：(1)患者无上述恶性胸腔积液的证据；
(2)患者胸腔积液病因诊断为肺炎、结核、结缔组织病、心力衰竭、肾衰竭、肝性胸腔积液及低蛋白血症，且经过不少于6个月的随访综合判断为良性胸腔积液。

1.2.4 统计 采用GraphPad Prism 8软件进行统计及勾画ROC曲线，计量资料选择t检验，计数资料选择卡方检验；
P<0.05表示差异有统计学意义。

2.1 患者的一般资料的比较

81例患者中，根据Light’s标准，患者分为渗出液59例(恶性胸腔积液32例，肺炎13例，结核性胸膜炎13例，结缔组织病1例)，漏出液22例(心力衰竭12例，低蛋白血症6例，肝性胸腔积液2例，肾功能不全1例，恶性胸腔积液1例)，2组性别无差异(P>0.05)，但漏出液组的患者年龄更大(P<0.05)。渗出液组的胸水蛋白、LDH的水平高于漏出液组(P<0.05)。见表1。

81例患者进一步分为恶性胸腔积液33例，良性胸腔积液48例(肺炎13例，结核性胸膜炎13例，心力衰竭12例，低蛋白血症6例，肝性胸腔积液2例，结缔组织病1例，肾功能不全1例)。2组患者在性别、年龄、WBC、胸水蛋白及LDH无显著差异(P>0.05)，但恶性胸腔积液组的胸水CEA高于良性组(P<0.05)。见表2。

2.2 不同分组CT值的比较及ROC分析

渗出液组平均CT值(16.68±6.76)Hu高于漏出液组(5.50±3.42)Hu(P<0.000 1)。其中渗出液组最小平均CT值为2.33 Hu，漏出液组最大平均CT值为13.07 Hu，2组平均CT值2.33～13.07 Hu范围内重叠，见表1。ROC曲线分析结果显示，平均CT值对区分渗出液和漏出液具有较高的准确性(曲线下面积为0.944 5)。当最佳界值设为≥9.99 Hu时，其敏感度为88.14%，特异度为90.91%，见图1；
恶性胸腔积液组平均CT值(15.38±7.29)Hu与良性胸腔积液组平均CT值(12.45±8.03)Hu没有差异(P=0.0981)，见表2。

表1 渗出液与漏出液的比较

表2 恶性胸腔积液与良性胸腔积液的比较

图1 CT值鉴别渗出液与漏出液的ROC曲线

胸腔积液是临床医师经常遇到的临床综合征，病因复杂。一般来说，胸腔积液的鉴别诊断可分为三个步骤，首先确定患者存在胸腔积液，其次根据Light’s标准[7]对积液性质区分为渗出液或者漏出液，由于渗出液及漏出液的疾病谱不同，再进一步确定胸腔积液的病因[2]。胸腔积液病因的鉴别诊断有时充满挑战，特别是需要借助胸腔穿刺、甚至胸腔镜等侵入性操作，存在一定的并发症，譬如出血、气胸、胸膜反应、复张性肺水肿等[1]，同时基层单位也经常受制于内镜技术的限制。因而探索替代的鉴别诊断方法有现实意义。

此外，由肿瘤导致的恶性胸腔积液中位生存期3～12个月，预后差[8- 9]，早期诊断是关键，临床迫切需要一种简便、无创、快捷的方法对此类患者的胸腔积液进行提示性的定性诊断。多层螺旋CT在我国各级医院已普遍使用，有研究显示，不同性质的胸腔积液的CT值有差异[10]。究其原因，冯倩[1]等给出了解释，即胸水平均CT值与胸水TP和LDH成正相关，而后两者在渗出液比漏出液明显升高，该研究为CT值在鉴别胸水性质方面提供了理论依据。本研究也发现渗出液组平均CT值(16.68±6.76)Hu高于漏出液组(5.50±3.42)Hu(P<0.000 1)，且当最佳界值为≥9.99 Hu时，其敏感度为88.14%，特异度为90.91%。进一步证实了CT值在鉴别漏出液及渗出液的价值。

然而，本研究发现胸水平均CT值在恶性胸腔积液组与良性胸腔积液组间没有显著差异(P=0.098 1)。我们发现，恶性胸腔积液TP和LDH明显升高，而在良性胸腔积液组，肺炎及结核也比较常见，而根据Light’s标准这两类胸腔积液的TP和LDH也是升高的。另外，本研究恶性胸腔积液组里也可见到漏出液，其它研究也证实部分恶性胸腔积液是漏出液[9]，后者的CT值偏低。因此，良性及恶性胸腔积液组间的CT值存在较大范围的重叠，限制其在鉴别两类胸腔积液的应用。本研究同时也发现，恶性胸腔积液的胸水CEA(200.20±348.50)ng/mL显著高于良性胸腔积液组(3.29±3.38)ng/mL(P=0.000 2)，其它研究也发现胸水CEA在恶性胸腔积液的诊断价值[11-12]，但其需要进行胸腔穿刺等有创操作且最佳诊断界值仍需进一步探索。

本研究的不足在于，首先样本量较小，结果存在偏倚；
其次回顾性研究混杂因素较多，可能对结果有影响；
再者CT值只是胸部CT提供的众多信息中的一种，如何结合其它影像信息提高临床诊断准确率需进一步探索。

综上所述，多层螺旋CT的CT值在鉴别漏出液及渗出液中有一定的价值，当平均CT值≥9.99 Hu提示为渗出液，但尚不能用于鉴别良恶性胸腔积液。

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