ICU护士结构配置指标与护理结局质量指标相关性分析*

——张可寅 翟祎帆 宋 艳 黄安乐 徐亚红 吴秀芹

科学、合理的质量指标能够评价与监测护理质量，从而为护理质量持续改进提供依据[1]。根据三维质量模式，护理质量指标可分为结构指标、过程指标和结果指标。研究[2-3]发现，各医院对护理过程指标认识较为清晰，对护理结构指标和结果指标理解相对模糊，且对结构指标的管理与监测关注较少。护理结构指标可以反映照护环境属性，包括护理人力资源配置、护理管理组织架构等，是保证护理质量的基础。护理结果指标能够反映患者接受护理服务后健康状态的改变[4]。在危重症护理领域，护理人力资源结构配置是影响患者结局与预后的重要因素[5]，合理的护理人力资源结构配置能够降低患者并发症发生率和死亡率，缩短患者平均住院日等[6-7]。目前，ICU护理质量指标研究集中在指标体系构建，对指标应用效果关注较少, 且多聚焦通过护理模式改变或干预来改善“患者满意度”“住院天数”等综合结局指标[8]，无法对ICU患者护理结局进行指向性评价。本研究回顾性收集某三甲医院综合ICU 2019年-2021年不同级别护士结构配置指标数据与护理结局质量指标数据，并分析ICU护士结构配置指标对护理结局质量指标的影响，旨在为ICU护理质量改进提供参考。

1.1 资料来源

选择该院综合ICU 2019年-2021年收治病例(上报数据无漏项)和护士为研究对象。通过该院“ICU国家护理质控数据电子填报表”和“ICU科室护理质控数据电子填报表”采集各年度数据。由4名课题组成员将数据导出并整理，2名成员进行数据复核，1名成员和2名ICU护士长进行数据审核。

护士结构配置是指在医疗机构或其部门中，不同级别护士在所有注册护士中所占的比例，一般用工作年限、学历和卫生技术职称来衡量护士级别[9]。研究发现，我国护理人员的学历和职称结构不尽合理[10]，而合理配置专科护士可持续改进专科护理质量[11]。故本研究选取学历、卫生技术职称和ICU护士数量作为结构配置指标。纳入分析的ICU护士结构配置指标具体为本科及以上学历护士占比、中级及以上职称护士占比、ICU专科护士占比。

纳入分析的ICU护理结局质量指标包括导尿管非计划性拔管率、胃肠管(经口鼻)非计划性拔管率、中心导管非计划性拔管率、气管插管非计划性拔管率、呼吸机相关性肺炎(Ventilator-Associated Pneumonia，VAP)发生率、导尿管相关尿路感染(Catheter-Associated Urinary Tract Infections,CAUTI) 发生率、导管相关性血流感染(Catheter Related Blood Stream Infection,CRBSI)发生率、压力性损伤发生率、护士职业暴露发生例数、护理安全不良事件例数共10项。

1.2 统计分析方法

使用Excel软件录入数据。采用频数、率进行数据统计描述。将10项ICU护理结局质量指标作为因变量，3项护士结构配置指标作为自变量，使用STATA软件进行线性回归分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

2.1 研究对象资料

共纳入有效病例2 257例，2019年-2021年分别为711例、812例、734例。纳入病例资料见表1。2019年-2021年ICU执业护士数分别为53例、65例、66例。

表1 纳入病例资料(n=2 257)/d

2.2 ICU护士结构配置指标和护理结局质量指标(表2)

表2 ICU护士结构配置指标和护理结局质量指标

2.3 ICU护士结构配置指标与护理结局质量指标线性回归分析

结果(表3)显示，ICU专科护士占比每增加1%，VAP发生率下降0.066‰，CAUTI发生率下降0.384‰，护理安全不良事件发生例数下降0.041例/季度。

表3 ICU专科护士占比与ICU护理结局质量指标的线性回归分析结果

结果(表4)显示，ICU中级及以上职称护士占比每增加1%，CAUTI发生率下降0.530‰，护士职业暴露发生例数下降0.024例/季度。

表4 ICU中级及以上职称护士占比与ICU护理结局质量指标的线性回归分析结果

结果(表5)显示，ICU本科及以上学历护士占比每增加1%，气管插管非计划性拔管率下降0.577‰，VAP发生率下降0.497‰，护理安全不良事件发生例数下降0.004例/季度。

