反复自然流产患者子宫内膜容受性的多模态超声评估及指导价值

刘 昕，杨 梅（通信作者）

（黄石市妇幼保健院超声医学科 湖北 黄石 435000）

反复自然流产（recurrent spontaneous abortion，RSA）是临床上常见的妊娠并发症，在正常情况下，妊娠物在宫腔内不会被排斥，如果母胎双方免疫平衡被打破，则引起母体对胎儿的排斥，一旦内分泌功能失调，则可能导致流产[1]。RSA 极易发展为子宫肌腺症、子宫腺肌瘤等，不仅对患者的身心带来伤害，而且不利于家庭和谐，需要尽早行保胎治疗。以往关于RSA 的研究大多数侧重于胎儿的质量，而忽视了患者子宫内膜的可接受性。近年来的研究表明[2]，子宫内膜受损的患者更有可能经常出现RSA，因此，对子宫内膜接受程度进行有效评估是非常重要的。多模态超声是一种非创新的方法，在临床上广泛使用，由于其具有方便性和经济性，为接受试验的人员提供了子宫内膜血液的相关动力学参数，所以便于临床医师对患者子宫内膜进行辅助性检查、判断。本研究主要探讨多模态超声在RSA 患者子宫内膜容受性评估中的应用，现报道如下。

1.1 一般资料

选 取2020 年1 月—2022 年1 月 黄 石 市 妇 幼保健院收治的RSA 患者150 例，并将其作为观察组，选取同期155 例具有生育史但无自然流产史的女性作为对照组。对照组受教育年限6 ～15 年，平 均（12.62±1.03） 年；

年龄21 ～37 岁， 平 均（34.21±2.55） 岁；
体质量指数（body mass index，BMI）18 ～24 kg/m2，平均（21.68±0.87） kg/m2。观察组受教育年限6 ～15 年，平均（12.59±1.01）年；
年龄23 ～40 岁，平均（34.25±2.57）岁；
BMI 18～24 kg/m2，平均（21.71±0.89）kg/m2。两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。

诊断标准：参照《反复自然流产诊治的专家共识》[3]中相关诊断标准。纳入标准：①符合诊断标准中的相关内容者；
②可自行或在他人帮助下配合本研究开展者；
③肝肾功能正常者；
④临床资料完整者等。排除标准：①伴有多种恶性疾病者；
②存在生殖系统畸形者；
③合并精神行为异常者；
④夫妻双方染色体异常；
⑤患严重心脑血管疾病者等。

1.2 方法

生殖激素水平的检测：采集所有受试者空腹静脉血3 mL，血清（离心机参数1 900 r/min、11 min）含量检测仪器：全自动分析仪，对血清睾酮（T）、雌激素（E2）、孕酮（P）、促卵泡激素（FSH）、促黄体生成素（LH）、催乳素（PRL）水平进行检测，检测方法采用放射免疫分析法。

子宫动脉超声检测：采用彩色多普勒超声诊断仪进行检测，控制频率为7.5 MHz，采用型号为C8-4V 的探头进行检测，在受试人员的卵泡破裂后的7 d，对受试人员的子宫内膜厚度以及子宫内膜体积进行检测，在阴道超声的帮助下对上述两项指标进行测量，随后对两组受试人员的子宫动脉以及子宫螺旋动脉血流动力学指标进行检测：搏动指数（PI）、收缩末期峰值/舒张末期峰值（S/D）、阻力指数（RI），上述三项指标均需连续进行检测三次，对应计算平均值。

宫内膜超声多模态评分：通过内膜的类型、厚度、运动、体积、血管血流指数、内膜及内膜下血流分布6 个方面进行对应的观察评价，其中子宫内膜厚度＜7 mm 或＞14 mm 为1 分，7 ～8 mm 为2 分，9 ～14 mm 为3 分；
内膜类型：C 型为1 分，B 型为2 分，A 型为3 分；
内膜运动：负向及其他类型为1 分，正向＜1 次/min 或＞3 次/min 为2 分，正向1 ～3 次/min 为3 分；
内膜及内膜下血流分布：Ⅲ级为1 分，Ⅱ级为2 分，Ⅰ级为3 分；
内膜体积：＜2 cm3为1 分，2 ～4 cm3为2 分，＞4 cm3为3 分；
内膜血管血流指数：无法测量为1 分，＜0.24 为2 分，≥0.24 为3 分。满分18 分，分值越高提示子宫内膜容受性越好。

1.3 观察指标

①对比两组血清生殖激素水平：血清E2、P、T、LH、PRL、FSH 水平；
②对比两组子宫动脉血流参数：PI、RI 及S/D；
③对比两组子宫螺旋动脉血流参数；
④ 对比两组子宫内膜厚度和容积、宫内膜超声多模态评分：子宫内膜厚度、子宫内膜容积、宫内膜超声多模态评分；
⑤影像学资料。

1.4 统计学方法

采用SPSS 23.0 统计软件进行数据分析，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（± s）表示，组间比较采用独立样本t检验；
计数资料以频数（n）、百分率（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05 则差异有统计学意义。

2.1 血清生殖激素水平

两组受试人员血清PRL、T、FSH、E2、P、LH 水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 血清生殖激素水平比较（± s）

表1 血清生殖激素水平比较（± s）

组别 例数 E2/（μg·L-1） P/（ng·L-1） T/（nmol·L-1）观察组 150 300.47±29.65 8.63±0.85 2.27±0.51对照组 155 298.63±28.47 8.54±0.96 2.35±0.53 t 0.553 0.966 1.343 P 0.581 0.387 0.180组别 例数 LH/（U·L-1） PRL/（nmol·L-1） FSH/（U·L-1）观察组 150 70.05±10.24 0.57±0.13 16.63±2.62对照组 155 71.49±10.32 0.54±0.14 16.11±2.57 t 1.223 1.938 1.749 P 0.222 0.054 0.081

2.2 子宫动脉血流参数

两组受试人员子宫动脉血流参数（PI、RI 及S/D）比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 子宫动脉血流参数比较（± s）

表2 子宫动脉血流参数比较（± s）

组别 例数 PI RI S/D观察组 150 2.65±0.22 0.94±0.12 11.06±0.67对照组 155 2.68±0.21 0.92±0.11 11.03±0.65 t 1.218 1.518 0.397 P 0.224 0.130 0.692

2.3 子宫螺旋动脉血流参数

观察组子宫螺旋动脉血流参数（PI、RI 及S/D）均显著高于对照组（P＜0.01），见表3。

表3 子宫螺旋动脉血流参数比较（± s）

表3 子宫螺旋动脉血流参数比较（± s）

组别 例数 PI RI S/D观察组 150 1.52±0.09 0.81±0.07 3.42±0.15对照组 155 0.84±0.05 0.49±0.04 2.05±0.04 t 81.909 49.215 109.754 P＜0.0001 ＜0.0001 ＜0.0001

2.4 子宫内膜厚度和容积、宫内膜超声多模态评分

观察组宫内膜超声多模态评分显著低于对照组（P＜0.01），两组受试人员子宫内膜厚度、子宫内膜容积比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表4。

表4 子宫内膜厚度和容积、宫内膜超声多模态评分比较（± s）

表4 子宫内膜厚度和容积、宫内膜超声多模态评分比较（± s）

组别 例数 子宫内膜厚度mm子宫内膜容积mL宫内膜超声多模态评分/分观察组 150 8.96±0.68 4.06±0.23 9.85±0.57对照组 155 8.87±0.66 4.03±0.25 14.29±1.03 t 1.173 1.090 46.368 P 0.242 0.277 ＜0.0001

2.5 影像学资料

RSA 患者，女，30 岁，G3P0，前三次妊娠均于孕 7 ～8 w 自然流产，现于月经第14 d 进行超声检查。

图1 子宫矢状切面

图2 子宫横切面

图3 双侧卵巢（1）

图4：双侧卵巢（2）

图5 宫腔三维成像，形态尚可

图6 宫腔容积1.96 cm3，内膜下血流VI 10、FI 20、VFI 2.9。

自然流产的患者大多数是由胚胎异常的染色体所导致的，当然也有很多其他的可能因素，自身免疫功能和病毒感染，甚至是严重的营养不良都有可能会导致自然流产[4]。有些孕妇为了保持身材会节食，导致自身营养不良，这也是导致自然流产的原因[5]。而对于RSA 的女性来说，有的会出现月经不调，患处出现各种炎症，另外重复流产还可继发不孕症，同时也可能导致出现子宫穿孔、脏器损伤、习惯性流产等后果[6]。

反复出现的自然流产过程中，子宫内膜暴露的可能发生了明显的变化，超声检查包括以下指标：内膜和内膜下血液的分布、子宫内膜类型、内膜的大小、子宫内膜厚度、内膜运动以及内膜内血液流动指数，这是一个比单个指数更为准确以及敏感的复合指数[7-9]。邵琦等[10]研究纳入77 例RSA 患者，对按照其是否妊娠进行分组，予以两组患者的血清生殖激素水平以及彩色多普勒超声相关子宫指标进行对应检测，结果发现彩色多普勒超声能够有效地对RSA 患者子宫内膜的收容性进行评价，因此在临床上可以作为辅助预测RSA 患者的关键性指标，该结果与本研究较为相似。RI 是评价血管阻力的一项指标，计算公式为：RI=（Vs-Vd）/Vs。其中Vs 是该血管收缩期最大流速，Vd 是该血管舒张期最大流速。当RI 增加表明该血管的阻力指数增加，提示有相应病变发生[11]。S/D 与胎儿供血相关，在胎盘功能不全或脐带不正常的情况下，这一比例则会升高，而正常怀孕期间，胎儿的需求会随着怀孕周数的增加而增加S 下降，D 升高，从而导致比值下降[12]。彩色多普勒超声可以监测患者子宫内的血液流动参数的变化，也可以评估子宫内血液流动，子宫内膜越容易容受，胎儿的生长就越好。本研究结果显示，与对照组进行比较，观察组子宫螺旋动脉血流参数（PI、RI 及S/D）均相对处于更高水平，宫内膜超声多模态评分相对处于更低水平，提示RSA 患者的子宫螺旋动脉血流参数与宫内膜超声多模态评分具有一定的关系，超声多模态评分在RSA 患者子宫内膜容受性中具有较高的评估价值，临床可用于辅助预测RSA 出现，该结果与刘红艳等[13]进行比较，相对较为一致。分析其原因可能在于：在发病情况下，子宫螺旋动脉会在一定程度上受到合体滋养细胞的侵蚀，影响血管的反应，动脉壁肌肉的减少会导致血管反应的变化较小，血管没有明显增厚的情况，也没有出现增粗的情况，与正常的怀孕相比，血管的电阻明显增加，血液循环的血液流动减少，血液中的营养物质也对应地减少，胎儿生长缓慢。当一名患有RSA 的妇女怀孕时，子宫动脉的血液流量比正常怀孕要少，子宫内膜的生长受到限制，营养层的生长受到限制，免疫系统受到削弱，从而增加了血管抵抗力，减少了血液流动，导致循环往复。多模态超声评估主要是在子宫内膜厚度、子宫内膜类型、子宫内膜运动以及子宫内膜和下膜血液分布等方面进行的。

综上所述，超声多模态评分在RSA 患者子宫内膜容受性中具有较高的评估价值，临床可用于辅助预测RSA出现，临床应用前景广阔。

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