表5 ICU本科及以上学历护士占比与ICU护理结局质量指标的线性回归分析结果

3.1 ICU专科护士配置影响护理结局质量

本研究结果显示，ICU专科护士占比与患者VAP发生率、CAUTI发生率、护理安全不良事件发生例数呈负相关。ICU专科护士具备较强的专业知识技能水平和科研能力，能够充分运用循证证据制定并落实机械通气患者护理方案，从而降低患者VAP发生率[12]。研究[13]表明，ICU专科护士能够从患者机体情况、规范置入操作、管路过程管理和护理评估反馈四个阶段建立并实施CAUTI预防措施，从而降低CAUTI发生率。董婷婷等[14]研究发现，专科护士占比由7.89%增加至17.84%时，护理不良事件发生率显著下降，这与本研究结果一致。目前，我国临床护理领域已开始关注并推进ICU专科护士的培养与应用，但ICU专科护士配置优化不仅需要“量”的投入，而且应重视“质”的提升，应明确ICU专科护士准入资质、岗位职责。建议ICU护理管理者组织开展专科查房，落实VAP、CAUTI等结局质量指标监控，追踪指标改进效果等；
将结局质量指标监控落实情况与ICU专科护士岗位考核关联，充分调动ICU专科护士工作积极性，从而提高ICU护理结局质量。

3.2 ICU护士职称配置影响护理结局质量

本研究结果显示，ICU中级及以上职称护士占比与护士职业暴露发生例数和患者CAUTI发生率呈负相关。相较初级职称护士，中高级职称护士风险防范意识更强，职业暴露应急处置经验更丰富。研究[15]表明，初级职称护士以及实习护生是职业暴露的高发人群。还有研究[16]显示，低水平护理质量会导致医院VAP、CRBSI、CAUTI发生率增加。ICU患者病情复杂多变，对护士资质水平要求较高。中高级职称护士能够早期识别患者病情恶化，采取干预或急救措施预防并发症发生，进而降低患者死亡风险，改善患者结局。本研究中，中级及以上职称护士占比对其余几项ICU护理结局质量指标的影响无统计学意义。世界卫生组织推荐的初、中、高级职称临床护士比例为1：4：1[9]，但本研究护士以初级职称为主，总体职称水平偏低导致对护理结局质量指标影响较小。从回归系数来看，中级及以上职称护士占比与其余几项指标呈负相关，表明中级及以上职称护士占比越高，ICU患者和护士不良事件发生率越低。这提示：ICU护理管理者应关注不同职称护士配置情况。因此，建议ICU护理管理者实施护士分层级管理，同时根据临床工作需求，动态调整不同层级梯队护理人员。

3.3 ICU护士学历配置影响护理结局质量

本研究结果显示，ICU本科及以上学历护士占比与患者VAP发生率、气管插管非计划性拔管率和护理安全不良事件发生例数呈负相关。Henneman E等[17]研究表明，本科及以上学历护士制定的呼吸机管理方案可以有效缩短患者机械通气时间，并降低患者VAP发生率。ICU气管插管患者非计划拔管发生原因包括患者、家属和医护人员三方面[18]。护士因素包括对患者身体约束使用不当、气管插管护理知识和经验不足、缺乏有效沟通及宣教等[19]。与低学历护士相比，本科及以上学历护士在评判性思维、患者健康教育等方面具有明显优势[20]。一项关于护士ICU气管插管患者身体约束知识、态度和行为的横断面调查[21]显示，本科及以上学历护士得分最高。这提示，本科及以上学历护士能够通过合理使用身体约束，早期识别脱管风险，降低气管插管非计划性拔管率。美国医学研究所建议优先聘用本科及以上学历护士[22]。本研究中，该院ICU 2019年-2021年本科及以上学历护士占比均低于75%。建议ICU护理管理者鼓励在职低学历护士接受学历提升教育，制定护理人才激励机制，建设ICU高学历人才梯队。

本研究存在一定局限性。第一，本研究采集的结构配置指标数据为年度数据，指标变化趋势不大，且结局指标数据准确性可能存在上报偏倚；
第二，“是否为ICU专科护士”“ICU护士职称”“ICU护士学历”三者之间存在一定相关性，作为独立维度进行分析代表性有待商榷，故本研究在进行线性回归分析时未控制其余两个变量；
第三，不同医院ICU收治病种、患者病情复杂程度、开展医疗技术等方面存在较大差异，本研究数据仅来自一家三甲医院，研究结论推广价值还需进一步验证。下一步，可从多角度(如护士能力、专业能级等)挖掘ICU不同级别护士结构配置指标，并分析其对护理结局质量指标的影响，进一步为护理管理者调配护士结构、改善护理质量提供依据。同时，可开展多中心研究，为ICU护士结构配置指标与护理结局质量指标的相关性提供更多证据。

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